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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
1.- DATOS DE FILIACIÓN:
FECHA DE CONSULTA: viernes 06 de noviembre de 2020 NOMBRES Y APELLIDOS
BRAVO NEIRA JENRI MARCECLO EDAD: 22
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO
9 DE ENERO DE 2003 TELF: 0986156177
INSTRUCCIÓN BACHILLER ESTADO CIVIL: SOLTEREO
PROFESIÓN MECANICO DOMICILIO: 12 DE OCTUBRE
Y AUTOPISTA
2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
¿QUÉ LE COCURRIÓ?
IMPORTAR EL CARRO DESDE LA IMPORTADORA NISSAN HACIA EL
ECUADOR.
¿DESDE CUANDO?
Su padecimiento es desde el mes de septiembre hasta la actualidad ¿A QUÉ ATRIBUYE’ Celos, Engaños, traición y malos entendidos Motivo de consulta (explícita) El paciente asiste a consulta por qué se siente triste y deprimido por el abandono de su expareja y se ve afecta en su diario vivir. Motivo de consulta (implícita) El paciente manifiesta: ira, tristeza y tiene miedo a quedarse solo. 3.-FUENTES DE INFORMACIÓN DIRECTA INDIRECTA MIXTA CONFIABLE X SI ……x.…. NO…………. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL (SINTOMATOLOGÍA) MODO DE INICIO Eventos desencadenantes En principio el paciente sufrió un mal entendido respecto a presentar desconfianza hacia su pareja, a su vez se dejó influenciar por los comentarios de los amigos y vecinos lo cual desencadeno una serie de conflictos y empeoro la relación con su novia EVOLUCIÓN DEL
PADECIMIENTO Producto de la desconfianza entre la pareja surgió discusiones, peleas y rechazo lo que llevó acabo el finalizar la relación de pareja COMPLICACIONES Actualmente Xavier presenta problemas con su estado de animo y manifiesta que se siente triste, deprimido y sin ganas de salir adelante. Lo cual ha traído problemas en el ámbito educativo y el familiar. 5.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS: (ÉPOCA Y RESULTADOS OBTENIDOS) BIOLÓGICOS Es No ha recibido tratamiento ni atención psicológica por temor o miedo de manifestar sus problemas a desconocidos PSICOLÓGICOS RECIBIO TRATAMIENTO PSICOLOGICO HACE UN AÑO Y MEDIO POR MAL COMPARMIENTO. 6.- ANTECEDENTES PERSONALES (Psicobiografía) a) Datos prenatales. Datos natales (parto). Lactancia. Desarrollo psicomotor (deambulación, lenguaje). 2 años, seis meses, Peri natal Tiene a la primera hija tuvo los 16 años 5 hijos Le tuvo a Henry a los 36 PARTO NORMAL, a los 15 años se reúne con su esposo vivió 20 años. Se se para del esposos al mes de embarazo de el papa le conoce al n 16 años. ACUDIO A CONSULTA FALTANDO 3 SEMANAS PARA EL NACIMIENTO DEL NIÑO NO PRESENTO MOLESTIAS DURANTE EL EMBARAZO, SE REALIZO UNA ECOGRAFIA FALTADO UNA SEMANA PARA EL NACIMIENTO EN DONDE LA DOCTORA LE MENCIONO QUE VENIA EL FETO CON LA CABEZA PEQUEÑA, SIN LE OBSERVABA ALNIETO MENOR DESAROLLARSE MAS RAPIDO SIN EMBARGO PENSO QUE JENRI NOSE DESENOLVIA POR VAGO, COMENZO ARRASTRASE DE UN 1 AÑO Y AL 1 AÑO Y MEDIO COMENSO A GATEAR. PERIODO DE LACTANCIA FUE HASTA EL AÑO Y MEDIO ALOS 5 AÑOS LE 1AÑO DOS MESES DIAGNOSTICO CAMINO 2 AÑOS
Aislamiento: 0 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Enuresis: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… Terrores nocturnos: 2 …………………………………………….……………………………………………………………………………………….. Temor: ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Timidez: 2 …………………………………………………………………………..……………………………………………. …………………………….. Sadismo………………………………………………………………………………………..…………………. ………………………………………….. Hiperactividad: 3 ……………………………………………………………………………………………………..………………………………………… Fobia escolar: 3 ……………………………………………………………………………………………………..…..……………………………………… Mal comportamiento escolar: 1 ………………………………………………………………………………….……………………………………… Conducta extravagante: 1 ………………………………………………………………………………………………………………………………. Tendencia a la mentira y a los robos: …………………………………………………………………………………………………………… d) Relaciones afectivas con los padres durante la infancia: Sobreprotección …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Celos ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….…….
Rechazo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… Dependencia ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Personalidad de ellos ………………………………………………………………………………………………………………………………… e) Comportamiento con hermanos o niños allegados al paciente. Actividades de grupo ………………………………………………………………………………………………………………………………… Actitudes de chantaje ………………………………………………………………………………………………………………………………. Actitudes de líder …………………………………………………………………………………………………………………………………..... f) Otros datos de la primera infancia ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… g) Otros datos de la edad escolar en este apartado se manifiesta la edad en el que niño ingreso a la formación académica, ya sea la guardería, primaria, secundaria y los cursos. h) Educación escolar: Edad de inicio: en este apartado se manifiesta la edad en el que niño ingreso a la formación académica, ya sea la guardería, primaria, secundaria y los cursos Rendimiento es la descripción de las capacidades y habilidades mentales con el aspecto del aprendizaje y la asimilación de contenidos impartidos en la formación académica. Hábitos: Comportamiento con otros niños: es la conducta que el niño manifiesta en el entorno familiar, escolar y en el vecindario. Los niños en muchas de las ocasiones toman la conducta de sus padres y las hacen suyas. Comportamiento con profesores: Las conductas, comportamientos y actitudes que desarrolla durante la sesión de clase pueden y deben ser analizados. Cuando se observa al profesor podemos destacar una serie de comportamientos: de organización, de dirección, de gestión, de información, de relación con los alumnos. Por su parte éstas son conductas que lleva a cabo sin cesar durante el tiempo que dura el proceso de enseñanza y aprendizaje. i) Otros datos de la edad escolar : se refiere a todas las habilidades y cualidades tanto positivas como negativas dentro del ámbito escolar ya sean méritos académicos o algún trastorno de aprendizaje que padezca el niño. j) Adolescencia: La adolescencia es un período clave en la vida, que lleva de la niñez a la adultez, con intensos cambios que hay que conocer para distinguir lo normal de lo patológico.
Actividad sexual: es el hecho de la mayor trascendencia en la vida de un individuo lo constituye la primera relación sexual, el uso del propio cuerpo para relacionarse con otros individuos a través del placer es fundamental para su propio desarrollo emocional y para establecer relaciones con sus semejantes en condiciones igualitarias. El adulto joven desarrolla una vida sexual más activa que los adolescentes, con más oportunidades y sin los límites paternos para desarrollar su sexualidad. Hábitos: hace referencia al uso habitual de métodos anticonceptivos, o ala afectiva y emocional entre pareja Disfunciones sexuales: son dificultades para tener o disfrutar del sexo. A las disfunciones sexuales a veces se les llama trastornos sexuales. El sexo puede ser una parte muy importante de tu salud y calidad de vida, por eso, tener disfunciones sexuales puede ser difícil física y emocionalmente. Dudas de la conciencia de su propio sexo: La diferencia dudas sexuales hacen referencia al sentido y el significado que cada cual le da al hecho de nacer siendo de un sexo o de otro. Vivir este hecho con interpretaciones impuestas o bien como si el propio cuerpo no tuviera ninguna significación hace casi imposible vivir a gusto en la propia piel. Relaciones extramatrimoniales: es mantener una relación, estable o coyuntural, mantenida estando vigente un vínculo matrimonial con otra persona. m) Adaptación sexual con la pareja Actividad sexual: La vinculación afectiva es la capacidad humana de establecer lazos con otros seres humanos mediante las emociones. La actividad sexual más plena se da cuando hay un vínculo afectivo entre las personas Hábitos: se refieren a características propias que cada pareja mantiene: afecto, cariño y amor como ejemplo Disfunciones sexuales: se pueden desencadenar de factores biológicos como psicológicos del individuo y son las dificultades para tener o disfrutar del placer sexual. Dudas de la consciencia de su propio sexo: es el sentido y el significado que cada cual le da al hecho de nacer siendo de un sexo o de otro. Podría ser disfuncional si el sujeto no manifiesta si es hombre o mujer o no lo puede reconocer. Relaciones fuera de la pareja: vínculo amoroso con otra persona fuera de la relación de pareja actual n) Vida afectiva, conyugal o de pareja. Matrimonio: Unión entre dos personas, se trate de un hombre y una mujer o de dos personas del mismo sexo, que se establece mediante ritos religiosos o a través de una serie de formalidades legales Personalidad del cónyuge/o pareja: Conjunto de rasgos y cualidades que configuran la manera de ser de una persona y la diferencian de las demás. Duración del noviazgo: tiempo en donde la pareja mantiene un vínculo emocional estrecho.
Armonía: Equilibrio, proporción y correspondencia adecuada entre dos personas ancladas emocionalmente ya sea el noviazgo o el matrimonio Separaciones: es la ruptura que se da en la convivencia de los cónyuges, pero dicho alejamiento no afecta jurídica y legalmente al vínculo matrimonial en los términos de la ley; es decir, los cónyuges, por voluntad de uno o ambos, sin una resolución judicial, deciden terminar la cohabitación
Divorcio: el estado civil de divorciado o separado, se tiene estando ambos
integrantes de la pareja vivos, cuando han decidido de común acuerdo o por
voluntad de uno de ellos (con causa o sin ella según los diferentes ordenamientos
jurídicos), presentarse a la justicia y obtienen una sentencia judicial al respecto que
así lo declare
Hijos: son individuos concedidos biológicamente por sus progenitores Personalidad de los hijos: rasgos y cualidades que configuran la manera de ser de los niños y la diferencian de los demás infantes. Relaciones con ellos y entre ellos: abarca a la relación que mantienen los hijos con sus padres ya sea un vínculo emocional recalcando que es fundamental para el desarrollo de una personalidad adecuada en el niño Soltería: solo y libre de compromiso matrimonial. Viudez: es el estado de haber perdido al cónyuge por fallecimiento; si es un varón se le llama viudo, y si es mujer viuda. o) Historia laboral (Valore cada dato de la siguiente forma: 0=nulo; 1=bajo; 2=medio; 3=alto) Nivel conseguido: es la historia y trayectoria en todo el campo ocupacional de la persona. Rendimiento: aptitudes y habilidades y la capacidad de desenvolvimiento en el circulo laboral. Remuneración económica: es el estipendio, remuneración o pago que recibe la persona por un desempeño laboral ¿Le gusta su trabajo o preferiría cambiar?: hace referencia al gusto o agrado en el campo laboral, también se incluyen las condiciones adecuadas, buen ambiente laboral y buena remuneración Estabilidad laboral: es mantener un trabajo vigente y seguro por un tiempo prolongado Cambios de trabajo: son todas las fases, los puestos que le han asignado y las empresas o lugares en donde el individuo haya ejercido una profesión. p) Vida social: Intereses (religiosos, artísticos, culturales, deportivos, etc.) El interés es inherente a la condición y comportamiento de los seres humanos, tanto a nivel individual como social o colectivo. El interés está presente en todas las manifestaciones de la vida, en lo religioso se manifiesta cuando el sujeto profesa una religión, en lo cultural se
7.- PATOLOGÍA ANTERIOR
(Detallar enfermedades importantes o posiblemente relacionadas a problema actual) Averiguar, sobre todo: Tuberculosis, hemorragias, diabetes, crisis convulsivas y otro tipo de “ataques”, otro tipo de padecimientos neurológicos y psiquiátricos, alergias, sífilis y otras venéreas; accidentes cerebrovasculares, ulcera péptica, traumatismos, especialmente craneales. Operaciones. En mujeres: número de embarazos, abortos, mortinatos; embarazos múltiples; edad de la menarquia y menopausia. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….. 8.- ANTECEDENTES FAMILIARES Trastornos psicopatológicos en padres, hermanos, cónyuge, hijos, tíos, abuelos, colaterales. Trastornos somáticos de importancia y causas de defunción. 9.- EXAMEN PSIQUIÁTRICO a) Inspección general: Aspecto general: son acontecimientos que manifiesta el paciente así como la gesticulación de las manos, la forma de expresarse del paciente y una inspección de la actitud durante la entrevista clínica de manera generalizada. Originalidades físicas: Son las conductas o comportamientos que el paciente manifieste al momento de realizar un examen o evaluación, las mismas que son innatas de cada individuo. Vestimenta: es la mejor carta de presentación que puede tener el paciente, ya que la primera impresión que se tiene de su imagen. También nos podría ayudar a describir los rasgos personalidad y el temperamento del individuo a nivel general b) Forma de relación : Colaboración: es el proceso de dos o más personas que trabajan juntas para lograr una tarea o una meta. Rechazo: grita y llora. Mutismo.19 años derivo el mutismo. Es un trastorno mental relacionado con la ansiedad infantil que generalmente aparece en menores de 15 años y consiste, en que el joven está perfectamente capacitado para hablar, pero decide no hacerlo. En este caso el individuo necesita sentirse cómodo para comunicarse, en ciertos entornos y a la vez siente hostilidad e inseguridad, por lo tanto, decide no hablar. Negativismo, no vale para por nada.
Se caracteriza por la oposición constante a todas las sugerencias que se le hace, así como la actitud desafiante, hostil del sujeto causando un deterioro significativo en su funcionamiento social. Agresividad; es una tendencia a actuar o a responder de forma violenta. Sarcasmo; Dicho irónico y cruel con que se ridiculiza, humilla o insulta. Pegajosidad: es causar molestia con muestras excesivas de afecto Colaboración excesiva: es relacionarse, indagar y hacer preguntas constantemente en un ámbito social, laboral o académico c) expresión y lenguaje. (Valórese así: 0=normal; 1=leve¸2moderado; 3= marcado) Abatimiento: Estado de la persona que ha perdido la fuerza física o moral, la energía o el ánimo. Tensión; Acción de fuerzas opuestas a que está sometido un cuerpo. Perplejidad: Representa la incapacidad para comprender lo que ocurre a su alrededor. El sujeto no sabe que hacer o duda entre lo que hacer. Suspicacia: describe como aquella conducta en la cual prima una inclinación hacia el recelo y la sospecha y que cualquier persona puede observar. Enfado: es un estado de ánimo que suscita ira o enfado es una emoción. Por lo general, el enfado genera malestar. Preocupación: Es un estado mental en el que nos instalamos cuando anticipamos hechos o consecuencias desagradables e incluso imprevisibles Verborrea: se entiende al hablar permanentemente, sin parar, sin hacer pausas casi para escuchar al otro sujeto generando malestar en la otra persona Disartria: Es un trastorno nervioso, cerebral o muscular dificulta el uso o control de los músculos de la boca, la lengua, la laringe o las cuerdas vocales. Los músculos pueden estar débiles o completamente paralizados. O puede ser difícil que trabajen juntos. Afasia: Trastorno del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad o la dificultad de comunicarse mediante el habla, la escritura o la mímica y se debe a lesiones cerebrales d) Estado de consciencia: Lucidez: es el estado de la conciencia capaz de lograr la máxima concentración intencional normal de su actividad ordenada haciendo que sus contenidos posean claridad nitidez y distinción.
Obnubilación: El sujeto obnubilado muestra una incapacidad para darse cuenta de
las cosas que ocurren a su alrededor, una incapacidad para reflexionar, para
concentrarse. Se muestra apático. Su pensamiento es lento, pudiendo llegar a ser
incoherente.
Estupor; es la falta de función cognitiva crítica y nivel de conciencia en el que un paciente está casi en su totalidad sin responder y sólo responde a estímulos.
Catatonia: Es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por anormalidades motoras, que se presentan en asociación con alteraciones en la consciencia, el afecto y el pensamiento. También se da en ciertas formas de esquizofrenia, caracterizado especialmente por el negativismo, la oposición, la catalepsia y estereotipos gestuales Actitudes anormales: aquello que se encuentra fuera de su estado natural o de las condiciones que le son inherentes. Alteraciones de la marcha: se manifiesta en la psicomotricidad de las extremidades inferiores del paciente Inquietud: si el paciente se expresa con un ritmo lento, normal, rápido todos estos aspectos se debe tener en cuenta al momento de la evaluación. Comportamiento: Agresivo, extravagante, antisocial, impulsivo, reflexivo, pasivo, apático, dependiente, dominante, cauteloso, quejoso, temeroso, teatral, ritualista, aislamiento, ataques de pánico, incapacidad de realización de actividades productiva, riesgo o potencial suicida. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… g) Alteraciones del sueño: Hipersomnia; ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dificultad de conciliar el sueño; ………………………………………………………………………………………………………………………. Despertar frecuente; ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Despertar prematuro………………………………………………………………………………………………………………………………… ……. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… h) Afectividad: (valórese: 0=ausente, 1=leve, 2=moderado, 3=marcado). Angustia…………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… Ansiedad situacional. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Timidez. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….. Ansiedad expectante. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Depresión………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….. Depresión matinal. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Pérdida reciente de interés……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… i) Sensopercepción: (valórese: 0=ausente, 1=leve, 2=moderado, 3=grave). Hiperpercepción, …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. hipopercepción. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ilusiones. - ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …….. Seudoalucinaciones. (especificar). …………………………………………………………………………………………………………………. Alucinosis. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……. Macropsias………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… Micropsias. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………… j) Pensamiento y su expresión:
Mutismo…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… m) Contenido del pensamiento (valórese: 0=ausente,1=leve, 2=moderado, 3=grave). Ideas de grandeza, ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ideación suicida, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Culpabilidad, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… … Pesimismo, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……. Autocompasión, …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Inferioridad, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …. Pérdida de interés, …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Indecisión, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… Necesidad de ayuda, ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Fracaso, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….. Rutina, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….. Auto acusación…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………. Resentimiento …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miedo a la muerte daño, ………………………………………………………………………………………………………………………………… Miedo a una enfermedad grave, ……………………………………………………………………………………………………………………… Hipocondriacas, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nihilistas, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….. No tener sentimientos, ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Que el mundo ha dejado de existir, ………………………………………………………………………………………………………………… Referencia, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …… Extravagante, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Fóbica ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………… Obsesivas, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……… Desconfianza, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Desrealización, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pérdida de control, …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ser calumniado, ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. EVALUACIÓN a) Test aplicados; ………………………………………………………………………………………………………………………………………
