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Introducción
La ciencia de la nutrición es una de las que más cambios ha sufrido en el último siglo, debido al progreso tecnológico y al conoci- miento de la importancia que la nutrición tiene en la prevención del riesgo de enfermar. La edad infantil es el periodo de la vida críti- co, en el que se establecen unos hábitos nutri- cionales óptimos para conseguir el crecimien- to adecuado y evitar las enfermedades relacio- nadas con la dieta.
Periodos de la alimentación
infantil
El lactante es el niño que se alimenta funda- mentalmente de leche. Comprende la edad que va desde 1 mes a 12 meses. Los "periodos de la alimentación del niño", como definió el Comité de Nutrición de la Academia Ameri- cana de Pediatría en 1982, son tres:
— Periodo de lactancia. Comprende los 4- primeros meses de vida, durante los cuales su alimento debe ser de forma exclusiva la leche materna, y en su defecto, las fórmu- las para lactantes.
— Periodo transicional. Integra el segundo semestre de vida, hasta cumplir un año. En él se inicia la diversificación alimentaria (DA) o alimentación complementaria, introduciendo alimentos distintos a la leche materna o fórmula.
— Periodo de adulto modificado. Abarca la edad preescolar y la escolar hasta los 7-
años de edad. En este periodo el niño va adoptando una alimentación progresiva- mente más parecida a la de los adultos, y gradualmente a una dieta que proporcione un 30% de la energía total en forma de grasa, y de ésta un tercio en forma de grasa saturada. El establecimiento de estos periodos responde a las características propias de cada edad, en cuanto a requerimientos energéticos y madu- ración funcional, hábitos familiares y cultura- les.
Funciones digestivas del lactante
El lactante sano es capaz de una succión efec- tiva, con reflejo del cierre anatómico de la glo- tis. Sin embargo la deglución de sólidos es impedida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º ó 5º mes de vida. Los movi- mientos masticatorios reflejos aparecen entre el séptimo y el noveno mes de vida aunque no tenga dientes. En la saliva, tanto la amilasa, presente antes que la amilasa pancreática, y la lipasa lingual están bien desarrolladas al naci- miento e inician la hidrólisis de los triglicéri- dos de la leche. El tono del esfínter esofágico inferior aumenta progresivamente en los 6 pri- meros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los 3 años. Las pautas de vaciado gás- trico pueden verse influidas por el contenido proteico y graso del alimento. La leche mater- na se vacía en dos fases, una primera rápida y otra lenta. La leche de fórmula se vacía más lentamente y de forma lineal. El ritmo de
Alimentación del lactante sano
Aurora Lázaro Almarza y Juan F. Marín-Lázaro
vaciado gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es más alto que el del adulto; alcanza los valores de éste hacia los 3 años de edad. La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, y hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto. Al ser el pH gástri- co menos ácido, la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulación de pro- teínas enteras. La secreción del factor intrín- seco es la mitad que la del adulto hasta los 3 meses, pero el lactante pequeño es capaz de absorber la vitamina B12 por un mecanismo distinto a este. Al mes de edad el volumen de secreción pancreática es normal. La actividad α-amilasa es nula al nacimiento y va aumen- tado hasta los 3 años; es inducible por el sus- trato, como, por ejemplo, al dar almidón. La actividad de tripsina, quimotripsina y lipasa está presente desde el nacimiento, y la res- puesta a la secretina, desde el primer mes. La secreción de sales biliares es insuficiente hasta el primer mes de vida, y la concentración micelar crítica es menor. Morfológicamente el intestino está maduro, pero bioquímicamente al nacimiento la lactasa y maltasa son un ter- cio de los valores del adulto. Los sistemas de absorción están presentes, pero la bomba sodio-potasio no alcanza valores normales hasta el año de edad. Las enzimas citoplasmá- ticas a nivel de enterocitos funcionan bien ya al nacimiento. La tolerancia inmunológica viene marcada por el tipo de proteínas, diges- tión y momento de contacto con la pared intestinal. La barrera intestinal constituye una defensa contra numerosas agresiones antigéni- cas: alimentarias, bacterianas, víricas y parasi- tarias. La hipoacidez gástrica del lactante pequeño, disminución de sales biliares y moti- lidad pueden contribuir al contacto con dichos antígenos en un momento en el que no está bien desarrollado el sistema linforreticular asociado al intestino, y la introducción de pro-
teínas heterólogas podrán ser fuente de intole- rancia o alergia cuanto más precozmente se introduzcan. Otra función que tiene que alcanzar su madurez en el primer año es la renal. En los tres primeros meses, el lactante alcanza una filtración glomerular que le per- mite mayor tolerancia al agua y solutos, pero los valores del adulto no se alcanzan hasta los 2 años. Son bajos también los valores de excreción y reabsorción tubular. Pero si la ali- mentación es adecuada, el lactante puede tener una función renal satisfactoria. Es capaz de diluir la orina, siempre que no se le admi- nistren cantidades excesivas de líquidos hipo- tónicos. Tiene menos capacidad de concentra- ción renal por ser más cortas la asas de Henle, bajo transporte tubular de sodio, mayor flujo medular sanguíneo, baja excreción de urea y menor respuesta tubular a la hormona antidiu- rética. Es muy importante tener en cuenta que el lactante no dispone de ningún sistema de excreción de sodio, y éste se controla variando la reabsorción tubular del sodio filtrado. El lactante tolera bien la ingesta moderada de sodio, pero eliminar un exceso de sodio puede acarrearle un grave problema del medio inter- no. Se estiman unas necesidades diarias de sodio de 2-3 mEq/100 kcal. metabolizadas o 1- 1,5 mEq/kg/día. Si el lactante recibe alimentos con elevada carga de solutos sin suplemento de agua, puede presentar un balance hídrico negativo. Lo que podría ocurrir con fórmulas distintas a la leche materna que no estuvieran adaptadas o con la introducción precoz de ali- mentos sólidos en la dieta. Por tanto, hay que tener muy en cuenta que los riñones maduran morfológica y funcionalmente durante el pri- mer año de la vida. El proceso de maduración del sistema nervio- so central también va marcando los distintos periodos de la alimentación del niño. La maduración del sistema neuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líquidos. De los 4
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energía sin elevar la osmolaridad. La lacto- sa es fuente de galactosa para la formación de galactocerebrósidos. La cantidad acon- sejada es de 8-12 g. por 100 kcal. (5,4-8, g/100 ml de fórmula). Debe proporcionar el 50-55% de las calorías de la dieta.
- Minerales. El hierro es el que puede dar lugar a deficiencias. Aunque la leche materna es pobre en hierro, su biodisponi- bilidad es muy elevada y puede cubrir las necesidades hasta los 4-6 meses. Las fór- mulas, sin embargo, deben ser suplementa- das (tabla II).
Lactancia materna
La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento hace que deba ser el alimento aconsejado y recomendado para el recién nacido y lactante sano durante los 4- primeros meses de vida, ya que su composición
se adapta a las limitaciones fisiológicas del tubo digestivo, del metabolismo intermediario y de la función renal, aportando además una serie de ventajas nutricionales, inmunológi- cas, psicológicas y económicas. El inicio de la lactancia debe ser precoz, en las primeras horas del posparto, evitando tomas de suero o biberones, incluso inmediatamente después del parto. Ello favorece el contacto madre-hijo y el primer estímulo para la secreción láctea. El tipo de lactancia materna puede ser a "demanda" o controlada. Parece tener más ventajas la lactancia a demanda, al menos en el primer mes, pero ello puede crear a veces una situación de ansiedad materna creyendo que el niño no queda satisfecho. Puede ofre- cerse al niño en cada mamada uno o los dos pechos, comenzando, si son los dos, por el últi- mo que ha tomado. El tiempo de cada tetada debe ser de 15 a 20 minutos, pues el 90-95% de la leche se obtiene en los 5 primeros minu- tos. Prolongar la tetada puede favorecer la
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TABLA I. Requerimientos de proteínas y aminoácidos esenciales en el primer año de vida
0-6 meses 6 meses-2 años
Histidina 16 mg/g proteína 19 mg/g proteína Isoleucina 40 mg/g proteína 28 mg/g proteína Leucina 93 mg/g proteína 66 mg/g proteína Valina 60 mg/g proteína 58 mg/g proteína Metionina + Cisteína 33 mg/g proteína 25 mg/g proteína Fenilalanina + Tirosina 72 mg/g proteína 63 mg/g proteína Treonina 50 mg/g proteína 34 mg/g proteína Triptófano 10 mg/g proteína 11 mg/g proteína Valina 54 mg/g proteína 35 mg/g proteína Total (sin histidina) 412 mg/g proteína 320 mg/g proteína Proteínas 2,2 g/kg/día 1,6 g/kg/día National Research Council: RDA, 1989.
aparición de grietas. Las mamas deben lavarse con agua hervida antes y después de la toma y secarlas con gasa estéril. La madre debe seguir una vida normal, evitando situaciones de estrés. Es aconsejable una alimentación varia- da. El alcohol, el café y el tabaco pueden afec- tar al lactante, siendo aconsejable su supre- sión. Se mantendrá una lactancia materna exclusiva durante los 4-6 meses de vida reali- zando mensualmente una valoración antropo- métrica del niño. Contraindicaciones de lac- tancia materna serán: madres drogadictas; en países desarrollados, la infección por VIH; galactosemia, tuberculosis activa en la madre, neoplasias con tratamiento quimioterápico o gravemente afectadas, y pacientes homocigo- tos de fibrosis quística por la elevada concen- tración de ClNa en la leche. También psicosis graves pueden contraindicar la lactancia.
Lactancia con fórmula
Cuando no sea posible la alimentación al pecho materno, se realizará con las llamadas leches para lactantes o fórmulas de inicio. Son leches elaboradas a partir de la leche de vaca y sustituyen a la leche materna para los lactan-
tes sanos durante los 4 ó 6 primeros meses de vida y pueden ser utilizadas junto con otros alimentos hasta el año de vida. En ellas se han realizado modificaciones, para asemejarlas a la leche materna en cuanto a contenido protei- co, dada la limitación del lactante para la con- centración renal y metabolismo de aminoáci- dos, invirtiendo la relación caseína / seropro- teínas de 40/60. En los últimos años se añaden diversos aminoácidos con funciones nutricio- nales concretas, cuyo contenido en la leche humana es mayor que en la de vaca (taurina y carnitina). No existen recomendaciones espe- cíficas sobre la suplementación de taurina ni tampoco en nucleótidos. A éstos se les atribu- yen efectos beneficiosos para el desarrollo gas- trointestinal y el sistema inmune, la microflo- ra intestinal y la absorción de hierro.
Las grasas de estas fórmulas deben constituir el 40-55% del aporte calórico total; pueden ser de origen vegetal, animal o mezcla de ambas siempre que se garantice una absorción del 85%. El ácido linoleico debe constituir del 3% al 6% de la energía total (entre 500 y 1. mg/100 kcal), la relación linoleico/α-linoléni- co debe estar entre 5 y 15. La normativa euro-
Nutrición
TABLA II. Ingesta recomendada de Proteínas y Vitaminas
Edad/Necesidades Energía media Proteínas Vit. A Vit. D Vit. E Vit. K recomendada (gramos) (mg ER)^1 (mg)^2 (mg a-ET)^3 (mg) 6 kg, 60 cm 0-6 meses Por kg Por día Por kg Por día 375 7.5 3 5 108 650 2.2 13 9 kg, 71 cm 6-12 meses Por kg Por día Por kg Por día 375 10 4 10 98 850 1.6 14 (^1) En equivalentes de retinol (ER) (1 ER= 1 mg de retinol o 6 mg de ß-caroteno) (^2) En mg de colecalciferol (10 mg de colecalciferol = 400 UI de vitamina D) (^3) En equivalentes de α-tocoferol (1 mg de α-tocoferol = 1 ET)
guiendo un crecimiento satisfactorio y benefi- ciándose de los factores protectores presentes en la leche materna como la IgA secretora, lisocima y lactoferrina. Será la reiteración en la oferta, la frecuencia de exposición del ali- mento y la selección por parte del niño la que irá determinando su aceptación. En relación con los alimentos que se deben dar, habrá que tener siempre en cuenta las pre- ferencias y costumbres familiares, zona geográ- fica, cultura, etc. Los sabores dulces suelen ser mejor aceptados. Mantener una ingesta de leche de 500 ml/día a lo largo del segundo semestre nos asegura los requerimientos ener- géticos básicos, y las necesidades de calcio y ácidos grasos esenciales. El primer alimento que puede complementar la lactancia son los cereales, ya que su principal componente, el almidón, es tolerado y digerido perfectamente a partir del cuarto mes tanto por la amilasa pancreática como por las disacaridasas intesti-
nales. Las primeras harinas deben ser predige- ridas, sin azúcar y sin gluten (harinas de arroz, maíz o tapioca); este último se introducirá entre los 6 y los 8 meses. Las primeras tomas pueden iniciarse añadiendo 1-2 cucharaditas por cada 100 ml, comprobando la tolerancia, para ir poco a poco pasando a 5-7 cucharadi- tas/100 ml. Espesando la papilla con 8- cucharaditas por cada 100 ml hacia los 8- meses. Las papillas de cereales pueden prepa- rarse con leche materna, fórmula de inicio o la de continuación a partir de los 6 meses. Si son lacteadas se preparan con agua. Desde el punto de vista nutricional, los cereales propor- cionan energía en forma de hidratos de carbo- no, pocas proteínas, sales minerales, vitaminas (tiamina) y ácidos grasos esenciales (0,5 a 1 g/ 100 g de cereales). Según la ESPGAN su con- tenido proteico debe ser de 1-3 g/100 kcal., excepto cuando llevan leche o enriquecidas con proteínas. La adición de sacarosa no debe
Nutrición
TABLA III. Comparación leche humana y leche para lactantes
Leche humana Leche de vaca Leche para lactantes (por 100 ml) (por 100 ml) (por 100 ml/100 kcal) Energía (kcal) 62-70 68 60- Proteínas (g) 0,9-1 3,5 1,2-2,04(1,8-3 g/100 kcal) Caseína/Seroproteínas 40/60 82/18 40/ Grasas (g) 3,8 3,7 2,72-4,42(4,0-6,5) Ácido linoleico (g) 0,38 0.06 0,2-0,82(0,3-1,2) Hidratos de carbono(g) 7,1 6,1 4,8-9,5(7-14) Lactosa (g) 6,5 5,0 >2,38(>3,5) Sodio (mg) 16 95 13,6-41(20-60) Potasio (mg) 53 89 41-98,6(60-145) Calcio (mg) 29-34 120 >34(>50) Fósforo (mg) 14 92 17-61,2(25-90) Hierro (mg) 0,05-0,1 0,05 Suplementadas: 0,34-1 (0,5-1,5)
sobrepasar 7,5g /100 kcal., y 5g/100 kcal, en las lacteadas. De hierro, la ESPGAN sugiere 0,5 mg/g de producto seco, unos 12,5 mg/ kcal. La mezcla de varios cereales constituye una mayor riqueza de aminoácidos. Las frutas constituyen un aporte energético por su con- tenido en azúcares, fibras vegetales, vitaminas y otros antioxidantes. Suelen administrarse comenzando en forma de zumo y a cucharadi- tas para evitar la costumbre del biberón con zumo azucarado y prevenir las caries (caries del biberón). Es aconsejable utilizar fruta fres- ca, e ir introduciéndolas una a una a partir de los 4-6 meses en cortos periodos, para compro- bar su tolerancia. Las verduras se ofrecerán a partir de los 6 meses en forma de puré, evitan- do los primeros meses las espinacas, col y remolacha, que pueden ser causa de metahe- moglobinemia por su contenido en nitratos; pueden ser introducidas a partir de los 12 meses. La carne aporta fundamentalmente
proteínas en un 20% de su peso en forma de miosina con todos los aminoácidos esenciales. Es fuente de Fe y vitamina B. Suele ofrecerse en primer lugar el pollo por ser más digerible, de forma cocida y triturado con la verdura. Posteriormente se introduce el cordero, y des- pués la ternera. El huevo no debe introducirse hasta los 10 meses, comenzando por yema cocida que puede añadirse a la papilla o puré de la cena. La clara cocida se dará a partir del año. Las legumbres pueden ofrecerse en el últi- mo trimestre, hacia el año. El pescado no se introducirá antes de los 9-10 meses por su potencial poder antigénico. La leche de vaca entera sin modificar no debe formar parte de la DA antes de los 12 meses debido a pérdidas de sangre por heces, ferropenias y sensibiliza- ciones en familias de riesgo; hay leche de vaca fermentada modificada adecuada para lactan- tes a partir de los 8-9 meses que son fuente de Ca, proteínas y energía. La ingesta de Na en
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TABLA IV. Comparación leche humana, de vaca y fórmulas de continuación
Leche humana Leche de vaca Leche para lactantes (por 100 ml) (por 100ml) (por 100 ml/100 kcal) Energía (kcal) 62-70 68 60- Proteínas (g) 0,9-1 3,5 1,62-3,24(2,25-4,5) Caseína/Seroproteínas 40/60 82/18 80/ Grasas (g) 3,8 3,7 2,37-4,68(3,3-6,5) Ácido linoleico (g) 0,38 0,06 >0,21(>0,3) Hidratos de carbono(g) 7,1 6,1 5-10(7-14) Lactosa (g) 6,5 5,0 >1,26(>1,8) Sodio (mg) 16 95 16,1-57,5(23-85) Potasio (mg) 53 89 54,6-132(80-208) Calcio (mg) 29-34 120 >63(>90) Fósforo (mg) 14 92 >40(>60) Hierro (mg) 0,05-0,1 0,05 0,72-1,44(1-2)
- No añadirá sal a la comida durante el pri- mer año.
- La leche de vaca ni entera ni desnatada se ofrecerá hasta después de los 12 meses. Tampoco yogures o derivados lácteos que no estén elaborados con leche de vaca modificada.
- Los cereales o harinas de trigo, avena, cebada y centeno, por su contenido en glu- ten, no deben administrarse hasta cumpli- dos los 6 meses.
- De los 6 a los 12 meses, la ingesta de leche debe ser de 500 ml al día.
- Todos los cambios dietéticos serán bien admitidos si los realiza lentamente y con intervalos para cada nuevo alimento entre 8-10-15 días.
- El huevo y el pescado conviene no intro- ducirlos en la dieta hasta cumplidos 9- meses. Se ofrecerá la yema cocida, disuelta o trituradas en caldos, purés o papillas. La clara no se ofrecerá hasta después de los 12 meses.
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NOTAS
