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Cetoacidosis
diabética
Sylvia Belda Hofheinza, Pablo del Villar Guerrab^ y Alba Palacios Cuesta
aUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España. bUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España.
Puntos clave sylvia.belda@salud.madrid.org
La cetoacidosis diabética (CAD) es la causa principal de morbimortalidad en los niños diabéticos, pudiendo aparecer como manifestación de comienzo o en el paciente diagnosticado, fundamentalmente por omisión del tratamiento y sus criterios diagnósticos son glucemia > 200 mg/dl, pH < 7,3 o bicarbonato < 15 mmol/l, y la presencia de glucosuria, cetonuria y cetonemia.
Para su tratamiento se debe comenzar con fluidoterapia con salino al 0,9% o Ringer con bolos de volumen a 10-20 ml/kg en 1-2 h si se precisan, rehidratando posteriormente tras un cálculo cuidadoso del grado de deshidratación para reponer el volumen en 48 h con soluciones de salino > 0,45%.
La insulina se iniciará a dosis de 0,1 U/kg/h tras 1-2 h del comienzo de la hidratación y se mantendrá hasta corregir la acidosis y, si disminuye la glucemia por debajo de 250 mg/dl, se añadirán aportes de glucosa al suero.
Existe un déficit de potasio, por lo que tras la rehidratación se comenzarán aportes de potasio en el suero y antes en pacientes hipocaliémicos. El bicarbonato no está indicado, salvo acidosis grave con pH < 6,9.
El edema cerebral es la complicación más grave y que produce la mayoría de la morbimortalidad de los pacientes con CAD y, ante su sospecha, se debe pautar manitol o suero salino hipertónico al 3%.
Cetoacidosis diabética S. Belda Hofheinz, P. del Villar Guerra y A. Palacios Cuesta
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La cetoacidosis diabética (CAD) se debe a una disminución en la insulina efectiva circulante, así como al aumento de hormonas contrarreguladoras, produciendo hiperglucemia
de 200 mg/dl, acidosis con pH < 7,3 y bicarbonato < 15 mmol/l, glucosuria, cetonemia y cetonuria. La CAD puede aparecer como manifestación de comienzo o en diabéticos conocidos, en estos últimos sobre todo por incumplimiento del tratamiento, y son factores de riesgo el mal control metabólico los episodios previos de CAD, pacientes peripuberales y chicas adolescentes, enfermedad psiquiátrica añadida, ambiente familiar desfavorable, incumplimiento del tratamiento y las bombas de insulina.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes en niños y adolescentes. La cetoacidosis dia- bética (CAD) es la causa principal de mor- bimortalidad en los niños afectados de DM tipo 1 (DM1), siendo su mortalidad debida fundamentalmente al edema cerebral, que ocurre entre un 0,3 y un 1% de las CAD. Es frecuente su aparición como síntoma de co- mienzo de la enfermedad o bien por omisión del tratamiento en niños ya diagnosticados. La prevención del edema cerebral y la rever- sión de las alteraciones metabólicas son los propósitos principales del tratamiento. La rehidratación con fluidos adecuados y la insu- linoterapia intravenosa constituyen la base de su tratamiento.
Fisiopatología
La CAD se debe a una disminución en la in- sulina efectiva circulante así como al aumento de hormonas contrarreguladoras, como glu- cagón, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento^1. Ambos producen un aumento en la producción de glucosa por el hígado y el riñón, y una disminución en su utilización pe- riférica con hiperglucemia e hiperosmolaridad. El incremento de la lipólisis causa cetonemia y acidosis metabólica, produciendo dicha ceto- nemia, junto a la hiperglucemia existente, una diuresis osmótica y deshidratación (véase la fig. 1). Los criterios diagnósticos bioquímicos^2 están recogidos en la tabla 1. Según el grado de acidosis, la CAD se cataloga en leve (pH ve- noso 7,3-7,2; bicarbonato < 15 mmol/l), mo- derada (pH 7,2-7,1; bicarbonato < 10 mmol/l)
Déficit absoluto de insulina y/o estrés, infección, tratamiento insulínico insuficiente
Hormonas contrarreguladoras ↑ Glucagón ↑ Cortisol ↑ Catecolaminas ↑ Hormona de crecimiento
↑ Lipólisis
↑ Ácidos grasos libres
↓ Utilización de glucosa
↑ Proteólisis ↓ Síntesis proteica
↑ Sustratos gluconeogénicos
Pérdida de agua y electrolitos
↑ Gluconeogénesis
Deshidratación Hiperosmolaridad
Hiperglucemia
↑ Cetogénesis
↓ Reserva alcalina
Cetoacidosis
Acidosis láctica
Alteración de la función renal
Glucosuria (diuresis osmótica)
↑ Glucogenólisis
Figura 1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética.
Cetoacidosis diabética S. Belda Hofheinz, P. del Villar Guerra y A. Palacios Cuesta
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Se recomienda administrar suero salino 0,9% o Ringer lactato a una velocidad inicial de 10-20 ml/kg en 1-2 h, pudiéndose repetir este bolo de volumen si es preciso clínicamente, para posteriormente mantener la reposición con suero salino 0,9% o Ringer durante al menos 4-6 h y después de esta fase utilizar una solución salina con una tonicidad ≥ 0,45% añadiendo potasio y corrigiendo el déficit en no menos de 48 h, sin añadir las pérdidas urinarias. La insulinoterapia se administrará 1 a 2 h después de comenzar la rehidratación a una dosis baja por vía intravenosa a 0,1 U/kg/h, manteniéndola hasta resolver la cetoacidosis, ya que la glucemia desciende de forma más precoz. Se deberán iniciar soluciones glucosadas cuando la glucosa caiga a alrededor de 250-300 mg/dl o antes si el descenso es muy marcado, pudiendo ser preciso administrar soluciones de glucosa del 10% o incluso del 12,5%.
Tabla 3. Signos de alarma de edema cerebral
Cefalea Bradicardia inapropiada Alteración del estado neurológico (irritabilidad, inquietud, somnolencia o incontinencia) o de la exploración neurológica Hipertensión arterial Disminución de la saturación de O 2
UCIP, monitorizando las constantes según la gravedad. En los casos más leves, en familias con alta formación en la enfermedad y con adecuada supervisión y un seguimiento deta- llado, puede ser posible el tratamiento ambu- latorio, siempre que se asegure la tolerancia oral. Es importante calcular meticulosamente el grado de deshidratación, teniendo en cuen- ta múltiples signos físicos, ya que la valora- ción clínica suele ser inexacta. En general, si aparece relleno capilar prolongado, pérdida de la turgencia cutánea y patrón respiratorio anormal se debe calcular al menos una des- hidratación del 5%. Si los pulsos periféricos están ausentes, hay hipotensión y oliguria la pérdida de fluidos será ≥ del 10%. Se deberán monitorizar cuidadosamente los balances, pesando al paciente y pudiendo ser necesario el sondaje vesical en los casos más graves. La monitorización electrocardiográfica puede resultar útil para evidenciar las alteraciones electrolíticas (como la onda T por alteracio- nes del potasio). Además, la clínica debe ser valorada con frecuencia para descartar signos de alarma de edema cerebral (véase la tabla 3).
Terapia con fluidos
La elevada osmolalidad del compartimento extracelular provoca un movimiento de agua desde el compartimento intracelular, presen- tando en general deshidrataciones de grado variable al diagnóstico, que con frecuencia son difíciles de estimar clínicamente. La medida del sodio sérico no es un marcador fiable del grado de deshidratación en los pacientes con CAD, debiéndose corregir sus valores (véase la fórmula previa) y monitorizar sus cambios durante el tratamiento, aumentando la natre- mia al disminuir la glucemia con los líquidos y la insulinoterapia, lo que no es indicativo de un empeoramiento del estado hipertónico. Si el sodio se mantiene o continúa descendiendo pese a la terapia, puede constituir un marcador ominoso de la aparición de edema cerebral^11. La elevación del BUN y del hematocrito pue- den ser mejores marcadores de la deshidrata- ción extracelular grave^12. La osmolalidad efec- tiva suele oscilar entre los 300 y 350 mOsm/l y es otro buen marcador de la eficacia del tratamiento. La terapia con fluidos mejora el filtrado glomerular y con ello la eliminación de glucosa y cetonas, provocando mejoría de la hiperglucemia por sí sola. Los objetivos de la fluidoterapia son el restablecimiento del vo- lumen circulante, la reposición del sodio y del déficit de agua, la normalización del filtrado glomerular y evitar el edema cerebral. Aunque no existe aún una demostración convincente
albúmina (AG corregido = AG – 2,5 x [albú- mina sérica en g/dl]^10 , cuyos valores normales oscilan en 12 ± 2 mmol/l y que en CAD suele rondar entre 20-30 mmol/l, indicando valores mayores de 35 mmol/l la coexistencia de aci- dosis láctica). También es útil el cálculo del sodio corregido por glucemia (Na corregido = Na medido + 1,6 [(glucosa plasmática en mg/ dl – 100)/100]) y de la osmolalidad efectiva (Osm efectiva = 2 × (Na + K) + glucosa plas- mática mOsm/kg). Si es posible, se valorará la hemoglobina glucosilada (HbA1c), que nos dará idea de la duración y gravedad de la hiperglucemia en las CAD de comienzo y del cumplimiento del tratamiento en los diabéti- cos ya diagnosticados, y el β-hidroxibutirato, que puede monitorizar la respuesta al trata- miento, existiendo estudios que demuestran que el tratamiento así guiado acorta las es- tancias en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) y disminuye los costes. Se pedirá también analítica urinaria para valorar la cetonuria. En los diabéticos diagnosticados, puede ser útil la determinación de insulina sé- rica libre para detectar omisión del tratamien- to. Ante signos indicativos de infección, se recogerán los cultivos pertinentes y se valorará iniciar antibioterapia.
Tratamiento de la cetoacidosis diabética
Los niños con signos de CAD grave, con sin- tomatología de larga duración, compromiso hemodinámico o disminución del nivel de consciencia, o aquellos con aumento del ries- go de edema cerebral, deben ingresar en una
Tabla 4. Criterios de resolución de la cetoacidosis diabética
pH > 7, Bicarbonato > 15 mmol/l Normalización del anión Gap
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En la CAD existe un déficit de potasio, por lo que se debe iniciar la administración de potasio inmediatamente durante la expansión inicial de volumen en el paciente hipocaliémico a 20 mmol/l, en los normopotasémicos cuando se inicie la insulina y, ante niveles séricos elevados, cuando se inicie la diuresis y en general a 40 mmol/l o a más dosis si persiste la hipocaliemia, manteniéndose durante toda la rehidratación por vía intravenosa. En los pacientes con CAD existe depleción de fosfato que puede persistir varios días, aunque no se ha demostrado beneficio en su administración, pudiéndose emplear fosfato potásico como alternativa o en combinación con cloruro potásico o acetato en la fluidoterapia. El empleo de bicarbonato está en general contraindicado y únicamente se restringe a los casos de acidosis grave con pH < 6,9 y en aquellos con hipopotasemia grave.
de la asociación entre reposición líquida y ede- ma cerebral^13 , la presión intracraneal aumenta más con la reposición agresiva y rápida de líquidos, sobre todo si son hipotónicos, por lo que se recomienda una corrección más paula- tina con fluidos isotónicos con el suero salino fisiológico o el Ringer lactato, sin haberse demostrado, de momento, diferencias signifi- cativas entre ambos. Los principios generales de la fluidoterapia son: comenzar la fluidoterapia antes del trata- miento con insulina, administrando expansión con volumen solo si es preciso para restablecer la circulación periférica, calcular las necesi- dades hídricas para rehidratar durante 48 h, siendo infrecuente tener que administrar más de 1,5 a 2 veces las necesidades basales. Para evitar la administración de fluidos exce- siva, también se deben tener en cuenta en el cálculo de balances los líquidos orales inge- ridos o administrados previo al tratamiento de la CAD y la rapidez de administración dependerá del estado circulatorio, aunque en general se recomienda una velocidad inicial de 10-20 ml/kg en 1-2 h de salino 0,9% o Ringer lactato, pudiéndose repetir este bolo de volumen si es preciso clínicamente. No hay datos para recomendar el empleo de co- loides. Posteriormente, se mantendrá la repo- sición con suero salino 0,9% o Ringer durante al menos 4-6 h14,15. Después de esta fase, se debe utilizar una solución salina con una to- nicidad ≥ 0,45% añadiendo potasio^16 , corri- giendo el déficit en no menos de 48 h. Dado que la deshidratación se puede sobreestimar, conviene recordar nuevamente que la fluido- terapia que se debe administrar no suele tener que sobrepasar en 1,5-2 veces las necesidades basales diarias y, en general, no habrá que aña- dir las pérdidas urinarias. Puede ser necesario aumentar el contenido de sodio en el suero si la natremia es baja y no aumenta apropiada- mente con la caída de la glucemia^17. El empleo de salino al 0,9% en exceso se ha asociado a la aparición de acidosis láctica^18.
Insulinoterapia
La insulinoterapia es esencial para norma- lizar las alteraciones de la CAD, ya que se debe bien a un déficit insulínico absoluto o relativo. En general, se administrará 1 a 2 h después de comenzar la rehidratación una dosis baja por vía intravenosa a 0,1 U/kg/h, que consigue unos niveles plasmáticos de alrededor de 100 a 200 μU/ml en 60 min, capaces de revertir la resistencia insulíni- ca e inhibir la lipólisis y la cetogénesis. La acidosis siempre tardará más en corregirse
que la hiperglucemia, por lo que esta dosis se debe mantener hasta resolver la cetoaci- dosis^19 (véase criterios en la tabla 3). Con la fluidoterapia inicial, la glucemia típicamente desciende bruscamente. Tras el inicio de la insulinoterapia, desciende a un ritmo de unos 2-5 mmol/l/h. Se deberán iniciar so- luciones glucosadas cuando la glucosa caiga a alrededor de 250-300 mg/dl o antes si el descenso es muy marcado, pudiendo ser preciso administrar soluciones de glucosa del 10% o incluso del 12,5%. No hay evidencias para recomendar bolo de insulina al inicio de la terapia, ya que puede aumentar el riesgo de edema cerebral^20. Si el paciente presenta marcada sensibilidad a la insulina (p. ej., pacientes pequeños con CAD, síndrome hi- perglucémico hiperosmolar o algunos niños mayores con diabetes establecida), se puede disminuir la dosis a 0,05 U/kg/h, siempre que continúe mejorando la acidosis.
Potasio
Aunque no hay datos sobre el déficit de po- tasio que presentan los niños con CAD, está claro que la pérdida mayor corresponde al compartimento intracelular, ya que la hi- pertonicidad causa su salida de las células, además de que en la CAD existen pérdidas incrementadas por los vómitos y la diuresis osmótica. Los niveles séricos de potasio al diagnóstico pueden ser normales, altos o ba- jos. Si están disminuidos, suelen correspon- der a una mayor duración de la enfermedad, mientras si están elevados se puede deber a alteración renal. La insulina, al corregir la acidosis, disminuirá los niveles al reintrodu- cir el potasio en la célula. Si esto ocurre de forma brusca, puede predisponer a la apari- ción de arritmias cardiacas. Se debe iniciar la administración de potasio inmediatamente durante la expansión inicial de volumen en el paciente hipocaliémico, aunque se añadirá a 20 mmol/l; en los demás, en general, cuando se inicie la insulina y, ante niveles séricos ele- vados, cuando se inicie la diuresis y en general a 40 mmol/l, manteniéndose durante toda la rehidratación intravenosa. En ocasiones, es necesario aumentar los aportes hasta 80 mmol/l. La existencia en el electrocardio- grama de ondas T aplanadas, intervalos QT ensanchados y existencia de onda U son indi- cativas de alteraciones del potasio. Se puede emplear fosfato potásico con cloruro o acetato potásico y su administración máxima no debe sobrepasar los 0,5 mmol/kg/h. Si persiste la hipopotasemia con esta reposición, se puede disminuir la infusión de insulina.
Bibliografía recomendada
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Morbilidad
y mortalidad
La mortalidad varía entre un 0,15 y un 0,3% en series de EE. UU.29,30, constituyendo el edema cerebral la causa en el 60-90% de los casos^31.
Prevención de la
cetoacidosis diabética
Todos los casos de CAD recurrentes son potencialmente prevenibles, pero también el diagnóstico precoz por pruebas genéticas o cribado inmunológico en niños de alto riesgo ha demostrado disminuir la incidencia de la CAD que aparece como comienzo de la dia- betes. Las campañas de concienciación sobre la DM, tanto en familiares de pacientes como en escuelas y en el colectivo médico, también pueden ser útiles, consiguiendo la detección precoz de la DM y evitando la CAD. En pacientes diagnosticados de DM, los progra- mas de entrenamiento y ayuda telefónica han reducido la aparición de CAD, al igual que los algoritmos educacionales para pacientes portadores de bombas de insulina. En estos pacientes, la causa fundamental de CAD es la omisión del tratamiento insulínico, por lo que los programas educativos, la valoración psicosocial y la supervisión del tratamiento^32 por un adulto pueden ser eficaces.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflic- to de intereses.
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s Importante^ ss Muy importante
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