Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias, Apuntes de Química

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División de Salud de las Personas Departamento de Programas de las Personas Programa Salud del Adulto 2000

Las dislipidemias en la prevención primaria y

• Prólogo
• Introducción
• Diagnóstico y clasificación de las dislipidemias
• Laboratorio
• secundaria en la enfermedad ateroesclerótica
• Tratamiento no farmacológico de las dislipidemias
• Tratamiento farmacológico de las dislipidemias
• Consideraciones en casos especiales
• Referencias bibliográficas
• Autores

Tal como se ha explicitado en los documentos normativos antes mencionados, esta Secretaría de Estado está empeñada en reorientar las acciones programáticas que hasta ahora se realizan. Se ha propuesto cambiar el enfoque centrado en la enfermedad, hipertensión arterial y/o la diabetes, a otro que incorpore estos pro- gramas y otros factores de riesgo cardiovasculares dentro de un programa para- guas que se ha denominado “Programa de Salud Cardiovascular”, lo que facilita- rá un abordaje integral del paciente según su nivel de riesgo.

Aunque se entreguen directrices técnicas por separado para los distintos temas, en este caso dislipidemias, en la práctica clínica no se debe perder de vista que uno trata personas y no enfermedades y, por lo tanto, el enfoque debe ser integrador. La evaluación del riesgo cardiovascular que se presenta en este documento es una de esas instancias integradoras.

Ministerio de Salud

I N T R O D U C C I O N

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1.1. Generalidades 1.2. Dislipidemia y ateroesclerosis 1.3. Beneficios del tratamiento de la dislipidemia

INTRODUCCIÓN

1.1. Generalidades

El colesterol es una molécula presente en todos los seres vivos del reino animal, incluyendo al ser humano. Forma parte insustituible de las membranas celulares y es precursor de las hormonas esteroidales y de los ácidos biliares. El colesterol, por ser hidrofóbico, debe ser transportado en la sangre en partículas especiales que contienen tanto lípidos como proteínas, las lipoproteínas. Las apolipoproteínas, componente proteico de las lipoproteínas, son importantes para solubilizar los lípidos en el plasma y para vectorizar el metabolismo de las lipoproteínas. Las apolipoproteínas se unen a receptores y algunas de ellas modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de los lípidos.

Los niveles de colesterol en la sangre y su metabolismo están determinados, en parte, por las características genéticas del individuo y en parte, por factores ad- quiridos, tales como la dieta, el balance calórico y el nivel de actividad física.

El contenido de colesterol de las membranas celulares está en función de la síntesis intracelular y de la transferencia entre los distintos tejidos; por lo tanto, el trans- porte plasmático de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos, a cargo de las lipoproteínas, es fundamental en la mantención de una estructura y función celular óptima.

En condiciones de ayuno, se encuentran tres tipos de lipoproteínas en circulación:

• lipoproteínas de baja densidad (low density lipoprotein, LDL), conteniendo pre- dominantemente Apo B-100.
• lipoproteínas de alta densidad (high density lipoprotein, HDL) con predominio de la Apo AI.
• lipoproteínas de muy baja densidad (very low density lipoprotein, VLDL), en las que predominan la Apo B-100, Apo E y Apo C.

Las LDL contienen entre el 60 al 70% del colesterol total del suero y están directa- mente correlacionados con el riesgo de enfermedad coronaria. Las HDL normal- mente contienen entre el 20 al 30% del colesterol total, estando los niveles de HDL inversamente correlacionados con el riesgo coronario. Las VLDL contienen entre el 10 al 15% del colesterol total junto con la mayoría de los triglicéridos del suero en

condiciones de ayuno; las VLDL son precursoras de LDL, y algunas formas de VLDL, particularmente los remanentes de VLDL, son aterogénicos.

Se han descrito 3 vías de transporte principal de los lípidos en el organismo:

1. La vía exógena, por la cual los lípidos provenientes de los alimentos son lleva- dos al tejido adiposo y muscular por los quilomicrones, y los remanentes de éstos son metabolizados por el hígado. Los quilomicrones son lipoproteínas más grandes y menos densas, sintetizadas en el intestino.
2. La vía endógena, por la cual el colesterol y triglicéridos (TG) hepáticos son exportados a los tejidos periféricos por las VLDL, precursoras de las LDL. Re- ceptores específicos de lipoproteínas LDL en las membranas celulares de los hepatocitos y otras células extrahepáticas tienen la función de remover gran parte de las LDL y su colesterol del plasma.
3. El transporte reverso, mediante el cual el colesterol proveniente de las células de tejidos periféricos puede ser devuelto al hígado a través de las HDL. Esta vía reversa es de particular importancia por ser la única vía de excreción de colesterol en el entendido que el organismo no tiene la capacidad de degra- darlo, sino de eliminarlo en forma de sales biliares.

1.2. Dislipidemia y ateroesclerosis

Hipercolesterolemia

La hipercolesterolemia es la causa principal de esta lesión arterial. Dado que la mayor parte del colesterol es transportado por las LDL, la presencia del factor de riesgo “hipercolesterolemia” se atribuye a un aumento de esta lipoproteína. Se desconoce el mecanismo mediante el cual las LDL producen ateroesclerosis; sin embargo, la evidencia acumulada parece indicar que las LDL modificadas, espe- cialmente oxidadas, son atrapadas en la matriz subendotelial siendo captadas por monocitos-macrófagos a través de receptores “scavenger” que no tienen un sistema de autorregulación para el colesterol intracelular, transformándose en cé- lulas espumosas llenas de colesterol. Este proceso, que es muy complejo, genera una inflamación de la pared arterial asociada a disfunción del endotelio, recluta- miento de células musculares lisas que migran desde la capa media de la arteria

(232 mg/dL) más que duplicaron el riesgo de aquellos con niveles de colesterol < mmol/L (193 mg/dL). Esta gradiente continua en el riesgo, asociada a niveles crecientes de colesterol, también ha sido demostrada en un estudio de más de 9.000 mujeres y hombres chinos con niveles de colesterol sustancialmente meno- res que aquellos de países occidentales desarrollados. En relación a sobrevida, la principal evidencia proviene del estudio de Framingham que analizó tasas de sobrevida en un seguimiento de 4.374 hombres y mujeres durante 30 años, según niveles de colesterol. Se demostró una mayor sobrevida en hombres de 30- años con un nivel basal de colesterol bajo ≤ 4.7 mmol (182 mg/dL) al compararlo con otros con niveles más altos.

Sobre la base de éstas y otras consideraciones epidemiológicas, las guías clínicas europeas y también las de EE.UU. y Canadá reafirman el hecho de que un incre- mento en el nivel de colesterol, específicamente del colesterol LDL, aumenta el riesgo de EC; como también en el sentido inverso, una reducción en los niveles de colesterol y colesterol LDL reduce el riesgo coronario. Esto ha quedado suficiente- mente demostrado en los últimos estudios de intervención en prevención primaria (AFCAPS/TexCAPS y WOSCOPS) y secundaria (CARE y 4S) de EC utilizando estatinas, fármacos muy potentes para reducir el colesterol LDL. Los estudios de prevención secundaria demuestran una reducción de nuevos eventos y de morta- lidad mayor que el esperable por la disminución en el tamaño de las placas de ateroma. Esto se puede atribuir a una corrección de la disfunción endotelial y a una estabilización de las placas, reduciendo el riesgo de ruptura y de trombosis intravascular.

Si bien el riesgo se define por los niveles de colesterol, algunos estudios destacan el valor pronóstico de niveles altos de TG y bajos de Col-HDL. Recientemente se ha demostrado que el incremento del Col-HDL con un fibrato reduce también la morbimortalidad CV en pacientes coronarios con colesterol total normal.

D I A G N O S T I C O

Y C L A S I F I C A C I O N D E L A S D I S L I P I D E M I A S

2.1. Definición 2.2. Diagnóstico 2.2.1. Determinación de los lípidos séricos 2.2.2. Definición del Riesgo Cardiovascular Global (RCG) 2.2.3. Diagnóstico de dislipidemia según niveles de lípidos y RCG 2.3. Clasificación de las dislipidemias 2.3.1. Clasificación según fenotipo 2.3.2. Clasificación etiopatogénica

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DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPIDEMIAS

2.1. Definición

Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en las concentraciones de los lípidos sanguíneos, componentes de las lipoproteínas circulantes, a un nivel que significa un riesgo para la salud. Es un término genéri- co para denominar cualquier situación clínica en la cual existan concentraciones anormales de colesterol: colesterol total (Col-total), colesterol de alta densidad (Col-HDL), colesterol de baja densidad (Col-LDL) o triglicéridos (TG).

Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enferme- dades cardiovasculares (CV), especialmente de la enfermedad coronaria (EC). Niveles muy altos de TG, especialmente cuando hay hiperquilomicronemia, han sido señalados como de riesgo en la patogenia de la pancreatitis aguda.

2.2. Diagnóstico

El diagnóstico de dislipidemia se basa en los niveles séricos de Col-total, de Col- LDL, Col-HDL y de los TG. Debe recordarse que el Col-total es la suma del colesterol presente en las lipoproteinas LDL, HDL y VLDL; sin embargo, teniendo en cuenta que la ateroesclerosis tiene una patogenia multicausal, para determinar el nivel de riesgo de la alteración de los lípidos es necesario evaluar conjuntamente la pre- sencia o ausencia de otros factores de riesgo CV que pueda presentar el paciente. Es lo que se ha denominado Riesgo Cardiovascular Global (RCG).

Desde un punto de vista de la orientación diagnóstica y terapéutica, resulta útil complementar el diagnóstico de dislipidemia clasificando el tipo de dislipidemia y una aproximación clínica a un diagnóstico etiológico.

2.2.1. Determinación de los lípidos séricos

Debe efectuarse según las normas para la obtención y procesamiento de las mues- tras de sangre utilizando técnicas apropiadas (Ver Capítulo de Laboratorio, pág.23). Para confirmar el diagnóstico y tomar una conducta terapéutica adecuada, antes de iniciar un tratamiento es necesario tener dos determinaciones de lípidos.

El laboratorio clínico cuantifica los niveles de Col-total, Col-HDL y TG, mientras que el Col-LDL, principal determinante del riesgo cardiovascular, se calcula por la Fórmula de Friedewald:

Col-LDL = Col-total – Col-HDL – TG 5

Esta fórmula puede aplicarse sólo cuando el valor de los TG es menor de 400 mg/dL.

2.2.2. Definición del Riesgo Cardiovascular Global (RCG)

Para ello es necesario considerar:

• la presencia o ausencia de alguna manifestación clínica de enfermedad vascular ateroesclerótica (coronaria, cerebral o periférica) y
• la presencia de factores de riesgo CV mayores, según el siguiente listado, Tabla 1:

• Padres, hermanos e hijos (hombres < 55 años y mujeres < 65 años).

Un Col-HDL >60 mg/dL se considera un factor protector, de tal manera que resta 1 factor del puntaje del RCG.

Con estos antecedentes, se definen las categorías de riesgo cardiovascular,Tabla 2.

Factores de riesgo a considerar en la evaluación del riesgo cardiovascular global

Tabla 1

1. Hombre mayor de 45 años
2. Mujer postmenopáusica sin terapia de reemplazo estrogénico
3. Antecedentes de ateroesclerosis clínica en familiares de primer grado*
4. Tabaquismo
5. Hipertensión arterial
6. Diabetes mellitus
7. Colesterol HDL menor de 35 mg/dL

Si el Col-total es ≥ 200 mg/dl debe hacerse una segunda medición e incluir una determinación adicional de Col HDL (Ver algoritmo,Figura 1, pág. 37). Si el Col- total está entre 200 y 239 mg/dL y el Col-HDL ≤ 35 mg/dL, o existen 2 o más factores de riesgo mayores, señalados en laTabla 1, es necesario realizar un perfil lipídico.

Perfil lipídico

S e debe realizar en ayunas de 12 horas. Se refiere a la cuantificación del Col- total, Col-HDL y TG y la estimación del Col-LDL calculado por la fórmula de Friedewald. Con estos exámenes se determinan los niveles de lípidos considera- dos como patológicos según la categoría de riesgo de los individuos,Tabla 3.

El nivel de lípidos considerado patológico varía según el nivel de riesgo CV del individuo. Es así como en un individuo de “bajo riesgo” se considera anormal una cifra de Col-LDL ≥160 mg/dL, mientras que el nivel considerado patológico en un sujeto clasificado en “riesgo máximo” es muy inferior, ≥100 mg/dL.

Estos valores sirven para hacer el diagnóstico de dislipidemia y también para fijar los objetivos terapéuticos a alcanzar en los pacientes en tratamiento.

2.3. Clasificación de las dislipidemias

Las dislipidemias deben clasificarse según su fenotipo clínico y según su etiopatogenia,Tabla 4.

Tabla 3 Niveles patológicos de lípidos (mg/dL) según categorías de riesgo cardiovascular global

Categorías de Col-LDL Col-HDL Triglicéridos riesgo CV Bajo ≥ 160 ≤ 35 ≥ 200 Alto ≥ 130 ≤ 35 ≥ 200 Máximo ≥ 100 < 45 ≥ 160

Primaria o Genética

Secundaria a Patologías Factores ambientales

Tabla 4 Clasificación de las dislipidemias según fenotipo y etiopatogenia

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Mixta La mayoría se debe a una combinación de factores genéticos y secundarios que interactúan favoreciendo la aparición de la dislipidemia. También hay hiperlipidemias mixtas genéticas como la disbetalipoproteinemia (alteración en las isoformas de apo E) que son poco frecuentes.

Déficit Col-HDL La causa más frecuente es que sea consecuencia de una hipertrigliceridemia prima- ria o secundaria. En asociación a estas últimas, son importantes la obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo como factores modificables que pueden mejorar un déficit de Col-HDL. Las hipertrigliceridemias secundarias al uso de estrógenos o alco- hol no se acompañan de disminución del Col-HDL; en cambio, una dieta muy restrin- gida en grasas puede reducir el Col-HDL. También existen causas genéticas (déficit de apo A), pero son infrecuentes.

Familiar Hipotiroidismo Dieta rica en grasas Poligénica Sindrome nefrósico saturadas y colesterol Dislipidemia Colestasia Drogas: andrógenos, familiar anabólicos combinada

Familiar Obesidad Dieta rica en azúcares Dislipidemia Diabetes mellitus refinados y alcohol familiar Insuficiencia renal Tabaquismo combinada crónica Drogas: Déficit lipasa beta-bloqueadores, lipoproteica diuréticos, estrógenos