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PLAN DE CUIDADOS
ESTANDARIZADOS DEL
PACIENTE CON DOLOR
AGUDO
MODIFICACIONES
REVISIÓN FECHA DESCRIPCIÓN
A 18/05/2010 Versión 1ª original
PREPARADO REVISADO APROBADO
Nombre, apellidos y firma.
Grupo de enfermería
- Virgilio Gálvez Pérez Enfermero de MI y ORL. EA2C
- Antonia Gómez Luna Enfermera de Traumatología EA2A
- María Luisa Antón Pérez Enfermera
Unidad de Docencia e Investigación
- Antonia Palou Oliver Enfermera UDIE
Dirección de Enfermería
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ESTANDARIZADOS DEL
PACIENTE CON DOLOR
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1. DEFINICIÓN
“ATENCIÓN AL PACIENTE CON DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO.”
Definimos el proceso “Atención al paciente con dolor agudo postoperatorio”como las acciones a llevar a cabo por los distintos profesionales para conseguir el mejor bienestar y confort tras un proceso quirúrgico.
El dolor agudo postoperatorio fue señalado por la American Association of Anesthesiologists (ASA) en 1995 como el dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de la enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico, o a una combinación de ambos.
El proceso consta de:
-Planificación de la analgesia postoperatoria previa categorización del riesgo de dolor esperado, clasificando el nivel de dolor, en:
-Categorización del dolor según EVN, EVA: -Dolor leve 0 a 3 -Dolor moderado 4 a 6 -Dolor severo 7 a 10
Realización del plan de cuidados desde la preparación para cirugía hasta el alta hospitalaria incluyendo los distintos servicios por los que estará el paciente unidades de hospitalización, quirófano, salas de recuperación post-anestésica, unidades de reanimación y unidad del dolor
2. OBJETIVOS DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA
Conseguir que los pacientes tengan el dolor evaluado por escalas analógicas o numéricas, controlar los posibles efectos secundarios y proporcionar la información referente a los cuidados de enfermería recibidos.
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PACIENTE CON DOLOR
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: PACIENTE CON DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
DIAGNÓSTICOS
ENFERMEROS
NOC (Resultados) :
Indicadores
NIC (Intervenciones) :
00146 Ansiedad. Relacionado con: Falta de conocimientos y/o habilidades en el manejo de estrategias de afrontamiento frente a una situación estresante. M/p: Preocupación, nerviosismo, inquietud, dificultad para conciliar el sueño, miedo, sobreexcitación.
1402 Autocontrol de la Ansiedad. Definición: Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada
Indicadores:
- Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
- Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
- Controla la respuesta de ansiedad. Escala: (1 siempre manifestado - 5 nunca manifiesta) - 5820 Disminución de la ansiedad. - 5880 Técnica de tranquilizar. - 6040 Terapia simple de relajación. - 5580 Información preparatoria: sensorial.
- Necesidad de Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. (suplencia total/parcial)
- Necesidad de Alimentación. (suplencia total/parcial)
- Necesidad de Movilización. (suplencia total/parcial) **- Ayuda con la higiene (Según protocolo).
- Ayuda con la alimentación (Según protocolo).
- Ayuda con la movilización (Según protocolo).**
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PACIENTE CON DOLOR
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PROBLEMA DE
COLABORACIÓN
NIC(Intervenciones) :
- Dolor agudo - 1400 Manejo del dolor. - 2214 Administración de medicación: intraespinal. - 2210 Administración de analgésicos. - 2260 Manejo de Sedación. - 6482 Manejo ambiental confort. - 2400 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente.
COMPLICACIONES POTENCIALES
INTERVENCIONES (NIC)
Secundarias a medicación (Opioides IV escalón) Nauseas/ Vómitos
Prurito
Sedación Depresión respiratoria Confusión mental
Ocasionado por administración de opiáceos. 6650 Vigilancia 1450 Manejo de las nauseas
Secundarias a cateterismo Hematoma Epidural
Signos Inflamatorios en punto de punción, catéter fuera del espacio epidural / esp. Perineural
Ocasionado por administración de opiáceos. 6650 Vigilancia
Secundarias Analgesia Regional Hipotensión Sedación Depresión Respirat. Bloqueo Motor Alter. Sensitivas Retención Urinaria Prurito Náuseas / Vómitos
Ocasionado por administración de analgesia 6650 Vigilancia
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Intervención NIC: Información preparatoria: sensorial. 5580. (Descripción en términos concretos y objetivos de las sensaciones y hechos normales asociados con un procedimiento/tratamiento de cuidados de salud estresante que se avecina.)
Actividades: Identificar la secuencia de eventos y describir el entorno asociado con el procedimiento / tratamiento. Identificar las sensaciones habituales (qué verán, sentirán, degustarán u oirán) asociadas con cada procedimiento / tratamiento. Presentar las sensaciones y el procedimiento / tratamiento en la secuencia que más probablemente se presentará. Relacionar las sensaciones con su causa cuando no puede ser evidente en sí misma. Describir la duración esperable de las sensaciones y de los procedimientos. Personalizar la información. Dar al paciente la posibilidad de hacer preguntas y clarificar malentendidos.
Intervención NIC: Manejo del dolor 1400 (Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.) Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor (información subjetiva y objetiva). Utilizar escalas EVA, EN y escala de “caras” (niños). Protocolo código. DEN-PG-001D. Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas Aplicar protocolo de analgesia y evaluar efectividad del tratamiento Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor: cultura, experiencias Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida (sueño, apetito, relaciones, humor, trabajo) Explorar con el paciente los factores que alivian y/o empeoran el dolor Evaluar experiencias pasadas con dolor, medidas de tratamiento, dolores crónicos, discapacidades Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa Proporcionar información acerca del dolor , tiempo de duración y las incomodidades que se esperan debido a la realización de procedimientos Determinar la disponibilidad del paciente a participar en las estrategias de alivio del dolor Favorecer el descanso, evitar procedimientos innecesarios Mostrar una postura tranquila y de control sobre la situación Si el dolor no está controlado, administrar rescate Avisar si no se controla el dolor para ajustar o cambiar tratamiento (descartar complicación) Mostrar credibilidad a las expresiones de dolor del paciente Utilizar un lenguaje apropiado al nivel cultural y comprensión de cada persona No utilizar placebos Evaluar y controlar efectos adversos si aparecen Proporcionar un alivio del dolor óptimo Evitar que el dolor sea severo. Explicar al paciente el beneficio de tratar el dolor de forma precoz Instaurar y modificar las medidas de control de dolor en función de la respuesta del paciente Monitorizar el grado de satisfacción del paciente respecto al alivio del dolor
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Intervención NIC: Administración de medicación: epidural 2214 (Administración de agentes farmacológicas en el espacio epidural para reducir o eliminar el dolor.)
Actividades: Realizar los cuidados en el mantenimiento del catéter epidural. Comenzar la infusión continua después de que se ha comprobado la correcta colocación del catéter y la fórmula de fármaco correcta. Comprobar la disponibilidad de naloxona y efedrina para la administración de emergencia si es necesario Comenzar la infusión continua del fármaco analgésico después de que se ha comprobado la correcta colocación del catéter y controlar el flujo para asegurar la dosis prescrita de medicación. Comprobar los parámetros de la bomba y la prescripción farmacológica. Comprobar que el paciente pueda levantar el muslo (flexionar la cadera) Controlar los signos vitales y nivel de sedación a intervalos regulares y registrarlo. Comprobar y mantener vía venosa permeable Vigilar e identificar la aparición de complicaciones o reacciones adversas. Anexo 4 Comprobar la presión arterial ortostática y el pulso del paciente antes de sentarlo o comenzar con la deambulación Instruir al paciente a que informe sobre los posibles efectos secundarios, o inadecuado alivio del dolor. Avisar o seguir protocolo si la analgesia no es adecuada. Aplicar protocolo de analgesia de rescate cuando el EN > 3 Cuando se usen bombas de infusión, comprobar la velocidad del flujo a intervalos regulares Vigilar la aparición de signos de infección local: edema, eritema, pus, celulitis, cordón inflamatorio en zona del catéter. Fiebre o signos de infección sistémica o déficit neurológicos. Si hay sospecha o signos de infección, retirar catéter y mandar la punta a cultivar. Extraer catéter según procedimiento.
Intervención NIC: Administración de analgésicos 2210 (Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.)
Actividades: Evaluar la intensidad del dolor y registrar Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor Averiguar si el paciente presenta alergias o procesos que puedan agravarse por los efectos de determinados analgésicos Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos Comprobar las órdenes médicas Seguir los cinco principios de la administración de la medicación Evaluar la capacidad de participación del paciente Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas relacionados con los efectos adversos de los analgésicos Enseñar al paciente a aliviar o prevenir ciertos efectos secundarios
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Intervención NIC: Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (PCA) 2400 (Facilitar el control por parte del paciente de la administración y regulación de los analgésicos.)
Actividades: Explicar al paciente sobre los beneficios del uso de la PCA y los posibles síntomas o sensaciones que pueda experimentar Instruir al paciente en el uso de la PCA El paciente debe estar orientado y dispuesto a colaborar El paciente debe tener la capacidad para prestar atención, concentrarse o realizar actividades Resolver el posible temor a autoadministrarse la medicación Enseñar el método de PCA previo a la intervención Insistir en que no debe esperar a tener un dolor intenso para administrase un bolo Valorar y registrar el nivel de sedación s. Aprender a identificar y a resolver los posibles problemas de la bomba electrónica. Si el paciente no obtiene una analgesia adecuada, administre la analgesia de rescate o proponga cambios.
Intervención NIC: Manejo de las náuseas 1450 (Prevención y alivio de las náuseas)
Actividades: Evaluar experiencias pasadas con náuseas Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas (Malos olores, ruidos, estimulación visual desagradable) Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (miedo, ansiedad, fatiga) Administrar antieméticos según protocolo Fomentar el descanso y sueño Mantener un adecuado control del dolor Prevenir o identificar posibles complicaciones en el postoperatorio (hipotensión, bradicardia, dolor, hipertensión IC) Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las náuseas
Intervención NIC: 6650 Vigilancia Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades: Determinar los riesgos de salud del paciente. Obtener información sobre la conducta y las rutinas normales. Control signos vitales. TA. FC, FR, Tª. Control estado sedación. Controlar la aparición de signos y síntomas de complicaciones potenciales. Facilitar la reunión de pruebas diagnósticas e interpretar los resultados, si procede. Controlar el estado emocional. Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente. Consultar con el médico la aparición de signos y síntomas de complicación.
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7. REGISTRO:-
Registrar en la grafica de Enfermería hasta que el registro no sea incluido en soporte informático como 5º signo vital. La categorización del dolor reflejada en la grafica corresponderá a la definida como dolor leve, dolor moderado y dolor severo considerando dolor insoportable catalogado en la gráfica como 10 dentro del nivel dolor severo.
En URPA: a la llegada a la unidad, cada 30-60 minutos, después de la administración de las dosis de analgesia de rescate, al alta y cada vez que sea preciso.
En REA: a la llegada a la unidad, pauta horaria, escalas de sedación planificada y evaluar efectividad del tratamiento.
HOSPITALIZACIÓN: a la llegada a la unidad y una vez por turno, considerando el dolor como 5º signo vital.
Los comentarios respecto al alivio del dolor y la aparición de efectos adversos u otras incidencias en hoja de observaciones de Enfermería.
Planificación de los cuidados de enfermería con los planes estandarizados en la hoja de registro de cuidados de enfermería.
Durante el proceso de valoración hay que reconocer y registrar los efectos adversos de los opioides, de los anestésicos locales y/o las complicaciones potenciales derivadas del acto quirúrgico y/o la anestesia. A los pacientes que reciben opioides para el control del dolor se les monitorizará el nivel de sedación.
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González, J. Villalta, A. Analgesia epidural en el postoperatorio de cirugía torácica y
cardíaca. Rev. Enfermería Integral. Valencia: 2006; 74: 27-35.
Good practice in the management of continuous epidural analgesia in the hospital
setting. The Royal Collage of Anaesthetists. The Royal College of Nursing. November
Austin, J. Provision of postoperative epidural services in NHS hospitals. Anaesthesia
Luis Rodrigo, M.T. Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 2ed.
Barcelona: Masson; 2002.
McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE)
3ªed. Barcelona: Harcourt Mosby; 2002.
Jonson, M. Et all. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2ª ed. Barcelona: Elsevier
Mosby; 2007.
Revisores externos Versión 2ª 2010
NOMBRE/ APELLIDO CARGO QUE DESEMPEÑA
- Mª Antonia Palou Oliver Enfermera de la Unidad de Docencia e investigación **APOYO METODOLOGÍCO NOMBRE DE LA COMISIÓN
- Grupo Asesor de Protocolos** Comisión de Cuidados de Enfermería
COORDINADOR /RESPONSABLE
NOMBRE /APELLIDO
CARGO QUE DESEMPEÑA CORREO
ELECTRONICO
- Nuria Pau Llobera Adjunta a la Subdirección de Procesos
nuria.pau@ssib.es
- Susana de Juan Sánchez Supervisora Área de Calidad Enfermería
susanag.dejuan@ssib.es
COLABORACIÓN Y APOYO DEL GRUPO DE TRABAJO FORMADO PARA PROYECTO
HOSPITAL SIN DOLOR 2009
Gemma López, María Morón, María Beatriz Valdés, María Teresa Serrano, José Francisco Soler, Ana Isabel Cantero, Alicia Pons, Nuria Sans, Mª Pilar Boriko, María Mayor Payeras Montserrat Bermudez, Antonia Gómez, Mª Luisa Antón, Virgilio Gálvez, Mónica García, María Dolores Martínez, Pablo Ibáñez, Eduardo Martínez, Mario de Toro, María Victoria Moreno Martínez
Los autores y los revisores declaran no tener conflictos de interés en la elaboración y revisión de este protocolo
