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R. Inglott Domínguez, R. Touriño González, E. Baena Ruiz, J. Fernández Fernández
INTERVENCIÓN FAMILIAR EN LA ESQUIZOFRENIA:
SU DISEMINACIÓN EN UN ÁREA DE SALUD
FAMILY INTERVENTION IN SCHIZOFHRENIA:
EXPANDING THE PROGRAMME IN A HEALTH AREA
RESUMEN
Se presenta el proceso de disemina- ción de un programa de intervención fa- miliar en la esquizofrenia en un área de salud, integrado en la asistencia habi- tual de la red de salud mental. Se discu- ten las razones que han hecho posible su implantación.
Palabras clave : Intervención familiar, Psicoeducación, Esquizofrenia.
SUMMARY
It is here submitted the dissemination process of a family intervention program in schizophrenia in a health area, implemented in ordinary mental health settings. We discuss the reasons for its implantation.
Key words : Family intervention, Psychoeducation, Schizophrenia.
INTRODUCCIÓN
La capacidad para la diseminación de los programas psicosociales que han de- mostrado su eficacia supone actualmente un problema de primera magnitud, consti- tuyendo un desafío para los sistemas asistenciales (1). Disponemos ya de un conoci- miento importante sobre las prácticas «basadas en la evidencia», pero nos faltan conocimientos sobre cómo implantarlas y diseminarlas en los servicios de salud men- tal. Esta situación ha llevado a que algún autor proponga que es necesario desarro- llar una «ciencia» de la implementación de las prácticas basadas en la evidencia (2). Las intervenciones familiares se consideran actualmente imprescindibles dentro de una atención organizada y compleja a un problema también complejo: la esquizo- frenia. Sin embargo, y aunque disponemos de modelos de intervención de probada eficacia, no se han incorporado a la práctica cotidiana de los servicios de salud mental. La mayoría de los modelos existentes ha surgido del ámbito de la investiga-
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ción, en equipos muy especializados en la atención familiar. El reto actual es emplear las enseñanzas de los programas disponibles, para elaborar e implantar intervencio- nes que tengan continuidad en el tiempo y estén integradas y adaptadas a los servi- cios asistenciales existentes. Las intervenciones familiares han demostrado su eficacia en la disminución de recaídas psicóticas, en mejorar el clima familiar y el funcionamiento social (3,4). Actualmente la intervención familiar se recomienda en guías de tratamiento de la esquizofrenia y protocolos de consenso de expertos (5,6). Lehman y Steinwachs (7) en el estudio PORT (Schizophrenia Patient Outcomes Research Team) recomiendan la intervención familiar durante un periodo de al menos 9 meses, incluyendo una com- binación de educación sobre la enfermedad, apoyo, entrenamiento en resolución de problemas e intervención en crisis. Las intervenciones familiares van también de- mostrando ser eficaces cuando son utilizadas por clínicos en los servicios comunita- rios (8, 9). A pesar de todas estas evidencias, las intervenciones familiares siguen sin tener una implantación suficiente en la atención habitual. La realidad es que sólo una minoría de las familias que tienen contacto con los pacientes esquizofrénicos ha recibido apoyo e información sobre la enfermedad. Recientemente, algunos autores han precisado las dificultades para la implanta- ción de las intervenciones familiares en la práctica habitual y han propuesto una serie de estrategias para superar las barreras a su implantación (8,10,11,12). Cuando un programa pretende pasar de la investigación a la práctica debe tener en cuenta las demandas de los gestores, los intereses de los clínicos y las necesidades y demandas de la población a la que se dirige. Los gestores pueden suponer un obstáculo para la diseminación por su preferen- cia por los procesos más tecnológicos frente a los psicosociales, el interés por resul- tados a corto plazo y una desconfianza o desconocimiento de la eficacia de estos programas. Leff (8) considera que los principales problemas para la implantación derivan de una falta de entendimiento de los «gestores» de los servicios comunita- rios de la necesidad de relevar a los profesionales que desarrollen estos programas de otras responsabilidades. En ésta misma línea McFarlane (13) aconseja trabajar simul- táneamente con clínicos y gestores, y su programa de formación comienza con un día dedicado a los gestores y clínicos «senior». Por parte de los clínicos la puesta en marcha de la intervención familiar puede suponer un cambio «ideológico» en aquellos que todavía sustentan teorías sobre la enfermedad mental que culpabilizan a la familia. Pueden simplemente dudar o desco- nocer su eficacia, o carecer de la formación necesaria para ponerla en práctica. Se recomienda una formación intensiva y de larga duración, con supervisión y apoyo tras realizarla. Los principios de la intervención familiar deben ser utilizados en el periodo formativo: buscar la alianza, mantener actitudes de baja emoción expresada (8). Otro problema importante es cómo integrar el nuevo programa en una actividad
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- Se considera a las familias con sus necesidades y sus capacidades. Se refuerzan sus potencialidades para abordar los problemas.
- La intervención familiar se ofrece como parte de una estrategia global de trata- miento. No se pretende sustituir el procedimiento habitual por la intervención familiar.
El objetivo del presente artículo es describir el desarrollo y diseminación de un programa de intervención familiar en la esquizofrenia en el Área de Salud de la isla de Gran Canaria.
DESCRIPCIÓN DE LA EXPERIENCIA DE DISEMINACIÓN DEL PROGRAMA DE APOYO Y
COLABORACIÓN FAMILIAR EN LA ESQUIZOFRENIA (PACFE) EN LA ISLA DE GRAN
CANARIA
1. Ámbito de la experiencia. El Área de Salud de Gran Canaria comprende un ámbito territorial cuya demarca- ción es la propia isla de Gran Canaria, con una población de derecho cifrada en 789.908 habitantes a 1 de enero de 2003. La atención a la salud mental se organiza a partir de 8 unidades básicas de salud mental comunitaria (UUSSMM) dependientes de dos gerencias de atención especializada, de las que también dependen dos unida- des sectoriales de hospitalización psiquiátrica de agudos o de «internamiento breve» (UUIIBB), cada una en el correspondiente hospital general. Una de las UUSSMM se halla actualmente en proceso de desdoblamiento, por lo que el número total a corto plazo será de 9. En la Tabla 1 se recogen datos del contexto asistencial que concier- nen al contenido de este trabajo. En la red de salud mental de Gran Canaria, la atención a la población con diag- nóstico de esquizofrenia o cualquier otro tipo de psicosis constituye una prioridad, explícitamente recogida como tal en los documentos que regulan su funcionamiento. A medida que la red se desarrolla, la mencionada atención se sitúa de forma cada vez más nítida en una perspectiva rehabilitadora, cuyo marco es el Programa Insular de Rehabilitación Psicosocial (PIRP). Esto ha sido posible por varias razones, entre las que destacaremos una: a diferencia del criterio adoptado en otras comunidades o áreas, en Gran Canaria la rehabilitación psicosocial de los enfermos mentales se planifica y dirige desde los servicios de salud, que son los que asumen la dirección del PIRP. Éste, no obstante, tiene un patrón de desarrollo horizontal, con participa- ción de diversos sectores y niveles de la Administración que se coordinan a través del Consejo Insular de Rehabilitación Psicosocial y Apoyo Comunitario (CIRPAC), presidi- do por el Director del Área de Salud.
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Tabla 1
El PIRP de Gran Canaria apuesta por un modelo dinámico de articulación de la atención sociosanitaria en el ámbito de la salud mental. Por eso contempla la reha- bilitación psicosocial como un proceso ordenado y multifactorial, cuyo desarrollo cabe representar en un par de coordenadas: una iría desde la cota más básica de atención hasta la más especializada; la otra, desde la más sanitaria hasta la menos sanitaria (podría también decirse «desde la más sanitaria hasta la más social», pero entender lo primero como ajeno a lo segundo nos parece falaz). Cada actuación del PIRP tiene un lugar en ese doble eje, de modo que el punto cero de la rehabilitación psicosocial coincide con el momento mismo del diagnóstico por los servicios de salud. Corresponde a la USM detectar las necesidades básicas de rehabilitación, re- gistrarlas en la correspondiente ficha (vinculada al registro acumulativo de casos psiquiátricos) y elaborar un primer diseño individualizado de rehabilitación, así como decidir sobre la necesidad de intervenciones rehabilitadoras más específicas y/o menos sanitarias. Todo ello se ordena y articula según el esquema básico del PIRP, que es el siguiente: a) Línea de seguimiento en la comunidad Corresponde a los equipos de las UUSSMM desarrollar íntegramente los subprogramas de esta línea, bien sea por sus propios medios o a través de la coordinación con los servicios sociales de base, los centros de acogida y otros recursos de la comunidad. Una de las áreas de intervención en esta línea es la intervención familiar.
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- un componente insustituible de dicho tratamiento
- una prestación permanente, generalizada y con las siguientes garantías: a) disponible por igual para todos los usuarios de la red de salud mental b) integrada en los servicios de dicha red c) a cargo de los mismos equipos que se ocupan del resto del tratamiento d) suficiente para asegurar, en condiciones apropiadas, una alianza estable y de largo alcance entre familia y profesionales e) indisociable del conjunto de la rehabilitación psicosocial
De este modo se ha pretendido alcanzar, en su grado máximo, los objetivos de diseminación que se postulan para este tipo de programas.
3. Metodología A. MODELO A IMPLANTAR Describimos a continuación el PACFE tal y como se viene desarrollando desde el inicio de la experiencia, en la etapa de diseño desarrollada en los CCDDRRPP, seña- lando en su caso las escasas modificaciones introducidas con posterioridad. A.1. Fase de preselección de familias Se incluyen en el programa familias de pacientes con diagnóstico de esquizofre- nia o trastorno esquizoafectivo, siguiendo los criterios establecidos por Dixon et al., 2000 (19):
- grado de interés de la familia (basta con un miembro interesado, sin contar al propio paciente)
- extensión y calidad de su implicación (tras trabajo previo por parte del equipo)
- evidencia de objetivos que puedan ser compartidos por los clínicos, el paciente y algunos familiares
- certeza de que uno y otros eligen el PACFE frente a otras posibles alternativas A.2. Fase de conexión-evaluación Persigue los siguientes objetivos:
- Evaluar las dimensiones que conciernen al programa: magnitud de la disfunción, repercusión familiar, capacidad de contención y de evolución a largo plazo...
- Establecer la línea base para la evaluación del proceso.
- Transmitir la importancia de la colaboración familiar.
- Introducir el encuadre adecuado para la intervención.
- Neutralizar algunas representaciones inculpatorias.
Esta fase es de duración variable, y su implementación tiene lugar sobre la base de planificar adecuadamente y reorientar los contenidos de las agendas habituales de los servicios.
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A.3. Fase de intervención propiamente dicha Comprende intervenciones multifamiliares sistemáticas e intervenciones unifamiliares selectivas. Estas últimas sólo tienen lugar excepcionalmente, tras la detección y delimitación de una dificultad muy concreta e imposible de abordar en el contexto multifamiliar. En cuanto a la intervención multifamiliar, sus condiciones son:
- 5 a 8 familias por grupo, sin incluir al paciente.
- Grupos cerrados en cuanto a unidades familiares, aunque no en cuanto a los miembros de cada unidad.
- Entre 1,5 y 2 años de duración.
- Trabajo individual simultáneo con los pacientes. El esquema de la intervención es en dos módulos sucesivos:
A.3.1. Módulo psicoeducativo Objetivos:
- mejorar la información sobre la enfermedad
- ofrecer cauces adecuados para la elaboración emocional
- establecer las pautas generales de actuación para la resolución de problemas
Estructura general:
- 1 sesión semanal (2 horas) durante 6-8 semanas.
- mínimo de 2 profesionales por sesión (más el supervisor, si alguno de ellos está en formación). Una vez realizado el curso teórico-práctico, cada profe- sional cuenta con al menos un año de supervisión.
- evaluación conjunta de cada sesión (1/2 hora).
Medios y equipamiento: Cada sesión del módulo psicoeducativo cuenta con el correspondiente apoyo de imágenes, pensadas para facilitar la participación activa de todos los asistentes. Los autores del artículo elaboraron un amplio material de apoyo, del que han ido seleccionando un total de 93 unidades, en soporte informático para presentación audiovisual. Este material aparece incluido en una publicación próxima a editar- se (20).
La infraestructura que consideramos indispensable:
- Sala de reuniones con espacio suficiente para la disposición semicircular de entre 15 y 20 asistentes.
- Ordenador y cañón de proyecciones, o bien proyector de transparencias.
- Pizarra para anotaciones.
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2º Revisión sesión anterior 3º Ronda de problemas 4º Selección de un problema concreto 5º Ronda de propuestas 6º Selección de las propuestas más adecuadas para el problema elegido 7º Implementación de la propuesta seleccionada 8º Socialización final
Planificación y evaluación de sesiones:
- Planificación previa: Repaso del desarrollo y de los acuerdos de la última sesión. Análisis de conjunto y por familias. Discusión de los acontecimientos relevantes durante el intervalo.
- Evaluación posterior: Análisis de las anotaciones recogidas sobre las inter- venciones a) de los profesionales y b) de los familiares. Valoración crítica de las primeras. Discusión sobre la marcha del grupo y de las distintas familias. (Durante la etapa de diseño del PACFE este análisis se hizo de forma muy minuciosa, con revisión de grabaciones y registro sistemático de una serie de parámetros).
En el curso de este módulo puede considerarse la posibilidad de una intervención unifamiliar. Esta debe ser discutida e incluso planificada en el contexto del grupo multifamiliar y, como ya se ha dicho, debe centrarse en la resolución de un problema bien definido y delimitado. Las intervenciones unifamiliares incluyen al paciente y se desarrollan según el esquema clásico de resolución de problemas, con sesiones sema- nales o quincenales de 1,5 horas. La metodología de trabajo de estas sesiones ha sido expuesta en otra parte (20).
B. CRONOLOGÍA DE LA DISEMINACIÓN Contando con la ventaja del armazón proporcionado por el PIRP, en el que todos los equipos de la red están implicados, los autores de este artículo decidieron iniciar una experiencia de diseminación progresiva de la intervención familiar en la esquizofrenia, para desarrollar a partir de ahí un programa estable de ámbito insular. Las etapas de dicha experiencia habían de desarrollarse de forma imbricada (sin que ninguna se interrumpiese por el inicio de la siguiente), tal como se muestra en el Gráfico 1 y se describe a continuación.
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GRÁFICO 1
HITOS DE LA IMPLANTACIÓN DEL PACFE
ÁMBITO 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
CCDDRRPP DISEÑO DESARROLLO RESTRINGIDO
ÁREA DE SALUD INFORMACIÓN, CONSULTA Y SENSIBILIZACIÓN
RED DE SALUD MENTAL FORMACIÓN
UUSSMM DISEMINACIÓN 1ª FASE
B.1. Diseño y desarrollo restringido del programa En septiembre de 1998, tras la apertura de los primeros CCDDRRPP, los autores de este trabajo iniciaron en dichos centros los trabajos preliminares del PACFE, con la metodología que se describe arriba. Aunque se pretendía dar respuesta a una exigen- cia de la propia programación de los CCDDRRPP, el incipiente desarrollo del PIRP y la implicación en el mismo de los equipos básicos de salud mental permitieron concebir aquel trabajo como una experiencia piloto para la ulterior generalización del procedi- miento a toda el área de salud. Con posterioridad, e independientemente de su dise- minación a través de las UUSSMM, el PACFE se sigue desarrollando de forma simultá- nea, complementaria e integrada en los CCDDRRPP.
B.2. Información, consulta y sensibilización A partir de enero de 1999, el proyecto de diseminación de la experiencia es expuesto de forma sistemática a los profesionales de la red, y de modo especial a jefes de servicio y coordinadores de las UUSSMM. El objetivo de estos contactos es distribuir información sobre los programas de intervención familiar, intercambiar criterios sobre la viabilidad del proyecto y acordar el desarrollo de las subsiguientes fases. De este modo se procede a elaborar conjuntamente un calendario de forma- ción, con una oferta que posibilite la inclusión de profesionales pertenecientes a todos los equipos de salud mental. Esta fase se prolonga formalmente hasta dos años después de iniciada la siguiente, culminando con la presentación del programa en jornadas abiertas a todo el personal sanitario (Hospital Doctor Negrín, junio de 2001) y con una ponencia en las II Jornadas Internacionales de Actualización Psiquiátrica (Hospital Insular, noviembre de 2001). Con posterioridad a esa fecha, la implanta- ción del modelo de intervención familiar ha sido objeto de numerosas reuniones de trabajo con los equipos de las UUSSMM.
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merecerían ser analizadas con más detenimiento en otro lugar. Aunque en principio cabe hablar de imponderables (coincidencia de bajas laborales prolongadas), se im- pone también otro tipo de evidencias, como es la del escaso impacto de este tipo de programas en la política de recursos humanos de las gerencias de atención especia- lizada. Sea como fuere, confiamos en que a finales de 2004 el PACFE se habrá implanta- do con carácter pleno en toda el área de salud, y que su desarrollo contará definiti- vamente con dos vertientes integradas y complementarias: la de los centros de día de rehabilitación psicosocial y la de las unidades de salud mental. En años sucesivos pretendemos extender la práctica de la intervención familiar en la esquizofrenia a otros dispositivos de la red de salud mental de Gran Canaria: unidades de internamiento breve, unidades de estancias intermedias y unidades de rehabilitación de área. Sin embargo, la base de la diseminación ya se habrá estable- cido en esta primera fase, con 201 familias evaluadas para el programa de las que 170 se han incorporado al mismo y 152 lo han finalizado o están en vías de finalizarlo. Los datos correspondientes pueden consultarse en las Tablas 2 y 3.
Tabla 2
EL PACFE EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL: INICIO DE LA DISEMINACIÓN FAMILIAS PRESELECCIONADAS 130 FAMILIAS QUE SUPERARON LA FASE DE CONEXIÓN-EVALUACIÓN 124 FAMILIAS QUE INICIARON EL MÓDULO PSICOEDUCATIVO 99 FAMILIAS QUE ABANDONARON DURANTE O DESPUÉS DEL MÓDULO PSICOEDUCATIVO 8 FAMILIAS QUE HAN CONTINUADO EN EL PROGRAMA 91 QUE LO FINALIZARON 42 QUE ESTÁN POR FINALIZARLO 49 MEDIA DE FAMILIAS POR GRUPO 5, MEDIA DE MIEMBROS QUE PARTICIPÓ POR FAMILIA 1, FAMILIAS PENDIENTES DE INICIAR EL PROGRAMA A CORTO PLAZO (2º semestre 2004) 19 FAMILIAS PENDIENTES DE INICIAR EL PROGRAMA A MEDIO PLAZO (1º semestre 2005) 25
Tabla 3
EL PACFE EN LOS CENTROS DE DÍA DE REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL FAMILIAS QUE INICIARON EL PROGRAMA 71 FAMILIAS QUE FINALIZARON EL PROGRAMA 61 FAMILIAS QUE ABANDONARON 10 NÚMERO DE GRUPOS 12 MEDIA DE FAMILIARES POR GRUPO 5,
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CONCLUSIONES
La diseminación e implantación de un programa de intervención familiar en la esquizofrenia en Gran Canaria ha sido el fruto de varios factores: en su inicio fue fundamental la firme convicción y el apoyo de la dirección del PIRP, junto con un grupo de profesionales interesados en llevarlo a cabo. Este grupo inicial adaptó a la realidad local otros modelos existentes y puso en práctica un programa de interven- ción, que fue modificándose según los resultados de la experiencia. Posteriormente se formó a otros profesionales en la aplicación de la intervención. En su disemina- ción por la red de salud mental también ha sido determinante el apoyo y supervisión por parte de uno de nosotros a los profesionales que iniciaban esta intervención. Desde nuestra experiencia podemos resumir las condiciones para la implantación de programas de intervención familiar en las siguientes: · Implicar a instancias directivas · Constituir un grupo de profesionales motivados · Desarrollar una formación extensa · Apoyar y supervisar tras la formación · Adaptar el programa a la realidad asistencial y cultural · Responsabilizar a una persona del desarrollo del programa
BIBLIOGRAFÍA
- Chicharro, F., Uriarte, J.J., «Gestión clínica y Rehabilitación Psicosocial. Los nuevos modelos de gestión y la asistencia a la enfermedad mental severa» , en Gisbert, C. (coordinadora), Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2003, pp. 231-273.
- Ganju, V., «Implementation of Evidence-Based Practices in State Mental Health Systems: Implications for Research and Effectiveness Studies». Schizophr Bull , 2003, 29 (1), pp. 125-131.
- Mari, J.J. ; Streiner, D, The effects of family intervention for those with schizophrenia, 1996, Cochrane Database Syst Rev (3).
- Penn L. D.; Mueser K.T., «Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia», Am J Psychiatr , 1996, 153, pp. 607- 617.
- Frances, A.; Docherty, J.P.; Khan, D.A. «Expert Consensus Guideline Series: Treatmen t of Schizophrenia», Journal of Clinical Psychiatry , 1996, 57 (suppl 12B), pp. 1- 58.
- American Psychiatric Association, Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia, Washington, DC, APA, 1997.
- Lehman, A.F; Steinwachs, D.M., «At Issue: Translating Research Into Practice: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Treatment Recommendations» , Schizophr Bull , 1998, 24 (1), pp.1-10.
- Leff, J, «Family work for schizophrenia: practical application». Acta Psychiatr Scand, 2000, 102 (suppl. 407), pp. 78-82.
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