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PARTE 3 – ENDOCRINOLOGÍA
Al final de esta parte del libro debes dominar las siguientes competencias:
- Conocimiento detallado de la clasificación, los criterios de diagnóstico, indicaciones y metas terapéuticas para los pacientes con diabetes mellitus de acuerdo con su edad, condición clínica y calidad de gestante.
- Conocimiento detallado de las medidas de prevención y reconocimiento oportuno de las complicaciones crónicas y agudas de la diabetes mellitus.
- Conocimiento detallado del abordaje y tratamiento inicial de los trastornos funcionales y estructurales de la glándula tiroides.
- Conocimiento general de las manifestaciones, diagnóstico y tratamiento de las condiciones endocrinas más frecuentemente exploradas en el ENARM.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) es una grave enfermedad crónica que se desencadena usualmente cuando el páncreas no produce suficiente insulina (una hormona que regula el nivel de glucosa en la sangre), o cuando el organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce. Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían DM en 2014 y para el año 2040 se estima que esta cifra habrá aumentado hasta los 642 millones de afectados.
De acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), la DM se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
- DM tipo 1 (debido a la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente del adulto [LADA, por sus siglas en inglés]).
- DM tipo 2 (debido a una pérdida progresiva no autoinmune de la adecuada secreción de insulina por parte de las células beta pancreáticas con frecuencia en el contexto de resistencia a la insulina y síndrome metabólico).
- Tipos específicos de DM debido a otras causas , por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes [MODY, por sus siglas en inglés]), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis), y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides, el tratamiento del VIH/SIDA o después de un trasplante de órganos).
- DM gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una DM manifiesta antes de la gestación).
La DM tipo 2 representa el 90-95% de todos los casos de DM. Tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2, diversos factores ambientales y genéticos pueden resultar en la pérdida progresiva de la función y/o
la masa de células beta que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que la hiperglucemia aparece, los pacientes con cualquier forma de diabetes se encuentran en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas , aunque las tazas de progresión pueden diferir. La hiperglucemia, a largo plazo, puede provocar un gran daño en diversos órganos del cuerpo, llevando al desarrollo de diversas complicaciones que ponen en peligro la vida, como enfermedades cardiovasculares, neuropatía, nefropatía, y enfermedades oculares, que llevan a retinopatía y ceguera.
La DM tipo 1 (DM1) corresponde a la entidad anteriormente denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil, en la que la destrucción de las células beta del páncreas conduce a una deficiencia absoluta de insulina. En la clasificación actual, la DM1 se subdivide en dos subtipos: A o autoinmune y B o idiopática. En la DM A o autoinmune existe una destrucción selectiva de las células beta del páncreas mediada por linfocitos T activados en sujetos con haplotipos HLA de predisposición. Después de un período preclínico de duración variable durante el cual el paciente permanece asintomático, cuando la masa de células productoras de insulina llega a un valor crítico, el paciente presenta la sintomatología clásica: poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso y una progresiva cetosis que puede acabar en cetoacidosis, si no se instaura tratamiento con insulina exógena. La DM1 A o autoinmune se relaciona con la destrucción de las células beta del islote de Langerhans pancreático, generalmente como consecuencia de una respuesta autoinmune contra determinadas moléculas del islote: anticuerpos antiinsulina (IAA), anticuerpos antiglutamato-descarboxilasa (GAD) (62%), anticuerpos antitirosina-fosfatasa (IA-2) (46%), anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA) (26.5%), y/o anticuerpo antitransportador de Zinc 8 (ZnT-8) (50%). La DM1 B o idiopática engloba a aquellos pacientes con mismas o iguales características, en los que no se encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposición.
En la DM tipo 2 (DM2) el páncreas produce insulina, pero hay distintos grados de resistencia a la insulina (RI) y la secreción de insulina es insuficiente para satisfacer la mayor demanda causada por la RI. La causa no es la destrucción autoinmune de las células beta, sino una compleja interacción entre muchos genes y factores ambientales, que difieren entre las diferentes poblaciones. Fisiopatológicamente, se produce un círculo vicioso integrado por la RI, disminución en la secreción de esta e hiperglucemia (acompañada o no por dislipidemia), generando un ambiente de hiperglucemia e hiperinsulinemia (hipoinsulinemia relativa a las concentraciones de glucosa) con daño a órganos diana por glucotoxicidad y lipotoxicidad (daño que incluye, a largo plazo, a las células beta pancreáticas, con su subsecuente disfunción).
El primer paso parece ser la RI en los tejidos periféricos sensibles (tejido adiposo central y músculo esquelético). El aumento en la superficie de los adipocitos provoca secreción de citocinas como la leptina, IL-6e, IL-8, que estimulan la liberación de TNF-α por los macrófagos; esto lleva al desarrollo de un efecto inflamatorio local y sistémico. Se han propuesto varios mecanismos intracelulares para la
resistencia tisular a la insulina. Factores extracelulares como ácidos grasos libres (AGL), citoquinas y la hiperinsulinemia, puede inducir varias vías celulares, que pueden promover RI. El aumento de los ácidos grasos intracelulares da lugar a un aumento de los niveles de otros lípidos, incluyendo ceramida y diacilglicerol (DAG). Los niveles de ceramida también están controlados por la actividad ceramidasa del receptor de la adiponectina (la adiponectina también podría regular la sensibilidad a la insulina por activación de AMPK, que estimula la translocación de GLUT4 independiente de insulina en músculo), por lo tanto, la desregulación de la secreción de adiponectina asociada con disfunción del tejido adiposo puede promover la RI por la pérdida de efectos beneficiosos de esta adipocina. Otros estímulos, como la contracción y la hipoxia muscular, estimulan la translocación de GLUT4 a través de la activación de AMPK, y esto puede contrarrestar la RI. Por su parte, la ceramida puede causar RI ya sea inhibiendo directamente los componentes de señalización de la insulina como AKT, o acumulando y provocando las especies reactivas de oxígeno (ERO) mitocondriales que incluyen superóxido y peróxido de hidrógeno. El aumento de los niveles de ERO mitocondriales también pueden deberse al aumento en la oxidación de nutrientes a través de la fosforilación oxidativa (FO) o niveles reducidos de coenzima Q (un intermediario clave en la cadena de transporte de electrones). También se cree que los defectos en la FO así como el exceso de lípidos, pueden contribuir a la oxidación incompleta de ácidos grasos que lleva a la acumulación de acilcarnitinas nocivas. Alternativamente, la RI se ha asociado con aumento de la fragmentación mitocondrial (también supuestamente inducida por ceramida) debido a cambios en la fisión-fusión y con aumento de la mitofagia, desencadenando así una disfunción mitocondrial; estos cambios intramitocondriales conducen a la apertura del poro de transición de permeabilidad mitocondrial (mPTP), permitiendo la fuga de componentes intramitocondriales que podrían inhibir la acción de la insulina en el citosol. Algunas agresiones intracelulares aumentan la actividad de una variedad de cinasas serina-treonina (Ser/Thr) citosólicas (como PKC, JNK y S6K) que pueden fosforilar los componentes de la señalización de insulina superior o proximal y contribuir, en parte, a la RI.
Por su parte, la hiperinsulinemia provoca una disminución en la expresión y la sensibilidad de los receptores de insulina. Las alteraciones en los patrones de sueño y alimentación alteran la expresión de mediadores inflamatorios, enzimas esenciales en las vías metabólicas y las hormonas que controlan el apetito. La hiperglucemia es inicialmente compensada por una hipersecreción de insulina, que termina por verse descompensada por agotamiento y apoptosis de las células beta. Se ha propuesto que otras anormalidades contribuyentes en el ciclo vicioso son aceleración de la lipólisis en los adipocitos, deficiencia y resistencia a hormonas incretinas, hiperglucagonemia, aumento en la reabsorción tubular de glucosa y el rol del sistema nervioso central en la regulación metabólica.
Las formas monogénicas (diabetes juvenil de inicio en la madurez [ maturity-onset diabetes of the young , MODY]) de la enfermedad se clasifican de la siguiente forma:
- MODY 1: defecto del factor nuclear hepatocitario (HNF)-4α , que provoca la regulación anormal de la transcripción en las células β con defecto en la señalización de la secreción de insulina. Se manifiesta con diabetes, complicaciones microvasculares y reducción de triglicéridos y lipoproteínas. El tratamiento incluye el uso de hipoglucemiantes orales e insulina.
- MODY 2: defecto de la glucocinasa que provoca hiposensibilidad de las células β a la glucosa, reducción de la fosforilación de la glucosa y defectos en el almacenamiento hepático de glucógeno. Se manifiesta con defectos en la tolerancia a la glucosa y cociente proinsulina-insulina normal. Se trata con dieta y ejercicio.
- MODY 3: defecto del HNF-1α que provoca desregulación de la transcripción en las células β y defecto en la señalización de la secreción de insulina. Se manifiesta con diabetes, complicaciones microvasculares, glucosuria renal, aumento de la sensibilidad a sulfonilureas y cociente proinsulina-insulina normal. El tratamiento incluye hipoglucemiantes orales e insulina.
- MODY 4: defecto del factor promotor de insulina (IPF)-1 que provoca desregulación de la transcripción en las células β, afectando su desarrollo y función. Se manifiesta con diabetes y se trata con hipoglucemiantes orales e insulina.
- MODY 5: defecto del HNF-1β que provoca desregulación de la transcripción de las células β y defectos en la señalización de la secreción de insulina. Se manifiesta con diabetes, quistes renales, disfunción renal no diabética y anormalidades genitales en las portadoras. Se trata con insulina.
- MODY 6: defecto de NeuroD1 o BetaA2 que provoca regulación defectuosa en la transcripción en las células β afectando su desarrollo y función. Se manifiesta con diabetes y se trata con insulina.
También puede desarrollarse de forma secundaria a trastornos endocrinos como acromegalia, síndrome Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma y aldosteronoma. El síndrome también puede originarse por infecciones como rubéola congénita y citomegalovirus.
Las formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente incluyen al síndrome del hombre rígido y la presencia de anticuerpos contra el receptor de insulina. Otros trastornos genéticos implicados son los síndromes Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Laurence- Moon-Biedl, y Prader-Willi, ataxia Friedreich, enfermedad Huntington, distrofia miotónica y porfiria.
CRIBADO Y DIAGNÓSTICO
Las manifestaciones clínicas iniciales de diabetes mellitus incluyen fatiga, debilidad, mareo, visión borrosa, molestias inespecíficas, pérdida ponderal inexplicable y la tríada clásica (poliuria, polidipsia, polifagia). Otras manifestaciones incluyen el inicio reciente de enuresis en un niño que previamente usaba el baño, candidiosis vaginal (especialmente en prepúberes), vómito, pérdida ponderal crónica o falla de medro, irritabilidad y disminución del rendimiento escolar o infecciones cutáneas recurrentes.
En el abordaje de los pacientes pediátricos, la GPC recomienda realizar pruebas genéticas solamente si existe un comportamiento atípico de la enfermedad, características clínicas o historia familiar sugerente de las formas monogénicas de diabetes. Por otra parte , no recomienda la determinación de péptido C o autoanticuerpos específicos en la presentación inicial para la discriminación entre DM tipo 1 y tipo 2. Ante la prevalencia creciente de sobrepeso y obesidad en la población pediátrica, ha aumentado también la incidencia de DM tipo 2 entre los menores. Dada la diferencia fisiopatológica con los menores con DM1, en el caso de los que tienen DM2 se recomienda la búsqueda de complicaciones de forma similar a los adultos recién diagnosticados (pruebas de funcionamiento hepático, perfil lipídico en ayuno, cociente de microalbuminuria-creatinina en orina).
Figura 1. Abordaje de la sospecha de DM en el paciente pediátrico (adaptado de la GPC). PC, péptido C; AP, anticuerpos pancreáticos; MODY, diabetes juvenil de inicio en el adulto; (+), positividad; (-), negatividad.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Los individuos con riesgo de desarrollar DM2 deben de adherirse a un plan dietético y de actividad física personalizado cuyo objetivo sea la disminución de la ingesta calórica total en 500-600 calorías por día (tomando como base el peso inicial), además de una rutina de ejercicio aeróbico de moderada intensidad con el objetivo de disminuir un 5-7% del peso corporal durante los 3 meses posteriores.
Recomendaciones generales de la GPC para el manejo escalonado de los pacientes con DM2:
- Los adultos recién diagnosticados deben apegarse a la dieta mediterránea.
- No se recomienda el manejo único con cambios en el estilo de vida en pacientes recién diagnosticados, iniciando tratamiento farmacológico con metformina (425 mg diarios e incrementar cada tercer a quinto día hasta alcanzar la dosis meta para evitar efectos gastrointestinales) y cambios en el estilo de vida, aunque el valor inicial de HbA1C esté cerca del valor óptimo.
- Iniciar terapia combinada con metformina y otro antidiabético oral en pacientes adultos con DM2 recién diagnosticada y un nivel de HbA1c >8%. - En pacientes que no alcanzan su meta terapéutica o no logran mantenerla con metformina como monoterapia, se recomienda como primer paso agregar un inhibidor de la dipeptidil- peptidasa 4 (DPP-4) (p. ej., sitagliptina), por su mejor balance riesgo-beneficio; como segunda opción la combinación de metformina con un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) (p. ej., empagliflozina o dapagliflozina) y como tercera opción metformina-sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia (glimepirida o gliclazida). - Tomar en cuenta como meta de control general una HbA1C <7%. - Se sugiere añadir como tercer fármaco a la insulina basal en aquellos que no han alcanzado las metas de HbA1c, o la han perdido y no tienen obesidad. - Utilizar metformina , iSGLT-2 y agonistas del receptor de péptido glucagonoide 1 (GLP-1) (p. ej., liraglutide), únicamente en aquellos que no alcanzan las metas de HbA1c, o la hayan perdido con terapia combinada y que persistan con obesidad (IMC ≥30). - Medidas farmacológicas: o Sulfonilureas: disminuyen el riesgo microvascular, pero se asocian a hipoglucemia , ganancia ponderal, y podrían truncar el acondicionamiento miocárdico y provocar agotamiento de las células β. o Glinidas: disminuyen la glucosa posprandial de una forma más fisiológica, pero tienen efectos adversos similares a los de sulfonilureas y requieren dosificación frecuente. o Biguanidas: metformina activa a la cinasa de AMP y provoca pérdida o neutralidad ponderal, no genera hipoglucemia y reduce el riesgo cardiovascular, pero provoca diarrea y espasmos intestinales, deficiencia de vitamina B 12 y acidosis láctica (rara) y se contraindica en insuficiencia renal y hepática crónicas. o Tiazolidinedionas: no generan hipoglucemia, preservan la función de las células β, aumentan HDL y disminuyen triglicéridos, pioglitazona puede disminuir el riesgo cardiovascular; pueden generar ganancia ponderal, retención hídrica, insuficiencia cardiaca congestiva, fracturas y aumento de LDL, rosiglitazona puede aumentar el riesgo cardiovascular. o Inhibidores de la glucosidasa α: pueden disminuir el riesgo cardiovascular, no se absorben y disminuyen la glucemia posprandial, pero provocan molestias gastrointestinales y requieren dosificación frecuente. o Agonistas del receptor de GLP-1: generan pérdida ponderal y tienen beneficios cardiovasculares y reducen la progresión de la enfermedad renal , pero generan náusea, vómito, y pueden asociarse a pancreatitis e hiperplasia o tumores de las células C tiroideas. o i-SGLT2: producen leve pérdida de peso, se asocian a beneficios cardiovasculares y reducen la progresión de la enfermedad renal; sin embargo, se contraindican en enfermedad renal avanzada o diálisis, y aumentan el riesgo de infecciones de vías urinarias y cetoacidosis diabética euglucémica (raro).
Sospecha diagnóstica de DM
Persona con obesidad
Relación alta de PC- insulina en ayuno
DM tipo 2
Relación baja de PC- insulina en ayuno
(+) de AP
DM tipo 1
(-) de AP
DM tipo 1 idiopática
Persona sin obesidad
(-) de AP
Relación baja de PC- insulina en ayuno
MODY
Relación alta de PC- insulina en ayuno
DM tipo 2
(+) de AP
DM tipo 1
Cuadro 3. Tipos de insulina e indicaciones en la diabetes mellitus Insulina Compuesto Inicio Pico Duración Acción rápida (ultrarrápida)
Lispro Glulisina Aspart
15 min 15 min 15 min
30-90 min 30-90 min 30-90 min
3-4 h 3-4 h 3-4 h Acción corta (rápida)
Regular 30- min
2-3 h 4-6 h
Acción intermedia
NPH 1-2 h 6-10 h 10-16 h
Acción prolongada
Glargina Detemir Degludec
1-4 h 1-4 h 1-4 h
12-24 h 12- 24-42 h Indicaciones generales de la insulinoterapia (GPC)
Diabetes mellitus tipo 2: •Si el paciente presenta HbA1c >9%, o glucosa >300 mg/dl y sintomatología, iniciar insulina NPH (con metformina). •Añadir como tercer fármaco a la insulina basal en aquellos que no alcanzan metas de HbA1c, o la perdieron y no tienen obesidad. •Utilizar insulina NPH como insulina basal a la hora de acostarse, hacia las 22:00 o 23:00 horas. Dosis inicial: 10 UI por día o 0.2 UI/kg de peso/día, en el muslo o nalga (acción más larga y estable). •Revisar glucosa en ayuno diario e incrementar dosis, usualmente 2 UI cada 3 días hasta que los niveles se encuentren entre 80- mg/dl; 4 UI cada 3 días, si la glucosa es >180 mg/dl. •Las insulinas análogas de acción prolongada tienen menor riesgo de hipoglucemia comparadas con la NPH, por lo que se deben utilizar cuando se desea que al paciente se mantenga en un control óptimo evitando hipoglucemias, o cuando se presentan hipoglucemias intentando alcanzar la meta de control. •Si ocurre hipoglucemia, o los niveles en ayuno son <80 mg/dl, se debe reducir la dosis al acostarse 4 UI o el 10% (la que sea mayor).
- Objetivo de HbA1c después de 3 meses: <7%.
Diabetes mellitus tipo 1: •La insulina es el manejo farmacológico de elección. •Se recomienda que, del total de la insulina diaria administrada, sea 40-60% basal (de acción prolongada, en el muslo o nalga) y el resto para insulina de acción rápida (en el abdomen) o regular, en tiempos prepandiales. Insulina total diaria inicial: 0.4-0.5 UI/kg/día en dosis divididas (rango habitual: 0.4-1.0 UI/kg/día). Especificaciones: -Fase de remisión parcial (“luna de miel”): <0.5 unidades/kg/día. -Niños prepuberales (no en remisión parcial):
- Lactantes ≥6 meses y niños ≤6 años: 0.4-0.8 UI/kg/día.
- Niños ≥7 años: 0.7-1.0 UI/kg/día.
Metas de glucosa en lactantes y niños pequeños: •Antes de las comidas: 90-180 mg/dl. •Después de las comidas: 108-198 mg/dl. •A la hora de dormir: 108-216 mg/dl. Metas de glucosa en adolescentes y jóvenes: •Antes de los alimentos: 85-126 mg/dl. •Después de los alimentos: 90-180 mg/dl. •A la hora de dormir: 108-180 mg/dl (a las 3 a.m. de 90-144 mg/dl).
o Miméticos de amilina: provocan pérdida ponderal y disminuyen la glucemia posprandial, pero generan náusea y vómito. o Inhibidores de la DPP4: no generan hipoglucemia, pero pueden provocar urticaria, angioedema y pancreatitis. o Secuestradores de ácidos biliares: colesevelam es un secuestrador de ácidos biliares que no genera hipoglucemia y disminuye LDL, pero aumenta los triglicéridos (contraindicado con niveles >500 mg/dl) y genera estreñimiento.
El escrutinio de diabetes mellitus tipo 1 está indicado en los individuos con otras enfermedades autoinmunes (enfermedades tiroideas, deficiencia de vitamina B 12 , enfermedad celiaca).
Cuadro 4. Metas terapéuticas en el manejo ambulatorio de diabetes mellitus en pacientes adultos no-gestantes Parámetro Meta Glucemia en ayuno (mg/dl) 70- Glucemia preprandial (mg/dl) 70- Glucemia posprandial (mg/dl) < Hemoglobina glucosilada (%) < Hemoglobina glucosilada (%), individuos con enfermedad de evolución corta, expectativa de vida prolongada y enfermedad cardiovascular no significativa
Adultos mayores con:
- Una o dos enfermedades crónicas coexistentes, estado cognoscitivo intacto y funcionalidad conservada
- Tres o más enfermedades crónicas coexistentes o dependencia funcional leve
- Enfermedad crónica en estado grave o dependencia funcional moderada o síndrome demencial
Colesterol total (mg/dl) < LDL (mg/dl) < LDL con factores de riesgo cardiovascular (mg/dl)
HDL, hombres (mg/dl) > HDL, mujeres (mg/dl) > Triglicéridos (mg/dl) < Colesterol no-HDL (mg/dl) < Presión arterial (mmHg) <130/ Presión arterial en sujetos jóvenes y sin efectos adversos del tratamiento (mmHg)
Índice de masa corporal (kg/m 2 ) < Perímetro abdominal, hombres (cm) < Perímetro abdominal, mujeres (cm) <
o Carga con glucosa anhidrosa de 75 g: Igual que los criterios de Diabetes mellitus, es decir, cifras de glucosa >200mg/dl a las 2 horas
- <92 mg/dl o Normal y se deberá hacer tamizaje a las 24-28 semanas para diabetes gestacional
Tamizaje para diabetes gestacional en las semanas 24-28:
- Mujer clasificada como de bajo riesgo o Glucosa en ayuno <92 mg/dl se considera normal >92 mg/dl se deberá realizar tamizaje a las semanas 24-28 de uno o dos pasos
- Mujer clasificada como de moderado o alto riesgo o Usar Método de un paso. o Método de dos pasos
Criterios diagnósticos de un paso con carga de glucosa de 75 g, un valor alterado se considera positivo:
- Glucosa en ayuno: >92 mg/dl
- Glucosa plasmática 1 hora poscarga: >180 mg/dl
- Glucosa plasmática 2 horas poscarga: >153 mg/dl
En el caso de la prueba de 2 pasos, el primero emplea una carga de 50 g de glucosa sin necesidad de ayuno y con medición de la glucemia en 1 hora, interpretándose de acuerdo con el nivel de riesgo inicial de la gestante:
- Riesgo alto: un nivel <135 mg/dl se considera normal, mientras que los niveles ≥135 mg/dl son una indicación para la realización del paso 2.
- Riesgo bajo o moderado: un nivel <140 mg/dl se considera normal, mientras que los niveles ≥140 mg/dl son una indicación para la realización del paso 2.
La realización del segundo paso implica la administración de una carga de 100 g de glucosa en ayuno, considerándose positiva para el diagnóstico de diabetes gestacional al contar con al menos 2 mediciones superiores a la referencia correspondiente en el tiempo bajo los criterios Carpenter-Coustan o NDDG:
- Criterios de Coustan-Carpenter: o Glucosa plasmática ≥95 mg/dl en ayuno. o Glucosa plasmática ≥180 mg/dl 1 hora después de la carga. o Glucosa plasmática ≥155 mg/dl 2 horas después de la carga. o Glucosa plasmática ≥140 mg/dl 3 horas después de la carga.
- Criterios de la NDDG: o Glucosa plasmática ≥105 mg/dl en ayuno. o Glucosa plasmática ≥190 mg/dl 1 hora después de la carga. o Glucosa plasmática ≥165 mg/dl 2 horas después de la carga. o Glucosa plasmática ≥145 mg/dl 3 horas después de la carga.
Cuadro 7. Vigilancia materna y fetal durante el embarazo que cursa con diabetes mellitus (indicada en la GPC) Vigilancia materna Vigilancia fetal Historia clínica y exámenes prenatales (biometría hemática, glucemia, examen general de orina, VDRL, hemotipo), urea, creatinina, ácido úrico y ultrasonido obstétrico temprano En caso de diabetes pregestacional también se obtendrán
- Hemoglobina glucosilada
- Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, trimestral o En caso de anormalidad en la creatinina sérica o proteinuria >2 g/día, debe referirse al nefrólogo o Debe considerarse la tromboprofilaxis en caso de proteinuria > g/día
- Interconsulta a oftalmología en la primera consulta prenatal y, en caso de normalidad, nuevamente a la semana 28 o En caso de retinopatía diabética, se revaluará en la semana 16-
- Prueba sin estrés semanal desde la semana 32
- Electrocardiograma
- Pruebas de función hepática
Solicitud de ultrasonogramas de forma temprana para la determinación de la edad gestacional y los parámetros de crecimiento fetal
- Ultrasonido con marcadores fetales en la semana 11-
- Ultrasonido estructural en la semana 18-
- Ecocardiograma fetal (en caso de sospecha de diabetes pregestacional)
- Ultrasonido cada 4 semanas desde la semana 27-28 para la vigilancia del crecimiento fetal Perfil biofísico o perfil biofísico modificado en la semana 32- 34 En caso de hipertensión arterial, daño vascular o restricción del crecimiento intrauterino, debe solicitarse ultrasonido Doppler para establecer el pronóstico de bienestar fetal
La GPC y la bibliografía internacional proponen la clasificación White para diabetes mellitus en el embarazo (debiendo realizarse inmediatamente después de su identificación), ya que es útil en la evaluación de la severidad de la enfermedad y la probabilidad del desarrollo de complicaciones:
- A1: intolerancia a la glucosa desarrollada durante el embarazo; tratamiento basado en dieta.
- A2: diabetes gravídica detectada con la prueba de tolerancia a carga oral de glucosa; tratamiento con dieta e insulina.
- B: diabetes desarrollada después de los 20 años y con duración <10 años ; tratamiento con dieta e insulina.
- C: diabetes desarrollada entre los 10-19 años o con duración de 10-19 años ; tratamiento con dieta e insulina.
- D: diabetes desarrollada antes de los 10 años, con duración ≥20 años o retinopatía diabética ; tratamiento con dieta e insulina.
- F: diabetes desarrollada a cualquier edad o con cualquier duración, con nefropatía ; tratamiento con dieta e insulina.
- R: diabetes desarrollada a cualquier edad o con cualquier duración, con retinopatía proliferativa ; tratamiento con dieta e insulina.
- H: diabetes desarrollada a cualquier edad o con cualquier duración, con cardiopatía arteriosclerótica ; tratamiento con dieta e insulina.
- T: trasplante renal previo.
Cuadro 8. Metas terapéuticas en el manejo de diabetes durante el embarazo Parámetro GPC ADA y otras fuentes internacionales Diabetes gestacional
Diabetes tipo 1 o 2 durante el embarazo Glucemia en ayuno (mg/dl)
Glucemia en ayuno en caso de que el crecimiento fetal se encuentre en un percentil >90 (mg/dl)
Glucemia posprandial después de 1 hora (mg/dl)
Glucemia preprandial (mg/dl)
Glucemia posprandial a las 2 horas (mg/dl)
Glucemia postprandial a las 2 horas en caso de que el crecimiento fetal se encuentre en un percentil >90 (mg/dl)
Glucemia al acostarse por la noche (mg/dl)
Glucemia nocturna (mg/dl)
Hemoglobina A1C (%) <6 <6-6.
Es necesario establecer un control pregestacional para las mujeres diabéticas que deseen embarazarse, evaluándose la presencia de daño microvascular o macrovascular y, en el caso de las que padecen diabetes mellitus tipo 1, la función tiroidea; puede permitirse el embarazo una vez que se logra una meta de hemoglobina glucosilada <6%. Antes del inicio del embarazo debe suspenderse el uso de normoglucemiantes orales, insulinas no aprobadas durante el embarazo (detemir y glargina), inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina, estatinas y fibratos.
Cuadro 9. Monitorización de las complicaciones maternas de diabetes gestacional y pregestacional (medidas indicadas en la bibliografía internacional) Polihidramnios
- Control prenatal estrecho, monitorización glucémica, ultrasonido Preeclampsia
- Evaluación de signos y síntomas Infecciones (infección de vías urinarias, candidiosis)
- Urocultivo, examen de descarga vaginal, tratamiento adecuado Nacimiento por cesárea
- Monitorización glucémica, ajustes dietéticos y en la terapia de insulina para evitar el sobrecrecimiento fetal Trauma genital
- Ultrasonido para detectar macrosomía, nacimiento abdominal en caso de macrosomía Hipoglucemia, estado hiperosmolar, cetoacidosis diabética
- Educación acerca de signos y síntomas, monitorización glucémica, ajustes dietéticos y en el esquema de insulina, investigación de cetonas, gases arteriales y electrólitos en caso de glucemia >300 mg/dl Complicaciones cardiacas
- Electrocardiograma en la primera consulta y según se requiera Complicaciones renales
- Estudios de función renal en la primera consulta y según se requiera Complicaciones oftalmológicas
- Evaluación fondoscópica en la primera consulta y según se requiera Complicaciones vasculares periféricas
- Búsqueda de úlceras y heridas en los pies, ultrasonido Doppler según se requiera Neuropatía periférica y trastornos gastrointestinales
- Consulta neurológica y gastrointestinal según se requiera Diabetes mellitus tipo 2
- Pruebas de tamizaje posparto, cambios en el estilo de vida Síndrome metabólico y obesidad
- Cambios en el estilo de vida Enfermedad cardiovascular
- Evaluación médica anual, cambios en el estilo de vida
La GPC establece pacientes embarazadas candidatas a uso de metformina: pacientes con antecedente de síndrome de ovarios poliquísticos, falla a terapia nutricional, pacientes con IMC >35, glucosa en ayuno <110 mg/dl, que no responde a tratamiento médico nutricional, edad gestacional al momento del diagnóstico > semanas de gestación, y que no tengan historia previa de diabetes mellitus gestacional. Se consideran en México criterios de hospitalización:
- Deterioro cognitivo.
- Depresión.
- Trastornos del sueño.
- Síndrome de privación sensorial.
- Fragilidad.
- Polifarmacia.
- Síndrome de caídas.
- Trastornos de la marcha.
Figura 2. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento inicial de DM en la persona mayor de 65 años con tamizaje anual (por escalas FINDRISK o ADA) o glucemia capilar. No se recomienda la determinación de hemoglobina A1c para la confirmación diagnóstica. GPA, glucosa plasmática en ayuno; CTG, curva de tolerancia a la glucosa.
La GPC recomienda la realización de una valoración geriátrica integral para identificar la pérdida funcional y el impacto de la discapacidad. Los parámetros para el diagnóstico bioquímico son los mismos que para el resto de la población. El inicio del tratamiento farmacológico está indicado cuando la glucemia plasmática en ayuno es ≥126 mg/dl y las metas terapéuticas se adecuan a las características del individuo.
La metformina es el agente considerado como la primera línea del manejo farmacológico; el cumplimiento subóptimo de las metas de tratamiento requiere la adición de sulfonilureas a dosis bajas y en
progresión lenta. La GPC establece la contraindicación del uso de glibenclamida como monoterapia. Las tiazolidinedionas se contraindican en caso de insuficiencia cardiaca con clase funcional II- IV, osteoporosis o cáncer de vejiga. Los inhibidores de la dipeptidil- peptidasa IV son recomendados en caso de riesgo elevado de hipoglucemia.
Figura 3. Algoritmo de tratamiento de DM en la persona mayor de 65 años. No se recomienda el uso de pioglitazona en caso de insuficiencia cardiaca, osteoporosis o cardiopatía. Se recomienda el retiro de las sulfonilureas y la pioglitazona si se pretende agregar insulina a un esquema.
La insulina puede ser usada bajo una monitorización estrecha y con ajustes posológicos cada 3 días en caso de persistencia de la hiperglucemia; la GPC indica que debe ofrecerse información sobre su uso en cada contacto con el personal de la salud. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes del receptor de angiotensina-II son los agentes de elección en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica; las alternativas son los bloqueantes de canales de calcio, tiazidas.
Riesgo alto por escalas de tamizaje o glucosa capilar en ayuno ≥110 mg/dl
No
Riesgo bajo
Revaloración anual, promoción de hábitos saludables
Sí
Riesgo alto
Confirmación del diagnóstico con GPA o CTG
Normal GPA <110 mg/dl Hb A1c <6% CTG <140 mg/dl
Revaloración anual, promoción de hábitos saludables
DM tipo 2 GPA ≥126 mg/dl Hb A1c ≥6.5% CTG ≥200 mg/dl
Estudios y evaluaciones complementarias, identificación de síndromes geriátricos
Clasificación en un grupo de riesgo
Tratamiento individualizado con intervenciones no farmacológicas y metformina (425-2550 mg/día)
Prediabetes GPA 110-125 mg/dl Hb A1c 6-6.4% CTG 140-199 mg/dl
Estilo de vida saludable, modificación de factores de riesgo, dosis baja de metformina
Tratamiento individualizado con intervenciones no farmacológicas y metformina (425-2550 mg/día)
Evaluación de metas en 3 meses
Alcanzadas
Seguimiento en 3 meses
No alcanzadas
Hb A1c <9% y glucosa < mg/dl
TFG > ml/min/1.73 m^2 , riesgo bajo de hipoglucemia y sin fragilidad
Adición de sulfonilurea
Valoración de la terapia triple en caso de no alcanzar la metas en 1 mes, adicionando: Inhibidor de DPP Inhibidor de SGLT Insulina NPH o glargina Pioglitazona
Enfermedad cardiovascular
Adición de inhibidor de SGLT
Valoración de la terapia triple en caso de no alcanzar la metas en 1 mes, adicionando: Sulfonilurea Inhibidor de DPP Insulina NPH o glargina Pioglitazona
Fragilidad, deterioro renal o riesgo de hipoglucemia
Adición de inhibidor DPP4 o inhibidor de SGLT
Hb A1c >9% o glucosa > mg/dl
Adición de insulina
Vigilancia de la glucemia capilar en ayuno y precena 3- veces/semana, realizando ajustes semanales
Cuadro 11. Caracterización de los grupos de riesgo entre los adultos mayores don DM y sus metas terapéuticas Grupo 1, buen estado de salud Características : Sin comorbilidad o carga baja de comorbilidad Función cognitiva adecuada Capacidad funcional conservada, sin fragilidad
Metas terapéuticas: Hemoglobina A1c <7.5% Glucosa en ayuno 90-130 mg/dl Glucosa precena 90-50 mg/dl Presión arterial <140/90 mmHg Uso de estatinas si se toleran y no hay contraindicaciones Grupo 2, estado de salud regular Características: ≥3 enfermedades crónicas Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia leve Dependencia para ≥ 2 actividades instrumentadas Síndrome de fragilidad Riesgo de hipoglucemia y caídas
Metas terapéuticas: Hemoglobina A1c <8% Glucosa en ayuno 90-150 mg/dl Glucosa precena 100-180 mg/dl Presión arterial <140/90 mmHg Uso de estatinas si se toleran y no hay contraindicaciones Vigilancia de la hipoglucemia
Grupo 3, estado de salud pobre Características: Enfermedad terminal Trastorno neurocognoscitivo mayor o demencia en etapa moderada a grave Dependencia para ≥ 2 actividades básicas cotidianas Enfermedad renal crónica estadio 5 o en terapia de sustitución renal
Metas terapéuticas: Hemoglobina A1c <8.5% Glucosa en ayuno 100- mg/dl Glucosa precena 110-200 mg/dl Presión arterial <150/90 mmHg Considerar el uso de estatinas Evitar la hipoglucemia
COMPLICACIONES AGUDAS
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) son las emergencias hiperglucémicas más serias y peligrosas para la vida en pacientes con diabetes mellitus. Ambas pueden ocurrir tanto en DM1 y DM2. Sin embrago, la CAD es más
común en jóvenes con DM1 (es la presentación inicial en el 15-20%
de los adultos y en 30-40% de los niños), y el EHH en adultos con DM.
La mortalidad en general por CAD es <1% , pero tasas más altas han sido reportadas en pacientes mayores de 60 años y en individuos con enfermedades concomitantes. Por su parte, la mortalidad general por EHH es del 5-16%.
Los individuos con mayor riesgo incluyen aquellos con hemoglobina glucosilada elevada , diabetes de larga evolución , adolescentes y niñas. Varios medicamentos que alteran el metabolismo de los carbohidratos pueden precipitar el desarrollo de CAD y EHH, incluyendo glucocorticoides, beta-bloqueadores, tiazidas, agentes quimioterapéuticos y antipsicóticos atípicos. Los iSGLT2, se han asociado con CAD (incluso euglucémica).
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
La CAD es la consecuencia de una deficiencia absoluta (ausencia total) o relativa (niveles insuficientes para suprimir la producción de cetonas) de insulina , con una elevación concomitante de hormonas
contrarreguladoras (p. ej., glucagón), generalmente resultando en la tríada de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis (niveles elevados de cetonas en sangre u orina), a menudo acompañada de depleción del volumen circulatorio.
La hiperglucemia se desarrolla en la deficiencia de insulina debido a tres procesos principales: aumento de la gluconeogénesis , glucogenólisis acelerada y deterioro de la utilización de glucosa por los tejidos periféricos. La reducción de la concentración de insulina junto con el aumento en las hormonas contrarreguladoras conduce a la activación de lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo con la subsiguiente descomposición de triglicéridos en glicerol y ácidos grasos libres (AGL). En el hígado, los AGL son oxidados a cetoácidos, principalmente bajo la influencia del glucagón. Los dos principales cetoácidos son el β-hidroxibutirato y acetoacetato. Su acumulación conduce a una acidosis metabólica de anión gap alto debido a la reducción de la concentración sérica de bicarbonato y retención de "ácidos fijos". La hiperglucemia y los niveles elevados de cetonas provocan diuresis osmótica que conduce a hipovolemia , disminución de la filtración glomerular y empeoramiento de la hiperglucemia.
Las infecciones son la causa más común de CAD en México y en el mundo (incluido el SARS-CoV-2); sin embargo, la pobre adherencia al tratamiento con insulina es la causa precipitante más común (>50%) en pacientes con DM1 en otras poblaciones de países desarrollados. Otros factores precipitantes incluyen enfermedades no infecciosas (4%) tales como infarto agudo de miocardio, enfermedades neurovasculares, alcohol y pancreatitis aguda. Los factores de riesgo psicológicos incluyen depresión y desórdenes alimenticios, que se han reportado en un 20% de los episodios recurrentes de CAD en jóvenes.
Típicamente, la CAD suele evolucionar rápidamente en un período de 24 horas. Los primeros síntomas relacionados con la hiperglucemia son la poliuria, polidipsia y la pérdida de peso. Se pueden presentar síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y dolor abdominal (este último hasta en el 46% de los casos), aunque son más comunes en niños. El dolor abdominal se asocia con la severidad de la acidosis metabólica, pero no con la deshidratación o la hiperglucemia (las posibles causas incluyen retraso en el vaciamiento gástrico e íleo inducido por la acidosis metabólica y las anomalías electrolíticas asociadas). Los signos de depleción de volumen son comunes e incluyen disminución de la turgencia de la piel, mucosa oral seca, presión venosa yugular baja, taquicardia y, si es lo suficientemente grave, hipotensión. Como resultado de la compensación respiratoria a la acidosis metabólica, se producen respiraciones profundas y regulares (a menudo con un olor "afrutado"), conocidas como respiración de Kussmaul , como medida de compensación para excretar dióxido de carbono (ácido).
Los desequilibrios electrolíticos más frecuentes al momento del diagnóstico son: (1) hiponatremia, (2) hiperpotasemia e (3) hipopotasemia.
La evaluación inicial de pacientes con sospecha de CAD debe incluir: biometría hemática, glucosa plasmática, electrolitos séricos (sodio,
Las manifestaciones clínicas típicas incluyen fiebre, sed, poliuria u oliguria, hipotensión, taquicardia, signos de deshidratación grave, depresión del sensorio, crisis epilépticas (en la forma de epilepsia parcial continua o crisis focales intermitentes), enfermedad cerebrovascular, hemiplejía y otros hallazgos neurológicos.
La evaluación inicial de pacientes con sospecha de EHH debe incluir: biometría hemática, glucosa plasmática, electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, fósforo y magnesio), nitrógeno ureico, creatinina, bicarbonato, cuerpos cetónicos en sangre u orina, pH venoso o arterial, calcular osmolaridad efectiva (fórmula: 2 [Na] + glucosa/18).
La GPC recomienda como criterios diagnósticos del EHH los siguientes (se debe utilizar el sodio medido para calcular la osmolaridad efectiva ):
- Glucosa sérica >600 mg/dl.
- Osmolaridad sérica >320 mOsm/kg.
- Cetonas: bajas.
- Bicarbonato >15 mmol/l.
- Cambios en el estado mental presentes.
Los pacientes con EHH deben ser manejados en la UCI (en caso de contar con ella). Una vez establecido el diagnóstico, la GPC sugiere que se deben realizar mediciones de glucemia capilar cada 1 a 2 horas , y los niveles de pH, bicarbonato, sodio, potasio, fósforo y magnesio, cada 4 a 6 horas.
Dentro del manejo del EHH, se sugiere la administración intravenosa de solución salina al 0.9% 1000 ml en la primera hora. Después de la primera hora, la velocidad de infusión se debe reducir a 250 a 500 ml/h, o cambiarse a solución salina al 0.45% (250-500 ml/h) dependiendo de la concentración sérica del sodio corregido ( la disminución del sodio medido equivale a 1.6 mEq/l por cada 100 mg/dl que se eleva la concentración de glucosa ): si es >135 mEq/l, utilizar solución salina 0.45%; si es <135 mEq/l, utilizar solución salina 0.9%. Una vez que el nivel de glucosa en plasma alcanza 250 mg/dl, los líquidos de reemplazo deben contener solución glucosada al 5% o 10% de forma concomitante a la solución de base.
En pacientes con EHH se recomienda el uso de insulina regular intravenosa , iniciando con un bolo de 0.1 U/kg, seguido de una infusión continua de 0.1 U/kg/h. Cuando la glucosa alcanza un valor de 250 mg/dl, la infusión de insulina se debe disminuir a 0.05 U/kg/h. El descenso de la glucosa debe ser de 50 a 75 mg/dl/h, teniendo en cuenta que la dosis de infusión se puede duplicar cada hora.
La osmolaridad sérica debe reducir de 3 a 8 mOsm/kg/h , y evitar la corrección rápida de la glucosa para evitar el edema cerebral. En pacientes con hipernatremia, la tasa de disminución del sodio no debe exceder los 10 mEq/l en 24 horas.
Con respecto a la reposición de potasio intravenoso , se sugieren las siguientes medidas de acuerdo con su nivel sérico:
5 mEq/l: no se requiere suplementar.
- 4.0 a 5.0 mEq/l: agregar 20 mEq de KCl a cada litro de solución de reemplazo.
- 3.0 a 4.0 mEq/l: agregar 40 mEq a cada litro de solución de reemplazo.
- <3.0 mEq/l: no administrar insulina, y administrar de 10 a 20 mEq de KCl cada hora, hasta que el nivel sea >3 mEq/l.
Los criterios de resolución del EHH referidos en la GPC incluyen: osmolaridad sérica efectiva <310 mOsm/kg, glucosa sérica < mg/dl, y recuperación del estado de alerta.
Los pacientes con criterios de resolución de EHH previamente tratados con insulina subcutánea pueden reiniciar sus dosis de insulina antes del egreso, si se considera que eran adecuadas. En caso de no contar con manejo previo, se sugiere iniciar insulina subcutánea basado en el peso calculando con un total de dosis de 0.5-0. U/kg/día, administrando el 50% de la dosis total con insulina basal (intermedia o ultralenta) una vez al día y dividiendo el otro 50% con insulina de acción rápida en partes iguales en tres dosis prepandiales.
HIPOGLUCEMIA
Cuadro de evolución rápida que se diagnostica con glucosa sérica < mg/dl. Los precipitantes pueden ser la enfermedad Addison, anorexia nerviosa, uso de antipalúdicos, disminución de la ingesta habitual, ingesta de etanol, hipoglucemia facticia (autoadministración de insulina o hipoglucemiantes), desequilibrio hepático, hipertiroidismo, hipotiroidismo, aumento del ejercicio físico habitual, exceso de insulina administrada, tumores de células insulares, defectos en bombas de infusión de insulina y desnutrición.
La neuropatía diabética provoca una pérdida de la respuesta adrenérgica que disminuye la acción de las hormonas contrarreguladoras de la insulina. Además, en diabetes mellitus tipo 1 hay una pérdida de la respuesta al glucagón que también provoca disminución de la acción de las hormonas contrarreguladoras. Esta pérdida de actividad contrarreguladora junto con aumentos en el requerimiento o disminución en el aporte de glucosa, la administración de insulina exógena e hipoglucemiantes orales y la presencia de enfermedades sistémicas, pueden llevar a la hipoglucemia con un deterioro progresivo en la sensibilidad a la hipoglucemia , por lo que se tiene hipoglucemia recurrente y daño neurológico.
Las manifestaciones clínicas dependen de la respuesta adrenérgica (debilidad, temblor, diaforesis, taquicardia, palpitaciones, nerviosismo, irritabilidad, parestesias en cara y dedos, hambre, náusea) y los síntomas de neuroglucopenia (cefalea, lentitud mental, confusión, amnesia, incoordinación, trastornos visuales, convulsiones, coma, déficits neurológicos focales).
El tratamiento inicial es el consumo de alimentos o bebidas con azúcares ; en caso de no obtenerse respuesta completa y requerirse la admisión pueden emplearse soluciones glucosadas y glucagón
(también disponible en estuches para que el paciente los use en su casa).
Los criterios de alta hospitalaria incluyen episodio hipoglucémico breve, recuperación neurológica completa, capacidad de comer, ausencia de comórbidos que requieran hospitalización, identificación y resolución del desencadenante, hipoglucemia accidental, comprensión del plan de prevención, improbabilidad de recurrencia, capacidad para monitorización en casa, compañía de una persona responsable y seguimiento garantizado.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Las complicaciones crónicas de diabetes mellitus pueden incluirse en grupos extensos, las microvasculares, las macrovasculares y las infecciones. Las complicaciones microvasculares incluyen la retinopatía, neuropatía periférica y la nefropatía.
Las complicaciones macrovasculares son producidas por una aterosclerosis acelerada e incluyen al infarto miocárdico o cerebral. Los cuadros infecciosos incluyen al pie diabético, candidiosis genital, otitis externa maligna, mucormicosis rinocerebral y pielonefritis enfisematosa.
RETINOPATÍA DIABÉTICA
La GPC la define como la presencia de lesiones microvasculares típicas en la retina de un individuo con diabetes , como microaneurismas, exudados duros, manchas algodonosas, alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, neovasos y tejido fibroso.
Las poblaciones con riesgo alto para el desarrollo de la complicación son los pacientes con un control metabólico precario, diabetes mellitus de evolución >5 años, gestantes, dislipidémicos (LDL > mg/dl), hipertensos (>130/80 mmHg), obesos (IMC >30 kg/m^2 ), nefrópatas (depuración de creatinina <60 ml/minuto o albuminuria) y pubertos. La prevalencia a nivel mundial es de 43.6% (31.5% en México). La GPC indica que las formas que amenazan la visión son el edema macular clínicamente significativo y la retinopatía diabética proliferativa.
La detección clínica depende de la exploración fondoscópica bajo midriasis por un oftalmólogo. Los métodos de tamizaje contemplados en la GPC son la fotografía de retina, la oftalmoscopia indirecta y la biomicroscopia con lámpara de hendidura. Usualmente el paciente se presenta con disminución en la agudeza visual y en estadios avanzados de la enfermedad. Dependiendo del contexto clínico de cada paciente, la GPC también contempla modalidades diagnósticas como angiografía con fluoresceína, ecografía y tomografía de coherencia óptica (las cuales no deben obtener de forma rutinaria).
Cuadro 12. Escala internacional de gravedad clínica de la retinopatía diabética y el edema macular Retinopatía Ausencia aparente de retinopatía
- Sin anormalidades Retinopatía diabética no proliferativa leve
- Presencia sólo de microaneurismas Retinopatía diabética no proliferativa moderada
- Presencia de más que sólo microaneurismas, pero menos severa que la retinopatía diabética no proliferativa grave Retinopatía diabética no proliferativa grave
- Ausencia de signos de retinopatía proliferativa y presencia de cualquiera de los siguientes: o >20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes o Arrosariamiento venoso definido en > cuadrantes o Anormalidades microvasculares intrarretinianas prominentes en > cuadrante Retinopatía diabética proliferativa
- Presencia de cualquiera de los siguientes: o Neovascularización o Hemorragia vítrea o prerretiniana Edema macular
Edema macular diabético aparentemente ausente
- Engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior inaparentes Edema macular diabético aparentemente presente
- Engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior aparentes Edema macular diabético presente
- Leve o Cierto engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior, pero distantes del centro de la mácula
- Moderado o Engrosamiento retiniano o exudados duros próximos al centro de la mácula, pero sin involucrarlo
- Grave o Engrosamiento retiniano y exudados duros involucrando el centro de la mácula
Según la GPC los pacientes deben ser referidos bajo cualquiera de los siguientes criterios:
- Desprendimiento retiniano.
- Hemorragia vítrea en un paciente con diabetes mellitus tipo 1.
- Hemorragia vítrea de 3 meses de evolución y sin mejoría en un paciente con diabetes mellitus tipo 2.
- Edema macular con componente traccional.
- Retinopatía diabética con edema macular: láser focal o en rejilla en caso de retinopatía diabética no proliferativa moderada o grave con edema macular clínicamente significativo, retinopatía diabética proliferativa sin características de riesgo alto con edema macular clínicamente significativo, o retinopatía diabética proliferativa con características de riesgo alto y edema macular.
Cuadro 14. Indicaciones para la terapia de panfotocoagulación Según la etapa de la enfermedad
Según los datos clínicos
Retinopatía diabética y riesgo de pérdida de la visión Retinopatía diabética no proliferativa grave Retinopatía diabética proliferativa
Rubeosis iridis Formaciones neovasculares Neovasos extrapapilares Neovasos en el disco óptico Neovasos asociados con retinopatía diabética traccional
NEUROPATÍA DIABÉTICA
La GPC clasifica la neuropatía diabética de la siguiente forma:
- Mononeuropatía periférica aislada: o Mononeuritis múltiple. o Proximal (troncal).
- Polineuropatía: o Sensitiva: Aguda (sensitiva). Crónica (sensomotora). o Motora. o Autonómica: Cardiovascular. Gastrointestinal. Genitourinaria.
- Otras: o Neuropatía dolorosa focal y multifocal. o Craneal. o Focal de las extremidades. o Amiotrofia. o Radiculoneuropatía troncal. o Neuropatía dolorosa generalizada simétrica. o Sensitiva aguda (dolorosa). o Sensomotora crónica (dolor neuropático diabético periférico). o Crónica de predominio sensitivo.
Las manifestaciones de la neuropatía diabética se conforman de signos y síntomas positivos (generalmente tempranos) y negativos (generalmente tardíos). El diagnóstico depende de la obtención de una historia clínica, examen neurológico completo (con énfasis en la exploración sensitiva y motora) con monofilamento y diapasón de 128 Hz, reflejos motores y sensitivos y mediciones inicial y de seguimiento del dolor mediante escalas validadas.
Cuadro 15. Manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética Manifestaciones positivas Manifestaciones negativas Sensación distal de quemazón o presión Dolor distal en las piernas Calambres súbitos Disestesias Dolor evocado (alodinia, hiperalgesia)
Hipoalgesia, analgesia Hipoestesia, anestesia Abolición de reflejos Decremento en la sensación térmica o en la vibración
Cuadro 16. Diagnóstico diferencial de las causas más comunes de neuropatía (incluido en la GPC) Uremia Hipotiroidismo Deficiencia de ácido fólico o cianocobalamina
Intoxicación por plomo, arsénico o mercurio Síndromes paraneoplásicos Alcoholismo Síndrome de Guillain-Barré Miastenia gravis Acromegalia Vasculitis Neoplasias hematológicas Amiloidosis Fármacos (etambutol, metronidazol, cloranfenicol, cisplatino, cloroquina, amiodarona, isoniazida, fenitoína)
El control glucémico es el único elemento terapéutico capaz de revertir el daño nervioso y el primer paso en el tratamiento de la neuropatía diabética. Ante la persistencia de los síntomas a pesar del control metabólico, las opciones farmacológicas incluyen antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina, nortriptilina, clomipramina), inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) y anticonvulsivos (agonistas α 2 [gabapentina, pregabalina], carbamazepina). En caso de persistencia de los síntomas sin haber logrado el control metabólico se recomienda el inicio del tratamiento con ácido tióctico.
Cuadro 17. Factores asociados con un incremento del riesgo de desarrollar pie diabético Generales Locales Control glucémico precario (hiperglucemia persistente o hemoglobina glucosilada >7%) Tabaquismo Sedentarismo Diabetes mellitus con evolución >5 años Enfermedad vascular periférica Ceguera o pérdida visual Enfermedad renal crónica Edad >40 años
Deformidad estructural del pie Trauma y uso de zapatos inapropiados Hiperqueratosis Historia previa de ulceración o amputación Presión elevada o prolongada del pie Limitación de la movilidad articular
PIE DIABÉTICO
Las infecciones de tejidos blandos desarrollados en los pacientes con diabetes mellitus tienen una importancia clínica especial debido a la prevalencia de la enfermedad y la severidad de sus consecuencias. La
GPC define a esta entidad como una alteración clínica de base neuropática inducida por la hiperglucemia sostenida (que puede coexistir o no con isquemia o un desencadenante traumático) y que produce lesión o ulceración del pie.
Cuadro 18. Clasificación del riesgo de pie diabético y frecuencia recomendada de inspección Riesgo Características Frecuencia Bajo Sensibilidad conservada, pulsos palpables
Anual
Aumentado Neuropatía o ausencia de pulsos, otro factor de riesgo
3 - 6 meses (visitas de control) Alto Neuropatía o pulsos ausentes, acompañados por deformidad, cambios en la piel o antecedente de úlcera
1-3 meses
Pie ulcerado
Tratamiento individualizado, posible derivación. Evaluación 1- meses después de la curación
Figura 4. Detección, diagnóstico y tratamiento del pie diabético (adaptado de la GPC). MF, medicina física; OyT, ortopedia y traumatología; CG, cirugía general; CV, cirugía vascular; MI, medicina interna.
La entidad puede clasificarse bajo los sistemas Wagner y de la Universidad de Texas con el propósito de uniformar la nomenclatura y facilitar la toma de decisiones terapéuticas. Aunque no hay evidencia robusta para sustentarlo, la GPC recomienda el cuidado rutinario del aseo de los pies y el recorte de sus uñas, además del uso de calzado acojinado y con tacón de 2-3 cm.
Cuadro 19. Sistema Wagner para la clasificación del pie diabético Grado Lesión 0 Sin lesiones abiertas, puede haber deformidad o celulitis 1 Úlcera superficial 2 Úlcera profunda que llega al tendón o cápsula articular 3 Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o sepsis articular 4 Gangrena local (antepié o talón) 5 Gangrena del pie completo
Cuadro 20. Sistema de la Universidad de Texas para la clasificación del pie diabético
Estadio
Grado 0 I II III
A Lesión pre- ulcerativa o postulcerativa con epitelización completa
Herida superficial sin afectación tendinosa, capsular u ósea
Herida que penetra el tendón o la cápsula
Herida que penetra al hueso o la articulación
B Infectada Infectada Infectada Infectada C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica D Infectada e isquémica
Infectada e isquémica
Infectada e isquémica
Infectada e isquémica
Las medidas preventivas consisten en la información al paciente acerca de la importancia del control glucémico, la autoexploración diaria, uso de calzado adecuado y exploración médica (por lo menos una vez al año). La exploración médica anual debe clasificar a los pacientes en estratos de riesgo para el desarrollo de ulceraciones:
- Riesgo alto: presencia de úlcera previa, pérdida de la sensibilidad, deformidad en el pie, compromiso circulatorio o ausencia de medidas de autocuidado.
- Riesgo bajo: ausencia de todos los factores de riesgo alto.
La GPC indica que el pie deformado sin úlceras puede ser candidato a tratamiento ortopédico con el uso de moldes de escayola o fibra de vidrio para la liberación de los puntos de presión anormales, mejorando el tiempo de cicatrización y eliminando los puntos de presión y el peso sobre la extremidad con una eficacia de 70-100%. La presencia de neuropatía periférica es el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlceras en el pie del diabético.
Otros factores de riesgo son la enfermedad vascular periférica, deformidad del pie, antecedente de úlceras previas o amputación, la presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía), edad >60 años, tabaquismo, agudeza visual <20/40, descontrol glucémico, tiña del pie y onicomicosis.
Revisión sistematizada del pie en un paciente con diabetes mellitus
Sin heridas en los pies
Clasificación de riesgo
Sin riesgo aumentado
Programa de prevención
Con riesgo aumentado
Valoración por servicios de MF, OyT, CG o CV, y MI
Con herida en los pies
Evaluación por un equipo multidiciplinario capacitado en heridas en lacientes con diabetes
Clasificación de acuerdo con el sistema de la Universidad de Texas
Estadio A
Referencia a MF, OyT y MI, control glucémico, programa de prevención
Estadio B
Intervenciones del estadio A, debridación y manejo quirúrgico óptimo, uso de terapias adyuvantes indicadas
Estadios C y D
Intervenciones de los estadios A y B, referencia a CV a brevedad
- Amputaciones menores: limitadas al pie, involucrando al antepié, mediopié o retropié (transmetatarsiana tipo Chopart, Lisfranc, Pirogoff, Syme o Boyd).
- Amputaciones mayores: infracondílea o supracondílea.
Cuadro 22. Evolución y tratamiento de la artropatía neuropática Charcot (incluido en la GPC) Etapa I
Evolución de 3-4 meses caracterizada por hiperemia que conduce a la destrucción y fragmentación ósea. La imagen radiográfica puede ser normal o comenzar con una etapa de microfractura y fragmentación. Se sugiere completar el abordaje con velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva Etapa II
Coalescencia con duración de 8-12 meses y predominio del proceso reparador. Los síntomas pueden disminuir en intensidad, pero la radiografía muestra neoformación ósea, reacción perióstica con coalescencia, fusión y puentes entre los fragmentos óseos con esclerosis ósea Etapa III
Consolidación caracterizada por curación con deformidad residual. Clínicamente puede encontrarse deformidad “en mecedora” y la radiografía muestra callo fracturario o de reparación, remodelación ósea y reducción de la esclerosis Tratamiento farmacológico Bifosfonatos por periodos cortos Tratamiento de la osteopenia Antinflamatorios no esteroide Tratamiento del dolor Tratamiento quirúrgico Se reserva para los casos con evolución crónica e inestabilidad articular o deformidad grave, contemplando procedimientos como exostectomía, elongación del tendón aquíleo, artrodesis y amputación
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Corresponde a una de las complicaciones microvasculares de diabetes mellitus, caracterizándose histológicamente por la glomeruloesclerosis difusa y lesiones nodulares Kimmelstiel-Wilson. Las guías de la ADA han sustituido los términos de microalbuminuria y macroalbuminuria por albuminuria de 30-299 mg/g y albuminuria ≥300 mg/g. La GPC indica que el abordaje debe iniciar con la obtención de un examen general de orina en los individuos con diagnóstico de diabetes mellitus; en caso de que la albuminuria persista en 2 muestras (tras la resolución de causas transitorias como infecciones del tracto urinario, fiebre, cetoacidosis, hiperglucemia, ejercicio exhaustivo e insuficiencia cardiaca descompensada) debe realizarse la estimación de la tasa de filtración glomerular para clasificar el estadio de la enfermedad renal crónica. Los sujetos con enfermedad renal crónica estadio ≥3 deben ser referidos a un servicio de medicina interna o nefrología en el segundo nivel de atención.
