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Un caso clínico detallado de un paciente de 90 años que ingresa a un servicio de medicina interna por descompensación de insuficiencia cardiaca. El documento incluye información sobre la historia clínica del paciente, la exploración física, los estudios de imagen y los laboratorios realizados, así como el diagnóstico y el tratamiento. El caso clínico es un ejemplo de la complejidad de la atención médica en pacientes de edad avanzada con múltiples patologías.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Ficha de identificación Nombre del paciente: Aurelio Vargas Díaz
Fecha: 24/05/2024 Hemotipo: O+
N° de expediente: Reservado Cama: 109 Edad: 90 años Sexo: M ( x ) F ( ) Fecha de nacimiento:17/03/ 34 Domicilio: Col. Santa Isabel 4a etapa; calle Golfo de México #47 Escolaridad:Primaria concluida Lugar de nacimiento: Villa Allende Estado civil: soltero ( ) casado ( ) unión libre ( ) Divorciado ( ) Viudo ( x )
Teléfono: 9211241430 Religión: Católica Profesión: Primaria concluida; jubilado de H. Ayuntamiento Nacionalidad: Mexicana
Antecedentes heredofamiliares
Padre finado de cirrosis hepática. Ambos abuelos paternos hipertensos. Madre sin patologías agregadas, al igual que el abuelo materno. Abuela materna cursó con diabetes mellitus.
Antecedentes personales no patológicos Vivienda Urbano ( x ) Rural ( ) Paredes: Material de concreto Techo: Material de concreto Hacinamiento: si ( ) no (x) Baño: Intradomiciliario Higiene de la casa: Buena Servicios Luz eléctrica: Si No Drenaje: Si No Agua potable: Si No Cocina: Gas (x) Leña ( ) Fauna doméstica: Convive con 1 perro Número de personas: hab. c/ 3 Hábitos higiénicos (aseo, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental) Refiere adecuada higiene personal, la cual obtiene con ayuda de sus familiares (hija, yerno y nieto). Baño y cambio de ropa 1 vez al día. Lavado constante de manos (antes de comer y después de ir al baño). Aseo dental 2 veces al día.
Ocupación actual (fecha y duración; condiciones de trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a factores de riesgo laboral) Jubilado de empleo de barrendero en el H. Ayuntamiento de Coatzacoalcos. Sus condiciones laborales fueron malas en varias ocasiones (ya que la empresa no les proveía ciertas herramientas de cuidado e higiene necesarias, como guantes, chompa o gel antibacterial). Laboraba en jornadas de 8 horas, y se encontraba expuesto a factores de riesgo laborales como infecciones (al lavar tapas de drenajes), o caídas. Actualmente recibe pensión IMSS bienestar.
Uso de tiempo libre (horario de descanso, recreación, deportes, pasatiempos y vacaciones) Descanso en casa; ver noticias en la televisión. Leer el periódico.
Inmunizaciones: COVID: Si ( x ) No ( ) Influenza: Si ( x ) No ( )
Anexos e imágenes referentes al Caso Clínicos previo y sus herramientas diagnósticas:
Laboratorios y estudios de imagen: Electrocardiograma (figura 1): fibrilación auricular con frecuencia ventricular media 100 lpm. QRS estrecho. Bajos voltajes en derivaciones del plano frontal. Ausencia de criterios de crecimiento ventricular izquierdo. Escasa progresión de onda R en precordiales. Discreto infradesnivel del segmento ST V 3 - V 4 y onda T aplanada V 5 - V 6.
Analítica: glucosa 140mg/dL, urea 75mg/dL, creatinina 1.22mg/dL (filtrado glomerular: 51mL/min). Hemograma normal. Inmunofijación en sangre y orina negativos.
Radiografía tórax (figuras 2 y 3): imagen compatible con derrame pleural izquierdo.
Ecografía cardiaca transtorácica (figura 4 ): doble lesión aórtica degenerativa: estenosis severa e insuficiencia ligera. Insuficiencia mitral degenerativa ligera. Ventrículo izquierdo no dilatado, severamente hipertrofiado, con función sistólica normal. Severa dilatación de aurícula izquierda y moderada de la derecha. Hipertensión pulmonar moderada. Derrame pericárdico ligero.
Impresión diagnóstica: El paciente presenta diversos diagnósticos de manera simultánea, evidenciándose los siguientes: Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Amiloidosis cardiaca por transtirretina wild-type (TTRwt). Estenosis aórtica degenerativa severa. Fibrilación auricular permanente. Enfermedad renal crónica. Paciente frágil (FRAIL: 4 puntos; y en clase funcional III NYHA)
