Dengue: Guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

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DENGUE

GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS

EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS

Segunda edición

Gestión

¡Sin mosquitos no hay dengue!

Las instituciones de salud deben ser sitios seguros para sus pacientes, sus familiares y todo su personal. También deben ser el ejemplo en medidas de prevención y control de los mosquitos transmisores del dengue y otras arbovirosis como chikungunya y Zika.

La administración y todo el personal de las instituciones de salud deben estar comprometidos a proteger sus instituciones de la presencia de transmisores de las arbovirosis. Por lo cual es necesario asumir la responsabilidad de:

1. Mantener limpia y sin criaderos habituales o potenciales de mosquitos, dentro y alrededor de las instituciones.

2.Protección física con mallas milimetradas en todas las puertas y ventanas para evitar la entrada de mosquitos adultos y utilizar mosquiteros en todo paciente infectado.

3.Promover el control de criaderos en los hogares de sus pacientes así como la prevención de picaduras de mosquitos.

Catalogación en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS

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Organización Panamericana de la Salud.

Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016.

1. Dengue. 2. Pacientes. 3. Tratamiento. 4. Guía. 5. Américas. I. Título.

ISBN 978-92-75-31890-4 (Clasificación NLM: WC680)

©Organización Panamericana de la Salud, 2016. Todos los derechos reservados.

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ÍNDICE

Presentación ......................................................................... ix

Metodología.......................................................................... xi

Agradecimiento .....................................................................xiii

8.7 Función de los laboratorios nacionales, las redes Índice

• Introducción Abreviaturas y Siglas xiv
• 1. Dengue: historia natural de la enfermedad
  • 1.1 Descripción
  • 1.2 Curso de la enfermedad - 1.2.1 Fase febril - 1.2.2 Fase crítica - 1.2.3 Fase de recuperación
• 2. Clasificación según la gravedad del dengue
  • 2.1 Dengue sin signos de alarma
  • 2.2 Dengue con signos de alarma
  • 2.3 Dengue grave
• 3. Atención médica y tratamiento del caso
  • 3.1 Generalidades
  • 3.2 Atención primaria y secundaria..........................................
  • 3.3 Centros de referencia
  • 3.4 Recursos
  • 3.5 Educación y capacitación................................................
    • (embarazada, neonato, niño de corta edad y adulto mayor) 4. Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales
  • 4.1 Dengue y embarazo
  • 4.2 Dengue del recién nacido y el lactante
  • 4.3 Dengue del adulto mayor
  • 4.4 Infecciones asociadas
  • 4.5 Hipertensión arterial
  • 4.6 Diabetes mellitus Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
  • 4.7 Insuficiencia renal aguda - de anticoagulantes 4.8 Enfermedades osteoarticulares y administración
  • 4.9 Equilibrio electrolítico
• 5. Recomendaciones para el tratamiento
  • 5.1 Pasos del abordaje de los pacientes con dengue - 5.1.1 Paso 1: evaluación general - y gravedad de la enfermedad 5.1.2 Paso 2: diagnóstico y evaluación de la fase - 5.1.3 Paso 3: tratamiento - 5.2 Tratamiento según grupo (A, B1, B2 y C) - 5.2.1 Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar - asociada o riesgo social 5.2.2 Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección - 5.2.3 Grupo B2: Dengue con signos de alarma - 5.2.4 Grupo C: dengue grave - 5.2.5 Tratamiento del choque por dengue - 5.2.6 Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas - 5.2.7 Tratamiento de la sobrecarga de volumen - 5.2.8 Otras complicaciones del dengue
  • 5.3 Atención de apoyo y terapia adyuvante
  • 5.4 Algoritmo de intervención y atención de los casos de dengue
    • en situaciones de brote o de epidemia de dengue .............................. 6. Directrices para la organización de los servicios de salud
  • 6.1 Atención primaria - 6.1.1 Organización del trabajo - 6.1.2 Estructura de servicio - 6.1.3 Apoyo diagnóstico
  • 6.2 Unidades de urgencia - 6.2.1 Organización de la atención - 6.2.2 Organización del trabajo
    • 6.2.3 Apoyo diagnóstico
  • 6.3 Unidades de dengue
    • 6.3.1 Características asistenciales
    • 6.3.2 Organización y apoyo de los servicios
    • 6.3.3 Recursos humanos
  • 6.4 Atención hospitalaria
    • 6.4.1 Recomendaciones
    • 6.4.2 Necesidades de los servicios de hospitalización..............
    • 6.4.3 Apoyo diagnóstico
  • 6.5 Plan de contingencia hospitalaria
• 7. Vigilancia epidemiológica
• 8. Laboratorio
  • 8.1 El agente
  • 8.2 Tipos de infección.........................................................
  • 8.3 Métodos de diagnóstico: directos e indirectos
    • 8.3.1 Métodos de diagnóstico directos
    • 8.3.2 Métodos de diagnóstico indirectos
  • 8.4 Diagnóstico de laboratorio para el manejo clínico del caso
  • 8.5 Vigilancia del dengue en el laboratorio - 8.5.1 Algoritmo diagnóstico en la vigilancia de laboratorio
  • 8.6 Principales dificultades y retos de la vigilancia de laboratorio
    • de la OPS/OMS en la Región de laboratorios nacionales y los centros colaboradores
• 9. Referencias
• 10. Anexos ........................................................................
• Anexo A. Algoritmo utilizado en la búsqueda de evidencia .................
• Anexo B. PRISMA 2009, diagrama de flujo .................................. - de la guía clínica ..................................................... Anexo C. Profesionales involucrados en la elaboración

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Anexo D. Buenas y malas prácticas clínicas ...................................

Anexo E. Diagnósticos diferenciales del dengue ..............................

Anexo F. Diagnóstico diferencial de fiebre del dengue y la fiebre chikungunya ...............................................

Anexo G. Signos de alarma .....................................................

Anexo H. Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos .......................................................

Anexo I. Tabla de presión arterial media de mujer y hombres de 1 semana a 18 años de edad ..................................

Anexo J. Escala de Glasgow ...................................................

Anexo K. Escala de coma de Blantyre (para niños) ...........................

Anexo L. Criterios de hospitalización y observación .........................

Anexo M. Criterios de alta ......................................................

Anexo N. Ficha para la evaluación de pacientes con dengue atendidos en el hogar e informe de los hallazgos en los controles médicos subsiguientes ............................

Anexo O. Elección de líquidos intravenosos para la reanimación ...........

Anexo P. Cálculo de líquidos intravenosos de mantenimiento. ..............

Anexo Q. Estimación de las necesidades de líquidos ........................

Anexo R. Esquema de mantenimiento de líquidos por hora, para pacientes obesos o con sobrepeso ...........................

Anexo S. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso ......................................................

Anexo T. Clasificación de riesgo para sangrar por trombocitopenia .......

Anexo U. Tabla de medicamentos inotrópicos y vasoactivos ................

Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas

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PRESENTACIÓN

Para enfrentar la compleja situación planteada por el dengue en las Américas y en el mundo; en el 2003 la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) con la participación de los países miembros, elaboró la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en las Américas (EGI-Dengue) la cual afronta la situación del dengue a través de los siguientes componentes: laboratorio, comunicación social, epidemiología, manejo integrado de vectores, medio ambiente y atención al paciente. Este último componente es vital, por esta razón la Organización le ha asignado un carácter prioritario y se logró elaborar la primera edición de las Guías de atención para enfermos de dengue en la región de las Américas publicada en el 2010, que se basa en el documento que con el mismo propósito edito la OMS en el 2009. Luego de adoptar la información de esa primera edición en las Américas, se realizó un extenso trabajo de capacitación del personal de salud, específicamente en el diagnóstico oportuno, clasificación y manejo de casos, con mayor énfasis en la atención primaria. Actualmente, han surgido avances en materia de procedimientos diagnósticos y manejo clínico, que hacen necesario actualizar la información relacionada con la atención de los pacientes con dengue.

Esta segunda edición de Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas incluye información sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad, su atención, tratamiento, bases de la vigilancia epidemiológica y el diagnostico por laboratorio. Además incorpora nueva información para la reorganización de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia, que son de gran utilidad para los gerentes de las unidades de salud. La guía contempla la experiencia propia de este continente y tiene un fundamento sólido en la evidencia del más alto nivel científico.

La OPS/OMS ofrece a los países y territorios de las Américas esta segunda edición, en el momento en que otras arbovirosis (chikungunya y Zika) se han introducido en la Región, por lo cual cada vez es más imprescindible contar con el diagnóstico oportuno y correcto de los casos de dengue, así como un seguimiento clínico adecuado. La guía puesta en sus manos es una herramienta esencial para que el personal de salud pueda abordar correctamente la atención de los casos de dengue que se presentan a diario en nuestros países, y tiene la finalidad de prevenir la progresión de los casos a las formas graves del dengue y evitar así las muertes causadas por la enfermedad.

Dr. Marcos A. Espinal Director Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud

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METODOLOGÍA

La presente guía clínica está basada en la publicación Dengue : guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control (1) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) editada en 2009 y ha sido adaptada para la Región de las Américas. Se ha incorporado nueva información general sobre aspectos relevantes del dengue que no se habían incluido en la edición previa. Sin embargo, esta nueva información no modifica ningún aspecto de las recomendaciones sobre tratamiento de la guía de la OMS de 2009, mencionada anteriormente.

Grupos de trabajo. La elaboración de la guía estuvo a cargo de los miembros del Grupo Técnico Internacional de Expertos en Dengue (GT-Dengue) y fue coordinada por el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS. Dado que la guía contempla aspectos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio y de gestión, se conformaron cuatro grupos de trabajo, cada uno coordinado por un experto del GT-Dengue en el tema específico. En 2012, se llevó a cabo una reunión del GT-Dengue en Bolivia para revisar en detalle el contenido del documento. La revisión y edición final estuvo a cargo de los técnicos del Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS.

Inclusión de nueva evidencia científica. Se incluye aquí la evidencia científica y las recomendaciones contenidas en el documento editado en 2009 por la OMS (1). Para las nuevas secciones de la guía, es decir, dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales (embarazo, el neonato, niño de corta edad y el anciano) fue fundamental revisar la bibliografía existente. En tales secciones no se modifica el tratamiento ni el diagnóstico del dengue, solo se ofrece información pertinente a los factores de riesgo de gravedad y mortalidad por la infección, motivo por el cual no se elaboraron tablas con los datos probatorios según la metodología sugerida por el grupo GRADE (2) y por el manual metodológico para elaboración de guías de la OMS (3).

La metodología empleada por los miembros del GT-Dengue para elaborar el documento abarcó una búsqueda sistemática de la bibliografía para adquirir, actualizar y suplementar la información de los nuevos capítulos. Para ello, se estructuró una búsqueda avanzada mediante descriptores y palabras clave asociadas en diversas bases de datos, tales como PubMed, Lilacs y Cochrane (Anexo A). Es importante aclarar que no se realizó una revisión sistemática. Habiendo considerado que la guía de OMS fue publicada en 2009, la búsqueda de datos probatorios para esta segunda edición se restringió a los cinco años más recientes (hasta abril de 2015). Se dio prioridad a los estudios con mayor grado de evidencia (meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorios, estudios de cohorte y estudios de casos y controles). Se incluyeron estudios relacionados a dengue en el adulto mayor, en el embarazo, en el recién nacido y lactante y estudios dirigidos a evaluar factores de riesgo asociados a la

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Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas

gravedad y a la muerte por dengue en los grupos de población mencionados. Se detectaron 22 estudios (4-25), que fueron evaluados y sus hallazgos incorporados en los nuevos capítulos. La nueva información científica encontrada y evaluada no indicó que fuera necesario modificar lo recomendado por la OMS en 2009 respecto a la atención y el tratamiento de los casos de dengue (1). La estrategia de la búsqueda se puede encontrar en anexo A y el resumen de la metodología, en el diagrama de flujo Prisma, en anexo B.

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Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas

ABREVIATURAS Y SIGLAS

AINE antiinflamatorios no esteroideos ALT alanina amino transferasa AST aspartato amino transferasa CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Estados Unidos) DCSA dengue con signos de alarma DENCO Dengue and Control Study - multicountry study (Dengue y estudio de control- estudio de múltiples países) DENV virus del dengue DG dengue grave DSSA dengue sin signos de alarma EGI-Dengue Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y Control del dengue ELISA ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas FD fiebre del dengue FDA Administración de Drogas y Alimentos (Estados Unidos) FHD fiebre hemorrágica del dengue o dengue hemorrágico GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (Calificación de las Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación) GT-Dengue Grupo Técnico Internacional de expertos en dengue HELLP síndrome de HELLP (Anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia) IFI inmunofluorescencia indirecta (prueba de) IgA inmunoglobulina A IgE inmunoglobulina E IgG inmunoglobulina G IgM inmunoglobulina M IH inhibición de la hemaglutinación iv Intravenoso

kg kilogramos

MAC-ELISA ELISA de captura de anticuerpos

mg miligramo ml mililitro mmHg milímetros de mercurio NS1 proteína no estructural 1 OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud OR razón de productos cruzados (odds ratio) PAM presión arterial media PD presión diastólica PS presión sistólica PT prueba de torniquete RELDA Red de Laboratorios de Dengue de las Américas RR riesgo relativo RT-PCR reacción en cadena de polimerasa - transcriptasa inversa SIU/SUS Sistema de Información y Estadísticas del Sistema Único de Salud (Brasil) TDR Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales de la OMS TP tiempo de protrombina TPTa tiempo parcial de tromboplastina activada UCI unidad de cuidados intensivos VIH virus de inmunodeficiencia humana

Abreviaturas y Siglas

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INTRODUCCIÓN

El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosis humana transmitida por artrópodos más importante. Constituye un problema de salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas viven en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan unas 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20, muertes por dengue al año (26). En la Región de las Américas, el dengue representa uno de los principales motivos de consulta médica en las unidades de salud y, ante el hecho de que no hay un tratamiento específico para la enfermedad, es necesario contar con guías clínicas que permitan atender correctamente a los casos. El uso adecuado de estas pautas por personal entrenado ha reducido enormemente la tasa de letalidad por esta infección, que actualmente es de menos de 1% en las Américas.

Esta segunda edición de las Guías de atención para enfermos [de dengue] en la Región de las Américas ha sido adaptada de la guía clínica que con el mismo propósito publicó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en

2009. La adaptación estuvo a cargo de médicos clínicos miembros del Grupo Técnico Internacional de expertos en dengue (GT-Dengue). El documento trata diversos aspectos de las manifestaciones clínicas y fases de la enfermedad, su clasificación de gravedad, elementos de la atención médica y tratamiento del paciente según su condición clínica. Además, se incorporan nuevos elementos del abordaje de la enfermedad que no se contemplaron en la primera edición, tales como; dengue en el embarazo, en el recién nacido y en el adulto mayor, así como dengue y la presencia de enfermedades concomitantes (infecciones asociadas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda y enfermedades osteoarticulares). También aborda elementos relacionados con la vigilancia epidemiológica, el agente etiológico, el diagnóstico por laboratorio y la reorganización de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia en las diferentes esferas de la atención médica. Todos los elementos descritos hacen que esta segunda edición proporcione los componentes de un abordaje integral de la enfermedad por dengue.

La finalidad de este documento es que el personal de salud, incluidos médicos, residentes, personal de enfermería, estudiantes de medicina y enfermería, laboratoristas, epidemiólogos y gerentes de unidades de salud hagan un uso práctico de ella y que sirva de herramienta para tratar los casos de dengue de manera más oportuna y correcta, desde la atención primaria de salud hasta las unidades especializadas de segundo y tercer nivel. El propósito fundamental de esta guía es evitar las muertes por dengue. Los mayores beneficiarios serán los niños, las embarazadas y los adultos y adultos mayores afectados por

la enfermedad.