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SEMINARIO 2
CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD Médico Responsable: Dr. LUIS ALBERTO CALDERON PERALES
- NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD a. FINALIDAD b. OBJETIVOS
- GENERALIDADES REFERIDAS A LA ENFERMEDAD (Etiología, cuadro clínico,)
- IMPORTANCIA DE LA TBC COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
- SITUACIÓN ACTUAL DE LA TB EN LA REGIÓN LAMBAYEQUE, EL PERÚ Y LATINOAMERICA.
- DEFINICIONES OPERATIVAS
- DERECHOS Y DEBERES DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS
7. INTERVENCIONES SANITARIAS EN EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS,
FAMILIA Y COMUNIDAD
A. PREVENCIÓN: Inmunización, información y educación, control de infecciones respiratorias, bioseguridad, estudio de contactos, terapia preventiva de TB. Para disminuir el riesgo de infección por M. tuberculosis en la población expuesta se deben realizar las siguientes actividades: Inmunizaciones: Vacunación con el Bacilo de Calmette - Guerin (BCG) La vacuna BCG se aplica a todos los/as recién nacidos/as. Todo/a recién nacido/a (0 – 28 días) con peso igual o mayor de 1,500 gramos (1.5 Kg) en el país debe recibir la vacuna BCG prioritariamente dentro de las 24 horas de nacido/a. Si no la recibe dentro de las 24 horas, administrar la dosis correspondiente lo antes posible durante el primer año de vida (11 meses 29 días). Si no recibe dentro del primer año de vida, administrar la dosis correspondiente hasta los 5 años cumplidos previo descarte de ITBL. Información y educación: El personal de la salud de los Establecimientos de Salud deben brindar información y educación en salud dirigida a la población en riesgo, persona diagnosticada con TB y su familia respecto a: Mecanismo de transmisión de la enfermedad, importancia de la prevención, diagnóstico y tratamiento. Educación en: o Uso de mascarilla durante el periodo de contagio. o Hábitos de salud respiratoria: Cubrirse la boca y nariz al toser o estornudar, desechando el papel usado en un depósito para residuos, o con el antebrazo, en caso no se cuente con este. Control de infecciones respiratorias: Cada Red de Salud, hospital e instituto especializado debe elaborar e implementar el Plan de Control de Infecciones Respiratorias (PCIR), el cual debe estar dentro del Plan Operativo Anual. o El personal de la salud tiene la responsabilidad de cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones respiratorias y bioseguridad. o Las medidas de control de infecciones respiratorias deben ser implementadas en todos los servicios de los establecimientos de salud, con mayor énfasis en aquellas áreas de elevado riesgo de transmisión. A) Medidas de control administrativo Es la primera medida de control de infecciones respiratorias, en la que se busca reducir el riesgo de transmisión de la TB al disminuir la exposición del personal de la salud y de las personas que acuden al E.S. con M. tuberculosis. Debe incluir: Tamizaje de personas con signos y síntomas probables de TB Promover la higiene respiratoria y uso de mascarilla quirúrgica en casos probables de TB o con enfermedad demostrada. Procurar la atención diferenciada de los/as afectados/as por TB pulmonar con confirmación bacteriológica que acuden a los E.S. mediante horarios o áreas diferenciadas, tanto en atención ambulatoria, atención por emergencia como en hospitalización, con la finalidad de evitar la mayor exposición de los demás pacientes y usuarios a posibles contagios. Inicio oportuno del tratamiento a los/as afectados/as por TB. Asimismo, evitar tiempo de espera prolongada para su atención y DOT. Evaluación médica anual a trabajadores de salud, priorizando las áreas de mayor riesgo de transmisión de M. tuberculosis y otras infecciones respiratorias. B) Medidas de control ambiental Segunda medida a tener en cuenta que se debe: Evaluar, utilizar, mantener o mejorar el sistema de ventilación (natural y mecánica) del E.S. para reducir la concentración de partículas infecciosas, priorizando las áreas de mayor riesgo de transmisión de M. tuberculosis. Maximizar la ventilación natural manteniendo las ventanas y puertas abiertas, en ambientes con infraestructura adecuada para la atención. Sistemas de luz ultravioleta germicidas en lo alto de los ambientes son
Tener en cuenta: Que ante casos especiales como: Personas con antecedente de hepatopatías o alcoholismo crónico. empleo de medicamentos que tengan interacción con la Isoniacida, Rifampicina o Rifapentina. personas con antecedentes personales o familiares de reacciones adversas a Isoniacida, Rifampicina o Rifapentina.; médico tratante evalúa el caso individualmente. B. RECUPERACIÓN: DIAGNÓSTICO a. Diagnóstico de la ITBL Es responsabilidad del médico tratante. Se puede realizar a través del PPD (Derivado proteico purificado) o una prueba de sangre, IGRA: Midiendo liberación de interferón gamma. Uso de la prueba de tuberculina PPD o Es el método estándar de detección de ITBL. LIMITACIÓN: Inmunocomprometidos o previamente vacunados con BCG. o Aplicación: 1/3 superior , cara externa del antebrazo; inyecta 0.1m de tuberculina (intradérmica) o RESULTADO POSITIVO (Población general): Diámetro de la induración > 10mm
o En personas con inmunodeficiencia, diámetro de induración es > 5mm. o Diagnóstico de ITBL = Tuberculina (+) + Evaluación clínica y otros estudios (-) para TB activa Uso de IGRA o En situación de brote; por gran número de individuos sometidos a la prueba. o Individuos inmunocomprometidos con alto riesgo de progresión de infección a enfermedad tuberculosa. o NO DIFERENCIA: entre infección previa o actual / entre ITBL o activa o NO someter a pacientes con neutropenia, leucopenia u otras patologías que generen esa condición o RESULTADOS: Reacción positiva: ITBL o TB activa Reacción negativa: No es probable que tenga ITBL Reacción indeterminada: Resultado no es clínicamente interpretable, necesita repetirse. b. Diagnóstico de la TB
- BACTERIOLÓGICO
- Baciloscopia directa: Muestra de esputo procesada con tinción Zhiel - Nielsen Muestra procesada con tinción Auramina – O
- Depende del órgano afectado por lo que se complementa con otros estudios.
- Realizar diagnóstico diferencial con enfermedades endémicas
- Muestras procesadas mismo día que se recolectaron.
- Muestras de tejidos (biopsia): 1° en suero fisiológico para estudio microbiológico, 2° formol para e. histopatológico.
- SEGUIMIENTO
- Caso probable de TB pulmonar por criterio clínico radiológico o epidemiológico + 2 primeras baciloscopias (-)
- 2 primeras muestras negativas, se solicitan 2 muestras más de esputo para baciloscopia → NEGATIVAS, así que se derivan a cultivo y/o PMMA.
- Al esperar resultados de cultivo, solicitar 2 baciloscopias c/semana si persiste síntomas respiratorios.
- Realizar diagnóstico diferencial
- Si el paciente está estable puede esperar al cultivo, caso contrario puede categorizar como caso TB pulmonar e iniciar tratamiento específico.
- Casos catalogados como TB pulmonar deben ser evaluados por un neumólogo para confirmación de diagnóstico e inicio de tratamiento.
- IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS
- Son mediante inmunocromatográfica y pruebas moleculares.
- Indicaciones de micobacterias son:
- Cultivo de micobacteria con crecimiento de la colonia atípico.
- Cultivo de micobacteria con poco o escaso crecimiento (< 10 UFC)
- Cultivo de micobacteria de una persona con TB y presencia de comorbilidades. c. Diagnóstico de la resistencia a medicamentos antituberculosos
- Pruebas moleculares rápidas para la detección de TBDR
- Toda persona afectada por tuberculosis debe ser evaluada por pruebas moleculares rápidas para detectar resistencia a Isoniacida y/o Rifampicina antes de iniciar el tto.
- Toda persona con Prueba de sensibilidad rápida resistente a Isoniacida y/o Rifampicina debe tener resultado de prueba de sensibilidad a medicamentos de segunda línea.
- Prueba molecular rápida de ensayo con sondas en línea (ESL):
- Ensayo cualitativo in vitro que permite la identificación del complejo M. tuberculosis y detección de la resistencia a medicamentos.
- No usar esta prueba para monitorear respuesta a antituberculosos. (detecta ADN de bacilos muertos)
- Usar en sintomático respiratorio sin resultado previo de prueba rápida de susceptibilidad. Se cuenta con 2 procedimientos: ESL para la detección de resistencia de H y/o R Detección de resistencia a Isoniacida y/o Rifampicina e identificador de M. tuberculosis en: o Pacientes con TB pulmonar frotis positivo (mín NK +1, muestra: esputo) o Pacientes con TB pulmonar y extrapulmonar a partir de cultivo positivo. Realizar a todo paciente que cursan con tratamiento esquema TB sensible, y que al final de 1° fase presenta baciloscopia o cultivo (+) Realizar a aquellos con tratamiento fallido (al 4to mes de tratamiento) utilizando esquema de TB sensible y cuente con baciloscopia y cultivo (+) ESL para la detección de resistencia a las fluoroquinolonas
Detección de resistencia a fluoroquinolonas e identificación de M tuberculosis en paciente con TB pulmonar (mín BK 1+, muestra: esputo) Detección de resistencia a las fluoroquinolonas e identificación de M. tuberculosis en paciente con TB pulmonar o extrapulmonar; muestra: cultivo positivo.
- PMMA
- Prueba molecular rápida automatizada basada en reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real → cualitativamente detección de ADN de M. tuberculosis y mutaciones de resistencia a Rifampicina.
- NO usar para monitoreo de respuesta al tratamiento antituberculoso. (detecta ADN de bacilos muertos)
- Debe utilizarse como prueba inicial para poblaciones vulnerables identificados como sintomáticos respiratorios o casos probables de TB.
- PS fenotípica para la evaluación de la TBDR
- Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility)
- Tamizaje simultáneo para diagnóstico. de TB y resistencia a H (Isoniacida) y R (Rifampicina)
- Se realiza a partir de muestras de esputo con Baciloscopia (+) o Baciloscopia (-) y radiografía tórax anormal. MUESTRAS: Antes o durante tratamiento antituberculoso.
- Usada en sintomáticos respiratorios por solicitud del médico o casos que no cuenten con resultado previo de Prueba Molecular rápida de susceptibilidad.
- PS a drogas antituberculosas de primera y segunda línea en medio líquido por el método MGIT
- Prueba fenotípica para diagnóstico. de la TB y detección de la sensibilidad a medicamentos de 1° y 2° línea.
- Se realiza a partir de cultivos sólidos y líquidos. TRATAMIENTO Toda PAT debe tener acceso a tratamiento de manera gratuita. El inicio de tratamiento y sobre el tipo de esquema a utilizar depende mucho de:
En caso de meningitis, pericarditis y formas miliares en niños/as y adultos, se añade corticoterapia sistémica 1 – 1,5 mg/kg/día de prednisona por 2 a 4 semanas. o Esquema para afectados con TB con infección por VIH Para pacientes VIH: Con TB pulmonar Con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular. Nuevos o antes tratados (recaídas y pérdida de seguimiento) Tener en cuenta: que el esquema dura 6 meses: 50 dosis diarias en la primera fase (de lunes a sábado) y 100 dosis diarias en la segunda fase (de lunes a sábado); logrando 150 dosis. b. Dosificación de los fármacos para TB sensible La dosis recomendada, depende del peso corporal y la forma de administración anti-TB de primera línea es la de dosis fijas combinadas (DFC) y separadas. Uso de las DFC para TB sensible: Primera fase, las tabletas de DFC contiene: Isoniazida 75mg + Pirazinamida 400mg + Rifampicina 150mg + Etambutol 275mg. Uso diario Segunda fase, contenido: Isoniacida 150mg + Rifampicina 150mg. Uso interdiario, es diario en caso de paciente con infección por VIH, TB miliar/osteoarticular/SNC que contiene Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg. No usar en pacientes con: Peso menor de 40 kg. Daño hepático previo. Insuficiencia renal crónica avanzada. Alergia conocida a alguno de los medicamentos incluidos en la combinación o con antecedente de RAM. TB resistente. Otras situaciones especiales a criterio del/de la médico consultor/a o neumólogo (a) de referencia. c. Administración, seguimiento y monitoreo del tratamiento de la TB sensible La administración está a cargo del personal de enfermería, el cual supervisa cumplimiento de tratamiento Monitoreo de tratamiento es mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares. La baciloscopia de control es mensualmente y de forma OBLIGATORIA. Si al finalizar la primera fase, se tiene baciloscopia positiva, se solicita: Solicitar PS rápida a Isoniacida y Rifampicina. Solicitar cultivo de esputo; si es positivo debe repetirse mensualmente. Prolongar la primera fase hasta que se disponga del resultado de la PS rápida. Referir al/a la médico consultor/a con el resultado de la PS rápida para su evaluación respectiva. d. Tratamiento de la TB resistente (TB DR): Factores de riesgo para TB DR Los principales factores de riesgo para TB DR son: Tratamiento fallido con medicamentos de primera línea, contacto con caso confirmado de TB DR y perdida de seguimiento o terapia no supervisada. Si se encuentra al menos uno de los 3 principales, se debe considerar como caso
probable de TBDR. Proceden a obtener muestra de esputo y prueba de sensibilización. Clasificación de medicamentos anti-TB para TB DR La OMS los clasifica según su eficacia: Entre los esquemas de drogorresitencia tenemos: Esquema para TB rH : resistente a Isoniacida Esquema para TB RR: resistente a Rifampicina Esquema para TB RR/MDR: resistente a Isoniacida y a Rifampicina Esquema para TB pre XDR: MDR + resistente al grupo de las fluoroquinolonas Esquema para TB XDR: pre XDR + resistente a uno del grupo A Tener en cuenta que: El esquema debe incluir no menos de 5 medicamentos. La duración del
MANEJO DE COMPLICACIONES a. Manejo de reacciones adversas antituberculosis A. REHABILITACIÓN B. PROMOCIÓN DE LA SALUD BIBLIOGRAFIA: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/6344.pdf BOLETÍN DE TUBERCULOSIS https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/3514064/Boletin%20TB%2001%20agosto%20- %202022%20%281%29.pdf.pdf?v= http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/Contenido.aspx?op=
