Nombre: Domicilio:
Cuenta con Seguridad Social NO IMSS ISSSTE OTRO:
Cuestionario de Factores de Riesgo
¿Tiene Diabetes y no lo sabe?
Para encontrar si está en riesgo de padecer diabetes,
hipertensión u obesidad, marque con una cruz la
respuesta que se adapte a usted o a su paciente.
Si obtuvo menos de 10 puntos de calicación: está en bajo riesgo de tener
diabetes. Pero no olvide que en el futuro puede estar en riesgo mayor. Se
le recomienda adoptar un estilo de vida saludable y aplicar nuevamente
el cuestionario en 3 años.
POSITIVA: Si su prueba de Glucemia Capilar fue mayor o igual
a 100 mg/dl en ayunas, o más de 140 mg/dl casual. Tendrá que
acudir al médico para que le practique otra prueba en ayunas.
NEGATIVO: Si la prueba de Glucemia es menor de 100 mg/dl.
Si obtuvo 10 o más puntos de calicación: está en alto riesgo de padecer
diabetes. Haga la determinación de azúcar en sangre y aún si el resultado
fuera negativo, practique estilos de vida saludable y repita la
determinación en un año.
1. Su IMC se ubica en:
Normal=0, Sobrepeso=5, Obeso=10
2. Cintura:
Mujer 80cm Hombre 90cm
3. Normalmente hace poco o nada de ejercicio
(Solo para menores de 65 años)
4. 45 a 64 añosTiene entre de edad
5. 65 o más añosTiene de edad
6. Alguno de sus hermanos padece o padeció
diabetes mellitus
7. Alguno de sus padres padece o padeció
diabetes mellitus
8. bebé con másSi es mujer y ha tenido algún
de4kg.de peso al nacer
10 0
0
0
0
0
0
0
0
5
10
5
5
9
1
1
1
TOTAL
¿Presenta mucha sed, orina mucho o tiene mucha hambre?
Si la respuesta es si, realice la determinación de azúcar en sangre,
independientemente de la calicación obtenida.
GLUCEMIA
AÑO 20___ 20___ 20___ 20___ 20___
AYUNO
CASUAL
AÑO 20___ 20___ 20___ 20___ 20___
MES/AÑO __ /__ __ /__ __ /__ __ /__ __ /__
SI NO
PESO (kg)
I.M.C. (kg/ )m²
CINTURA (cm)
ESTATURA (mts)
Peso
IMC*
Estatura
Riesgo 0 5 10
1.44
1.46
1.48
1.50
1.52
1.54
1.56
1.58
1.60
1.62
1.64
1.66
1.68
1.70
1.72
1.74
1.76
1.78
1.80
1.82
1.84
Normal
38.4
39.4
40.5
41.6
42.7
43.9
45.0
46.2
47.4
48.6
49.8
51.0
52.2
53.5
54.7
56.0
57.3
58.6
59.9
61.3
62.6
51.6
53.0
54.5
56.0
57.5
59.1
60.6
62.2
63.7
65.3
67.0
68.6
70.3
72.0
73.7
75.4
77.1
78.9
80.7
82.5
84.3
18.5
Mín. Máx. Mín. Máx. Mín. Máx. Mín. Máx.
24.9
Sobrepeso
51.8
53.3
54.8
56.3
57.8
59.3
60.8
62.4
64.0
65.6
67.2
68.9
70.6
72.3
74.0
75.7
77.4
79.2
81.0
82.8
84.6
62.0
63.7
65.5
67.3
69.1
70.9
72.8
74.6
76.5
78.5
80.4
82.4
84.4
86.4
88.5
90.5
92.6
94.7
96.9
99.0
101.2
25 29.9
Grados de obesidad
I II III
62.2
63.9
65.7
67.5
69.3
71.1
73.0
74.9
76.8
78.7
80.7
82.7
84.7
86.7
88.8
90.8
92.9
95.1
97.2
99.4
101.6
72.4
74.4
76.4
78.5
80.6
82.8
84.9
87.1
89.3
91.6
93.9
96.2
98.5
100.9
103.2
105.7
108.1
110.6
113.1
115.6
118.2
72.6
74.6
76.7
78.8
80.9
83.0
85.2
87.4
89.6
91.9
94.1
96.4
98.8
101.2
103.5
106.0
108.4
110.9
113.4
115.9
118.5
82.7
85.1
87.4
89.8
92.2
94.6
97.1
99.6
102.1
104.7
107.3
109.9
112.6
115.3
118.0
120.8
123.6
126.4
129.3
132.2
135.1
82.9
85.3
87.6
90.0
92.4
94.9
97.3
99.9
102.4
105.0
107.6
110.2
112.9
115.6
118.3
121.1
123.9
126.7
129.6
132.5
135.4
30 34.9 35 39.9 40
Más de:
*Fuente: World Health Organization.Report of a WHO Consultation Obesity. Preventing and Managing The
Global Epidemic.Ginebra,WHO 1997
-Vigile su peso
-Realice actividad física
(30 min. 5 veces por
semana)
-Alimentación correcta
18.5 - 24.9 25 - 29.9
Ademas de lo anterior
acuda a su médico
requiere intervenciones
inmediatas
30
SI
SI NO
-Acuda a su médico
-Acuda a Grupos de AyudaMutua
-Realice actividad física (30 min.
5 veces por semana)
- Alimentación correcta
ISSSTE
Instituto de Seguridad
yServicios Sociales de los
Trabajadores del Estado
Olalde Carbajal Ilse Karina
Calle niños héroes no. 15 la concepción Nicolás
Romero Edo. México
25
88 kg
1.65 mts
96 cm
32.3
