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8 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 6
VAMOS DIRECTAMENTE AL GRANO: la observación de un paciente que presenta una convulsión violenta puede tener un carácter muy alarmante con independencia de su profesión. Incluso si usted no ejerce en el área de neurología o de cuidados intensivos, probablemente va a tener que cuidar de algún paciente con otras necesidades de cuidados que presenta una convulsión. El conocimiento de los distintos tipos de crisis o convulsiones, de las razones por las que aparecen y de su tratamiento puede incrementar su confianza para reconocer la actividad epiléptica y para ofrecer los cuidados apropiados cuando sean necesarios. (véase el cuadro anexo Cómo cuidar de un paciente que presenta una convulsión .)
Aspectos básicos En primer lugar, vamos a ver algunos de los aspectos básicos que se refieren a todos los tipos de convulsiones. Las convulsiones son descargas eléctricas súbitas, anómalas y excesivas que tienen lugar en el cerebro y que pueden causar alteraciones en el funcionalismo motor o del sistema nervioso autónomo, en el nivel de conciencia o en el sistema nervioso sensitivo. Son muchos los adultos que cumplen los criterios diagnósticos de algún trastorno convulsivo. Las convulsiones pueden aparecer en cualquier momento a lo largo de la vida de una persona, y realmente aparecen en cualquier momento. Esta incertidumbre puede influir de manera muy importante en la vida del paciente, sobre aspectos como las relaciones íntimas e informales o el
grado de independencia. En algunos países, los pacientes con trastornos convulsivos no pueden obtener el carné de conducir hasta que ha transcurrido un período de tiempo especificado sin convulsiones, generalmente entre 3 meses y 1 año, según el país. El temor a la muerte, la vergüenza de tipo social y los traumatismos constituyen las preocupaciones más frecuentes de los pacientes que padecen epilepsia, una enfermedad neurológica en la que la existencia de una alteración cerebral da lugar a una actividad convulsiva recurrente. En comparación con el resto de la población general, los pacientes con epilepsia tienen más posibilidades de estar en paro, de permanecer solteros, de no tener hijos y de cometer suicidio.
No todas las convulsiones son de origen epiléptico No todas las personas con convulsiones padecen epilepsia. Las convulsiones no epilépticas representan la respuesta a un estímulo que no se origina en el sistema nervioso central (SNC), como la abstinencia del alcohol, la fiebre, la hipoxia, la intoxicación por fármacos o drogas y los envenenamientos. Dado el número tan elevado de causas de las convulsiones no epilépticas, en este artículo nos centraremos en las convulsiones asociadas a la epilepsia. Las convulsiones de origen epiléptico presentan una gran variación en su gravedad, desde episodios leves y completamente controlados hasta episodios de convulsiones múltiples que se mantienen incluso a pesar del tratamiento. Las convulsiones aparecen de manera impredecible; según cuál sea su causa subyacente, los pacientes pueden presentar un funcionalismo normal entre los episodios convulsivos o bien pueden padecer déficit neurológicos intensos en todo momento. Los dos tipos básicos de convulsiones son las parciales y las generalizadas. Las convulsiones parciales se inician en una zona específica del cerebro y dan lugar a descargas focales que se pueden detectar. Estas convulsiones parciales son
Vamos a repasar los aspectos esenciales de las crisis o convulsiones de manera que
usted pueda permanecer tranquilo y proporcionar unos cuidados efectivos.
MEG GAMBRELL, RN, BSN, y NICOLE FLYNN, RN, BSN
Objetivo general Proporcionar al profesional de enferm ería inform ación básica acerca de los trastornos convulsivos y de su tratam iento.
Objetivos educativos Tras la lectura de este artículo usted debe ser capaz de:
1. Identificar los distintos tipos de crisis convulsivas y convulsiones. 2. Definir los tratam ientos de las convulsiones.
Crisis convulsivasCrisis convulsivas
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de 2 tipos: simples, en las que el paciente no llega a perder el conocimiento, y complejas, en las que el paciente queda inconsciente. Por el contrario, las convulsiones generalizadas afectan a todo el cerebro desde el inicio de la propia convulsión hasta su final. Las crisis de ausencia (petit mal) y las crisis mioclónicas son cuadros que no cursan con una convulsión propiamente dicha. Las crisis tonicoclónicas (grand mal) sí se acompañan de movimientos convulsivos. En los casos en que una convulsión parcial se transforma en un tipo generalizado, con propagación difusa en toda la corteza cerebral, se denomina convulsión generalizada secundaria. Usted debe estar al tanto de los pacientes que dicen presentar de manera súbita síntomas extraños como olor a tostada quemada, sensación como si le corrieran arañas por los brazos o percepción de cualquier otro olor, sabor o sensación de carácter extraño. Estas experiencias, denominadas auras, pueden anunciar una convulsión inminente. La convulsión se denomina crisis o ictus y se continúa con un período denominado fase postictal. Si el paciente permanece consciente durante la fase postictal, posiblemente muestre confusión, fatiga y falta de conocimiento de los acontecimientos previos a la propia convulsión. Pero veamos con mayor detenimiento los distintos tipos de crisis convulsivas.
Crisis parciales simples Durante una crisis parcial simple el paciente es plenamente consciente pero no puede controlar lo que le está ocurriendo. A menudo los síntomas se corresponden con el lóbulo cerebral afectado y con los mecanismos que dependen del mismo. La forma más habitual de determinar si una crisis convulsiva se origina en el cerebro es la monitorización mediante electroencefalograma (EEG) (se expone detalladamente más adelante). No obstante, hay algunos datos de carácter general que pueden ayudar al clínico a determinar la localización de origen. ILUSTRACIÓN: ALFRED CALZA
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síntomas principales de las crisis de ausencia (petit mal) que afectan a menudo a niños entre los 4 años de edad y la adolescencia, aparecen sin aviso y conllevan un período breve y súbito de pérdida de la conciencia. El paciente no recuerda el episodio, no se cae e incluso puede continuar realizando algunas actividades, como montar en bicicleta. Estas crisis son a veces frecuentes; un paciente puede presentar incluso varios cientos de ellas al día. Sin embargo, generalmente no se diagnostican hasta que la propia actividad del niño hace que se evalúen con detalle; por ejemplo, si el profesor dice a los padres que el niño podría sufrir un trastorno por déficit de atención. En los niños con crisis de ausencia muchas veces no se establece el diagnóstico de epilepsia hasta que estas crisis se transforman en crisis de grand mal en la edad adulta. Crisis mioclónicas. Las crisis mioclónicas se caracterizan por períodos breves y súbitos de sacudidas de uno o varios grupos musculares. Las zonas afectadas van desde el dedo meñique hasta todo el tórax. Los movimientos de sacudida pequeños y rítmicos que duran unos pocos segundos pueden aparecer con mucha frecuencia o sólo una o dos veces. Estas crisis son más frecuentes en los niños y en los ancianos, y pueden desencadenarse por la fatiga. Dado que a menudo son poco intensas y graves, es frecuente que sean pasadas por alto. Tras el episodio, el paciente puede sentir dolorimiento o calambres en la zona afectada.
Crisis generalizadas con movimientos convulsivos Las convulsiones tonicoclónicas (grand mal) no pasan inadvertidas. La actividad convulsiva tónica es un tipo de espasmo o contracción muscular en el que los brazos presentan flexión y las piernas extensión. La actividad convulsiva clónica alterna los espasmos de contracción y la relajación.
A menudo, las convulsiones tonicoclónicas aparecen sin signos de alarma. En los casos en que hay un aura, puede ser una simple sensación de depresión o de irritabilidad. En la fase tónica inicial de la convulsión, el paciente se cae súbitamente al suelo y muestra una flexión breve de la espalda seguida de una actitud de mirada fija. Los brazos pueden permanecer levantados, lo que indica que la fase tónica va a comenzar. Puede dar gritos o emitir quejidos debido a que expulsa el aire de los pulmones en una situación de espasmo intenso. Durante este período el paciente presenta alteraciones de la respiración y muestra cianosis. Puede perder el control de la vejiga y el recto, y sus pupilas aparecen dilatadas. Esta actividad convulsiva puede durar casi 30 s. Las contracciones musculares durante la fase tónica se inician con una frecuencia de aproximadamente 8 espasmos por segundo y evoluciona lentamente con incremento de los espasmos hasta que afectan a todo el cuerpo. Los espasmos pueden ser muy violentos, el paciente puede presentar la cara muy contraída y también puede mostrar sangre en la boca si se ha mordido la lengua. Las secreciones se acumulan en la orofaringe. El paciente suda de manera profusa y presenta taquicardia e hipertensión. A medida que la fase tónica evoluciona hacia la fase clónica de la convulsión, aparecen períodos de relajación muscular entre las contracciones musculares tónicas. Gradualmente, los períodos de relajación son cada vez mayores, hasta que finaliza la convulsión. Durante la fase postictal, el paciente permanece muy quieto, con flaccidez muscular. El exceso de salivación puede dar lugar a una respiración con estridor, y puede haber también una obstrucción parcial de la vía respiratoria debido a la acumulación de secreciones o bien una obstrucción total causada por la lengua. Gradualmente, al cabo de minutos u horas, el paciente vuelve a tener conocimiento. Durante esta fase puede
Tratamiento medicamentoso de la epilepsia
Fármaco Indicación Efectos adversos Carbamazepina Tratamiento primario en las convulsiones generalizadas Diplopía, ataxia, molestias gastrointestinales (GI), erupción cutánea, y parciales complejas discrasias sanguíneas, disfunción hepática Felbamato En forma de monoterapia o de tratamiento complementario Anorexia, vómitos, insomnio, somnolencia, anemia aplásica, en adultos con convulsiones graves o en niños con síndrome hepatotoxicidad de Lennox-Gastaut y convulsiones no controladas; los efectos beneficiosos de este fármaco se deben equilibrar con sus riesgos importantes Gabapentina Tratamiento complementario en las convulsiones parciales, Somnolencia, fatiga, ataxia, mareo, molestias GI, disnea incluyendo las convulsiones generalizadas secundarias Lamotrigina Tratamiento complementario en las convulsiones parciales, Erupción cutánea (incluyendo síndrome de Stevens- incluyendo las convulsiones generalizadas secundarias Johnson), mareos, ataxia, visión borrosa, náuseas Fenitoína Estado epiléptico; tratamiento por vía parenteral útil en Prurito, nistagmo, mareo, somnolencia, ataxia, náuseas, acufenos, la prevención de las convulsiones hipotensión, molestias en las ingles con la infusión Topiramato Tratamiento complementario en las convulsiones parciales Mareo, somnolencia, ataxia, confusión, fatiga, parestesias, dificultades para el habla, diplopía, dificultades de concentración, náuseas Ácido valproico Tratamiento primario en las crisis mioclónicas, las crisis Molestias GI, aumento del peso corporal, pérdida del tonicoclónicas y las crisis de ausencia de inicio en la edad adulta cabello, temblores, disfunción hepática, trombocitopenia
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hablar, pero luego no va a recordar el episodio ni tampoco lo que ha dicho. Debido a su agotamiento, tras la convulsión puede dormir durante horas. En ocasiones se despierta en una cama del hospital, confuso, preguntando qué es lo que hace allí, y con cefalea. Le duelen los músculos debido a los espasmos y puede haber padecido algún traumatismo importante a causa del episodio convulsivo. Dado que no recuerda la convulsión, usted deberá informarle de lo que ha pasado.
Diagnóstico de la actividad eléctrica El primer paso para determinar si un paciente padece epilepsia es la historia clínica, que permite descartar otros trastornos que pueden simular una convulsión, como un síncope. Además del examen físico y neurológico completos, también se precisan pruebas analíticas para descartar las causas metabólicas más frecuentes de las convulsiones. Pueden ser necesarios estudios adicionales, como pruebas de imagen o la punción lumbar, para descartar otras alteraciones estructurales que pueden causar convulsiones, como los tumores cerebrales. El EEG es la prueba diagnóstica de carácter más definitivo para la epilepsia y para identificar la localización de la crisis convulsiva (y del foco epiléptico, en los casos en que existe alguno y la crisis tiene lugar mientras se realiza el EEG). Idealmente, el EEG se debe realizar durante las primeras 24 h tras un cuadro de sospecha de crisis convulsiva. La sesión de registro puede durar únicamente 20-30 min, aunque algunos clínicos prefieren la realización de un registro continuo durante 24 h. El paciente debe permanecer en calma durante la realización del EEG debido a que el dispositivo de registro capta los movimientos, lo que puede dificultar la interpretación de los resultados. El dispositivo de EEG puede no ser completamente preciso y en ocasiones pasa por alto la aparición de crisis convulsivas. Se pueden dar resultados falsamente negativos debido a que el paciente puede no padecer una crisis durante el registro.
Inventario de opciones terapéuticas En los pacientes que han presentado convulsiones recurrentes de causa desconocida o debidas a procesos curables se recomienda el tratamiento farmacológico a largo plazo. El neurólogo selecciona los fármacos y las dosis según la edad y el peso del paciente, teniendo también en cuenta el tipo la frecuencia y la causa de las convulsiones. (véase el cuadro anexo Tratamiento medicamentoso de la epilepsia .) Para prevenir la toxicidad y reducir los riesgos de efectos adversos, las dosis iniciales son bajas y se incrementan progresivamente hasta el control adecuado de las convulsiones. En muchos casos las convulsiones se pueden controlar con un solo medicamento.
En los casos en que las crisis convulsivas persisten, se modifican la dosis y la frecuencia de administración del medicamento. Si esta medida tampoco es suficiente, se añade un segundo fármaco. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes epilépticos no responde a la monoterapia y requiere un régimen combinado. La causa más frecuente de convulsiones recurrentes en los pacientes que toman fármacos antiepilépticos es la falta de cumplimiento del tratamiento, de manera que usted tiene que enseñar al paciente la importancia de tomar la medicación. En concreto, los adolescentes no quieren ser percibidos como diferentes debido a que tienen que tomar diariamente la medicación, por lo que presentan un riesgo elevado de no cumplir el tratamiento. También hay que instruir a los pacientes respecto a los fármacos que no requieren receta, debido a que algunos pueden presentar interacciones con los medicamentos antiepilépticos. Los posibles efectos adversos de los fármacos antiepilépticos son las náuseas, los vómitos y la diarrea. Para eliminar los efectos adversos menores, el clínico puede ajustar la dosis de los fármacos. En los casos de efectos adversos graves, puede cambiar a otro medicamento. La disminución progresiva de la dosis del medicamento que se va a retirar, al tiempo que se introduce el nuevo medicamento, impide la aparición de efectos de abstinencia importantes, como las convulsiones de rebote. Un paciente que no ha presentado convulsiones durante 2 a 5 años, cuyo examen neurológico es normal y cuyo EEG también es normal, puede dejar de tomar el tratamiento antiepiléptico. Idealmente, el intento de retirada de la medicación debe efectuarse en algún período de su vida con riesgo bajo, como puede ser en el adolescente antes de que empiece a conducir, con objeto de minimizar las consecuencias de la posible recidiva de las convulsiones. En algunos pacientes con convulsiones parciales complejas que no responden al tratamiento es necesaria la cirugía. Aunque las indicaciones quirúrgicas todavía son objeto de debate, la mayor parte de los neurólogos considera esta posibilidad terapéutica en los pacientes en que el tratamiento medicamentoso múltiple no permite el control de las convulsiones. Los avances recientes que han tenido lugar en la evaluación prequirúrgica y en las técnicas de microcirugía han hecho que el abordaje quirúrgico sea hoy en día más habitual y ofrezca mejores resultados que en épocas anteriores. Mediante la monitorización EEG y las técnicas de imagen de resonancia magnética o tomografía con emisión de positrones, el clínico puede detectar la zona cerebral específica que causa la actividad convulsiva. El objetivo de la cirugía es la extirpación de la zona localizada de tejido lesionado, manteniendo la mayor parte de tejido sano posible.
En muchos casos es
posible el control de las
convulsiones mediante
un solo medicamento.
En los pacientes en los
que este tratamiento no
es suficiente, se
prescribe un segundo
fármaco.
