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Adicciones, que sucede con el adicto después de un proceso de recuperación
Tipo: Monografías, Ensayos
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Craving and drug addiction E. Sánchez-Hervása, N. Molina Boua, R. del Olmo Gurreaa, V. Tomás Gradolía, E. Morales Gallúsa a (^) Unidad de Conductas Adictivas ??rea 9. Catarroja. Conseller??a de Sanitat. Valencia. Este artículo ha recibido
Visitas (Actualización diaria de datos) Información del artículo Resumen Texto completo Bibliografía Descargar PDF Estadísticas Objetivo: delimitar y desarrollar el concepto de craving (deseo de consumo) y revisar los modelos explicativos actuales en el estudio del craving. Material y métodos: descripción y análisis de los modelos explicativos que tradicionalmente se han utilizado para explicar el craving (modelo neuroadaptativo y modelos de condicionamiento), y de las nuevas aportaciones provenientes de la psicología cognitiva. Resultados: en los últimos años los investigadores han introducido diferentes conceptos cognitivos en sus conceptualizaciones sobre el craving, lo que ha dado como resultado diferentes modelos cognitivos para explicar dicho fenómeno. Se plantean además, las dificultades que presenta la medición del craving y, las implicaciones clínicas que se derivan de ello. Conclusiones: la comprensión del fenómeno del craving es importante para planificar y mejorar los tratamientos. Los modelos cognitivos suponen un avance en la explicación de
dicho fenómeno. No obstante, parece adecuada la integración de los conocimientos que provienen de los distintos modelos explicativos. Palabras clave: Modelos psicológicos Trastornos por uso de sustancias Conductas adictivas Craving Objetive: to delimit and to develop the concept of craving (consumption desire) and to check the current explicative models in the study of the craving. Material and methods: description and analysis of the explicative models that traditionally they have been used to explain the craving (neuroadaptative model and conditioning models), and of the new contributions originating from the cognitive psychology. Results: in the last years the researchers have introduced different cognitive concepts in their conceptualizations on the craving, what has given as a result different cognitive models to explain said phenomenon. They are outlined furthermore, the difficulties that presents the measurement of the craving and, the clinic implications that are derived from this. Conclusions: the understanding of craving phenomenon is important to plan and improve the treatments. The cognitive models suppose an advance in the explanation of said phenomenon. Nevertheless, the integration of the knowledge that originates of the different explicative models seems adapted. Keywords: Psychological models Substance-related disorders Addictive behavior Craving TEXTO COMPLETO
paciente de sus craving s, le ayuda a comprender los distintos factores que contribuyen a su aparición, a reenfocar sus experiencias y, a desarrollar formas adecuadas para afrontarlos. Algunos autores proponen la existencia de distintos tipos de craving^6 : 1) Respuesta a los síntomas de abstinencia. Las personas con una tasa y frecuencia alta de consumo, suelen experimentar una disminución en el grado de satisfacción que encuentran en el uso de la sustancia, pero con un incremento de la sensación de malestar interno cuando dejan de consumirla. En estos casos, el craving toma la forma de «necesidad de sentirse bien de nuevo» (refuerzo negativo, alivio de síntomas de abstinencia). 2) Respuesta a la falta de placer. Implica los intentos de los pacientes por mejorar sus estados de ánimo de la forma más rápida e intensa posible. Se trata de una forma de «automedicación» para aquellos momentos en que el individuo se encuentra aburrido, decaído o no tiene habilidades para afrontar distintas actividades (búsqueda de refuerzo positivo). 3) Respuesta condicionada a las señales asociadas a la sustancia. Los pacientes que han abusado de sustancias, han aprendido a asociar algunos estímulos que en principio serían considerados neutros, con la intensa recompensa obtenida con el consumo. Estos estímulos son capaces de inducir craving de forma automática. 4) Respuesta a los deseos hedónicos. Los pacientes experimentan en ocasiones el inicio del craving cuando desean aumentar una experiencia positiva. En su historia de consumo han desarrollado comportamientos (p. ej. sexo y droga) con gran nivel de satisfacción, la posibilidad de repetir tales experiencias puede precipitar el craving (procesos de condicionamiento). Otros autores como Early^7 , conceptualizan y distinguen de forma similar cuatro tipos de deseo o querencia de droga: 1) Uso reforzado, aparecería durante la fase de consumo y desaparecería al abandonarlo. 2) Interoceptivo, aparecería
en el mes posterior al cese del consumo y se desencadenaría por síntomas corporales o pensamientos. 3) Encubierto, hasta dos meses después del cese del consumo y caracterizado por inquietud y un sentido falso de confianza de que ya no se desea la droga y 4) Condicionado a señales externas e internas, permanecería hasta dos años después del cese del consumo y estaría desencadenado por estímulos externos (señales visuales, olfativas, sonidos) e internos (pensamientos, sensaciones). Aunque existen algunas diferencias en la conceptualización de los distintos tipos de craving , una serie de elementos son comunes en los distintos posicionamientos: a) el deseo o craving a drogas forma parte de la adicción; b) el deseo se intensifica si el individuo recibe el impacto de señales asociadas al consumo de drogas; c) es fundamental enseñar a los pacientes a analizar, afrontar y manejar sus deseos y, observar como desaparecen sin necesidad de consumo. Muchos dependientes a drogas incluso aquellos que intentan conseguir la abstinencia, experimentan craving por la sustancia, a menudo por períodos prolongados de tiempo. Jellinek et al^8 , reconocieron por primera vez el craving como un componente central del síndrome de dependencia alcohólico. No obstante, hasta los años 90, otros investigadores y clínicos no investigaron rigurosamente este fenómeno. En los últimos años ha aparecido un creciente interés en el estudio del craving. Las aportaciones de la psicología cognitiva, han jugado cada vez más un importante papel en la investigación y tratamiento de la adicción a drogas, enfatizando la necesidad de comprensión, regulación e interpretación del craving como una parte de una aproximación estructurada del tratamiento. Por otro lado, investigadores y clínicos han revisado el condicionamiento clásico como un mecanismo que puede estar a la base de la respuesta del consumidor de drogas en la relación drogas-estímulos,
Desde este modelo se plantea que una gradual y, quizá, permanente adaptación de las funciones cerebrales (neuroadaptación) a la presencia de droga es un rasgo central en el desarrollo de la dependencia^12. Esta neuroadaptación, o sensibilización, conduce a ciertas características de la dependencia, tales como la tolerancia y síndrome de abstinencia, así como a una condición que podría ser llamada memoria de recompensa. La memoria de refuerzo, la cual puede ser inconsciente, da una elevada atención o saliencia, a las señales ambientales que están comúnmente emparejadas con la droga o al propio consumo de ella. Se plantea que la neuroadaptación probablemente ocurre con un mayor alcance y más permanentemente en gente que ha incrementado el riesgo al desarrollo de dependencia, bien por que han heredado una predisposición genética, o porque han adquirido una cierta susceptibilidad a través de repetidas experiencias de estrés severo^13. Modelos animales de adicción y craving^14 , así como estudios farmacológicos en humanos han indicado que diversos sistemas neuroquímicos contribuyen a la neuroadaptación. Por ejemplo, los neurotransmisores de dopamina, glutamato, GABA, y opiáceos endógenos, así como las neuronas que responden a estas moléculas, pueden jugar un papel en el desarrollo de la memoria de recompensa. El estrés, el cual puede influir en la neuroadaptación, también está modulado por sistemas neuroquímicos, principalmente los neurotransmisores de serotonina. El modelo neuroadaptativo de craving propone diferentes mecanismos que conducirían al craving durante el síndrome de abstinencia y, luego durante la abstinencia. Durante el síndrome de abstinencia, mecanismos cerebrales que se han adaptado a la presencia crónica de droga permanecen en un estado alterado. Esta desproporción puede conducir a una inestabilidad fisiológica. Estos síntomas están todos asociados con un sentido subjetivo de malestar, que
pueden conducir al deseo, o al impulso, o craving a fin de «sentirse normal» nuevamente. Algunos de los mecanismos subyacentes del craving de abstinencia temprana pueden persistir por un período considerable (semanas o meses). Si la persona permanece abstinente o consume muy poco, los mecanismos alterados cerebrales eventualmente vuelven a su estado original, conduciendo al sentido renovado de bienestar y a una disminución del craving^13. De acuerdo con este modelo, los sucesos ambientales o cambios internos de los estados emocionales provocan una serie de reacciones neuroquímicas que a través de pasadas experiencias han estado programadas para activar varios sistemas cerebrales, conduciendo así a la experiencia del craving. Modelos de condicionamiento Los modelos de condicionamiento postulan que las señales relacionadas con la droga se asocian repetidamente con el consumo de la sustancia, convirtiéndose en estímulos condicionados, es decir, elicitan la misma respuesta fisiológica y psicológica que el consumo de la sustancia. Si el consumo no ocurre inmediatamente, estas respuestas inducidas resultan en craving. En estos modelos se distinguen entre los modelos basados en la evitación del síndrome de abstinencia y en los modelos basados en la búsqueda de los efectos positivos asociados al consumo^15. En el primer supuesto, Wikler^16 y Ludwing y Wikler^17 , establecen que aquellas situaciones en las que tiene lugar el síndrome de abstinencia terminan por convertirse en estímulos condicionados susceptibles de elicitar respuestas condicionadas, casi idénticas a las del síndrome de abstinencia. Cómo un correlato cognitivo surgiría el craving , es decir, cómo una alternativa para evitar esta sintomatología. En esta misma línea Siegel18,19, propone el modelo de
Según Tiffany^21 se pueden distinguir entre 2 tipos de teorías cognitivas: los modelos cognitivo-conductuales y el paradigma de ciencia cognitiva. Los modelos cognitivo-conductuales (también llamados modelos de aprendizaje social) enfatizan constructos como expectativas, atribuciones, y autoeficacia en el control de la conducta de consumo. El paradigma de la ciencia cognitiva, se focaliza en el procesamiento de la información, estructuras cognitivas, memoria, y toma de decisión, y es claramente más representativo de la psicología cognitiva contemporánea. Ambos enfoques se diferencian de las perspectivas de condicionamiento convencional en varias direcciones. La más importante es que los modelos de condicionamiento tradicionales conceptualizan el craving como algo biológicamente primario, estado homogéneo que directamente representa el motivo fundamental para el uso de drogas en el adicto. A la inversa, el enfoque cognitivo considera el craving el producto de las funciones mentales de orden más elevada. Estas dos perspectivas sobre el craving también tienen algunas implicaciones diferentes para el desarrollo de las intervenciones de prevención o tratamiento del craving. Como sugiere el panorama convencional, el craving es un estado biológicamente principal, ello da la sensación de buscar tratamientos biológicos (terapia farmacológica) que directamente se dirija a este estado motivacional. Por el contrario, si el craving surge de la intervención dinámica, de los sistemas multidimensionales del procesamiento de la información, podría ser más acertado reducir el craving dirigiéndose a los procesos cognitivos que lo regulan. En los últimos años se han introducido conceptos cognitivos, tales como memoria, expectativas, interpretación, y conducta automática, entre las conceptualizaciones del craving. Estos esfuerzos han culminado en el desarrollo de cuatro modelos cognitivos de craving^21 : dos modelos cognitivos-
conductuales («the cognitive labeling» y «the outcome expectancy») y dos modelos cognitivos («the dual affect model» y «the cognitive processing model»). Cada modelo ofrece ejemplos distintos de cómo varios conceptos cognitivos pueden ayudar a explicar el craving y pueden por tanto complementarse mutuamente. Para el Modelo Cognitivo (Cognitive Labeling Model), el craving es una emoción generada después de la exposición a señales relacionadas con la droga, que se traduce en dos respuestas (una respuesta cognitiva y una activación fisiológica), identificando la activación como craving ; el alcance del craving depende del alcance de la activación. Se hipotetiza que el craving surge de la interpretación cognitiva de las reacciones condicionadas. El modelo es una variante de la teoría del arousal cognitivo de la emoción de Schachter y Singer^22 , según la cual una experiencia emocional es el resultado de la interacción entre el arousal psicológico y la interpretación cognitiva de éste. La interpretación da un nivel de emoción que determina la cualidad del estado de la emoción (placer o displacer). Como resultado de esta respuesta cognitiva, el consumidor interpreta las reacciones fisiológicas como craving. El Modelo de Expectativas de Resultado (Outcome Expectancy Model), afirma que el craving es generado después de la exposición a señales medioambientales relacionadas con la droga, que provocan expectativas positivas sobre los efectos de ésta. Este modelo representa una reformulación del modelo de expectativa de resultado de Marlatt^20 , y distingue entre craving (deseos) y urges (impulsos). El craving se correspondería con el deseo por los resultados positivos, que a su vez activaría los impulsos, es decir, el compromiso con el consumo. Este compromiso precipitaría la conducta de consumo.
mental «extra» (ya que requiere de procesos no automáticos) para aquellas personas que intentan mantener la abstinencia y que, ante situaciones de estrés adicional, es probable que se encuentren con sus recursos cognitivos «agotados». El craving es por tanto un disociador cognitivo y supone un lastre en otras tareas de demanda cognitiva^5. A pesar de sus diferencias, los enfoques cognitivos comparten temas comunes. Estos enfoques postulan que el craving proviene de mecanismos que operan en los sistemas procesadores de la información. En otras palabras, estos modelos no ven el craving meramente como un estado conducido de forma primitiva pero sí como el producto de más alto orden de las funciones cognitivas (tabla I). La medición del Craving Numerosos estímulos actuando mediante una variedad de mecanismos pueden inducir al craving. Esta diversidad de estímulos y mecanismos resultan en una alta variabilidad de experiencias de craving en diferentes personas. Como resultado, la medida del craving es complicada. No obstante, la evaluación del craving es importante, porque el craving parece ser un concepto útil que puede ayudar a clínicos e investigadores a planificar los tratamientos y predecir la recaída. Hasta hace poco, el craving fue medido utilizando escalas análogas de un solo ítem, clasificando de forma subjetiva y global, el nivel
de craving. Varias escalas multi-ítem han sido desarrolladas para evaluar ciertos fenómenos específicos del craving. Entre las escalas para evaluar el craving al alcohol se incluyen el Alcohol Urge Questionnaire (AUQ)^24 , the Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS)25,26, the Alcohol Craving Questionnaire-Now (ACQ-Now)^27 , and the Penn Alcohol Craving Scale^28. Para la evaluación del craving a cocaína se encuentran Cocaine Craving Questionnarie^29 , el Minnesota Cocaine Craving Scale^30 , y el Test of Cocaine Craving^31. Finalmente, se dispone del Questionnaire of Smoking Urges^32 , para la evaluación del craving en la dependencia a nicotina. Los científicos también están desarrollando procedimientos para estimular el craving en la clínica y en el laboratorio (estudios de neuroimagen). En contraste con estos procedimientos, los investigadores han intentado obtener grabaciones minuto a minuto de variables conductuales y psicológicas asociadas con el craving en lugares naturales y clínicos (durante la rutina normal). Estas técnicas requieren por un lado de participantes para grabar su nivel de craving regularmente reteniendo el dispositivo de datos, y por otro, anotando lo qué ellos hacían o pensaban al tiempo que experimentaban el craving^13. Finalmente, científicos cognitivos han desarrollado tareas y medidas para analizar minuciosamente el funcionamiento de los procesos cognitivos complejos (procedimiento de la tarea dual). Discusión Los tratamientos con dependientes a drogas incluyen la intervención en procesos de condicionamiento para prevenir recaídas durante la recuperación. Las terapias cognitivo-conductuales proporcionan a los pacientes estrategias cognitivas para manejar el craving y situaciones que inducen al craving. Los tratamientos basados en redes sociales (grupos de autoayuda) intentan distraer
para encontrar mejores y más adecuadas respuestas, al fenómeno más influyente en la práctica clínica con dependientes a drogas. BIBLIOGRAFÍA [1] Horvath A.. Cognitive therapy and the addictions.. Int Cogn Ther, 4 (1988), pp. 6- 7 [2] Relapse prevention. New York: Guilford Press; 1985. [3] Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press; 1993. [4] A relapse prevention model for treatment of alcoholics. En: Miller W, Heather N, eds. Treating addictive behaviors: process of change. New York: Plenum; 1986. [5] Tiffany S.. A cognitive model of drug urges and drug abuse behavior: role of automatic and nonautomatic processes.. Psychol Rev, 84 (1990), pp. 127- 90 [6] Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona: Ed Paid??s; 1999. [7] The cocaine recovery book. Londres: Sage Publications; 1991. [8] Jellinek E, Isbell H, Lundquist G, Tiebout H, Duchene H, Maredones J, et al.. The craving for alcohol.. Q J Stud Alcohol, 16 (1995), pp. 34- 66 Medline [9] Volpicelli J, Alterman A, Hayasida M, O'Brien C.. Naltrexone and the treatment of alcohol dependence.. Arch Gen Psychiatry, 49 (1992), pp. 876- 80
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