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Vol. 2, n° 13, 5 de enero de 2021
A R T Í C U L O O R I G I N A L
COVID-19: la gran pandemia de 2020#
Samuel Ponce de León Rosales & Coordinador del Programa Universitario de Investigación en Salud, UNAM
Introducción
Iniciaremos puntualizando la definición de epidemia , pandemia y sindemia, las cuales han sido ampliamen- te mencionadas durante esta emergencia sanitaria. El término epidemia se refiere a la ocurrencia de una enfermedad por encima de lo esperado, que además depende de un agente infeccioso con una capacidad de transmisión (R 0 ) mayor a 1. Por otro lado, una pandemia es una epidemia ampliamente extendida; y con el término sindemia nos referimos a la suma de epidemias que suelen tener un efecto sinérgico y coincidir en el tiempo: el ejemplo más claro de esto sería la sindemia COVID-19 + Influenza, las cuales afectan de manera importante el aparato respirato- rio.
La naturaleza, manifestada actualmente en la pande- mia, es una gran fuerza que afecta nuestra especie. Esto no significa que lo haga de manera intenciona- da, es simplemente algo que ocurre de manera súbi- ta, por azar y por necesidad, puesto que los virus tie- nen la necesidad y convicción de subsistir actuando de la manera en la que lo hacen —infectando— cuando las condiciones así lo permiten.
De alguna manera u otra, las epidemias no sólo tie- nen consecuencias en el ámbito de la salud, sino que también tienen repercusiones en la economía, la po- lítica y en general en la sociedad con influencias muy importantes.
Algunas epidemias en la historia
Durante siglos las epidemias han modelado la histo- ria de la humanidad. Por ejemplo, podemos referir-
nos a la plaga de Atenas (430 A.C.) que ocurrió jus- to al mismo tiempo que las guerras del Peloponeso, conflicto en el que Atenas enfrentaba a Esparta y que marcó un gran cambio en la sociedad del mundo oc- cidental. Atenas resultó derrotada en esta guerra en parte como consecuencia de la plaga anteriormente mencionada, causando la muerte del 30% de la po- blación de Atenas. Este suceso determinó que poste- riormente el Imperio romano fuera hegemónico y que ocupara un gran territorio en el continente; y también estructuró de manera notable nuestro mo- delo social. La Peste Negra fue una manifestación terrible y de- vastadora de la naturaleza; la enfermedad golpeó a Europa por casi tres siglos y fue responsable de la muerte de más de la tercera parte de la población en el continente y sin duda afectó el panorama social y económico de los individuos de aquel entonces. También es importante mencionar la Influenza Espa- ñola de 1918, enfermedad de la que, desafortunada- mente, no se tiene una medición del impacto que tuvo en el mundo, puesto que sucedió durante el desarrollo de la Primera Guerra Mundial. Tiempo después, en el mundo se han sucedido otras epidemias de relevancia, por nombrar algunas: tene- mos la epidemia de VIH-SIDA en 1981 y 1982, la cual marcó indudablemente a nuestra sociedad, cam- biando incluso nuestras prácticas biológicas, sexuales y económicas. Por otro lado, tenemos al Dengue, Zika y Chikungunya las cuales se enlazaron para asolar diferentes regiones del planeta, y también vi-
Resumen : La pandemia actual es un tema del que se habla a lo largo de todo el día en los últimos tiempos y desde diferentes perspectivas. En este texto trataré de explicar dónde estamos y qué podemos esperar de la evolución de la pandemia del COVID-19. Palabras clave : epidemiología, sindemia, COVID-19, México.
& Versión resumida y editada por el autor, de la conferencia que impartió el día 21 de octubre de 2020 en el III Congreso Interdisciplinario del Área de la Salud , organizado por la UNAM y otras instituciones educativas. Disponible en: https://buff.ly/3ptYs1p (a partir de las 5:00:00 horas).
El contenido de los artículos es responsabilidad de sus autores y no necesariamente refleja la postura de la Facultad de Medicina.
Boletín sobre COVID-
vimos la epidemia de Ébola a la distancia, en el con- tinente Africano, despertando alarmas en todo el planeta por sus manifestaciones y su alta capacidad de transmisión.
En este siglo vivimos dos epidemias que son antece- soras directas de la actual, causadas por coronavirus: nos referimos al Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS, por sus siglas en inglés) y al Síndrome Respi- ratorio de Oriente Medio (MERS, por sus siglas en inglés). En 2009 surgió la pandemia de influenza AH1N1, en nuestra propia región que, aunque se esperaba tuviera consecuencias más graves, por for- tuna no fue así, ya que el virus causante de esta en- fermedad tenía una capacidad de virulencia menor y este hecho impidió que causara daños más importan- tes.
La pandemia del COVID-
El virus SARS-CoV-2, que ocasiona la Enfermedad por Coronavirus (COVID-19), apareció en noviem- bre del 2019, presentándose el primer caso oficial el día 18 de diciembre del mismo año. Este aconteci- miento desde temprano nos hizo presentir un esce- nario complicado, sin embargo, no esperábamos que para el 31 de diciembre la Organización Mundial de la Salud (OMS) haría un informe oficial de un brote que describía a la COVID-19 como una infección respiratoria aguda causada por un nuevo agente pa- tógeno; un mes después, la OMS hizo una declara- ción de emergencia. La declaración de pandemia se dio hasta el 11 de marzo de 2020. Cinco meses des- pués de estos acontecimientos —es decir, en 20 se- manas— alcanzamos poco más de los 6.5 millones de casos y aproximadamente 500 mil muertes a nivel global.
Basándonos en los datos anteriormente presentados podemos intuir que en diciembre de 2020 estare- mos alcanzando los 50 millones de casos y cerca de 1.5 millones de muertes en el mundo. El panorama en México no es más alentador, es posible que en diciembre estemos alcanzando los 1.000.000 casos y las muertes asciendan a más de 125 mil.
Los Coronavirus y el SARS-CoV-
Con anterioridad se consideraba a los Coronavirus como poco relevantes, debido a que no habían sido estudiados a profundidad, pero se sabía que podían causar infecciones respiratorias en general leves. To-
do cambió cuando en 2003 apareció el SARS-CoV en China, causante del Síndrome Respiratorio Agu- do Grave, que se extendió casi a 30 países y en pocos meses provocó la aparición de 8,098 casos, teniendo casi 15% de mortalidad general y 55% en personas mayores de 60 años. De la misma forma, en Arabia Saudita surgió el MERS-CoV en 2012, del cual se registraron 2, casos y cerca de 858 muertes, llegando hasta 27 paí- ses y con una mortalidad general del 25%. Cabe des- tacar que las infecciones respiratorias eran más gra- ves que las causadas por el SARS-CoV-2; afortuna- damente esta epidemia se auto-contuvo, pero siguen ocurriendo casos de MERS esporádicamente. Desde aquí se comenzó a puntualizar el gran riesgo de con- tagio en personal de la salud, ya que el 20% de los infectados por SARS-CoV y MERS-CoV pertenecían a este grupo. Hoy se conocen siete especies de coronavirus que afectan a múltiples tipos de animales (incluyendo al hombre) y ocasionan infecciones en el tracto respi- ratorio parecidas al resfriado común; desgraciada- mente no existe un tratamiento antiviral específico o vacunas disponibles. Estos virus son partículas con material genético en- vuelto en una capa de proteínas y lípidos, son iner- tes, y se discute de manera extensa si están vivos o no debido a que no pueden moverse o reproducirse de manera autónoma, ya que dependen de otra célu- la para ensamblar su maquinaria y llevarlo a cabo. Lo que sí sabemos de ellos es que son muy antiguos y abundantes en el ambiente. Hoy se conoce que el SARS-CoV-2 se transmite por diversas vías: por ejemplo, por gotas y aerosoles de fluidos respiratorios, por contacto de nuestras manos con personas infectadas o superficies que contengan al virus. El período de incubación es de aproximada- mente de 5-7 días y tiene una capacidad de transmi- sión que, si bien no es tan alta como al principio de su descubrimiento, es elevada por la gran cantidad de transmisores asintomáticos. La enfermedad por SARS-CoV-2 tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas –a pesar de que el órgano de choque de este son los pulmones–, algu- nas de ellas son incluso inusuales para un virus respi- ratorio, tales como manifestaciones bucales, lesiones cutáneas, diarrea, náusea y vómito, entre otras.
Boletín sobre COVID-
porcentaje es menor (alrededor del 2%). Como al- ternativa podemos apoyarnos con alguna prueba de imagen como la Tomografía Axial Computarizada (TAC), que en un principio tenía una alta sensibili- dad (cercana al 95%) y podía ser de utilidad para establecer el diagnóstico si se complementaba con la prueba PCR.
Es importante mencionar que, aunque establezcamos un diagnóstico de COVID-19, hay que diferenciar si es un caso definido epidemiológicamente o clínica- mente. Un caso definido epidemiológicamente suce- de cuando encontramos un paciente con síntomas sugestivos de la enfermedad y confirmamos la misma con una prueba diagnóstica.
La epidemia COVID-19 en México
Hoy tenemos un escenario complicado en términos de la evolución de la pandemia en México, lo que implica una afectación en la situación económica, social y política del país, ocasionada también porque el mensaje sobre la situación actual de la pandemia que proviene de las autoridades sanitarias del Estado es distorsionado en las redes por comunicadores y demás personas. Esta acción es equívoca porque te- nemos que entender que la pandemia nos está afec- tando a todos –se habla de que podría afectar a casi al 80% de la población mundial y nacional– y que la mortalidad asociada al virus no es cuestión del buen o mal manejo que se le está dando a la emergencia sanitaria actual.
Cuando el virus llegó a México, lo que se buscó fue evitar una entrada abrupta del mismo; es decir, se quiso impedir que ocurrieran numerosos casos en poco tiempo, por esto mismo se tomaron acciones tempranas con el objetivo de que los casos ocurran en un mayor tiempo para atenuar un poco el impacto de la epidemia. La curva de casos reportados por semana de COVID- 19 a nivel nacional que se presenta en el Comunica- do Técnico Diario de la Secretaría de Salud, y que abarca de la semana epidemiológica 1 a la 42 es –en comparación con las curvas de otras naciones como España, Italia, Francia y el Reino Unido– una curva mitigada, consecuencia del tiempo que tuvimos para poder atender e iniciar el confinamiento y las medi- das de salud pública. Esto independientemente del cumplimiento de las mismas por parte de la pobla- ción (figura 2). Actualmente estamos viendo una disminución de casos a nivel nacional, aunque debemos estar expec- tantes de lo que sucederá con el nivel de transmisión en las grandes ciudades que están determinando el curso de la pandemia y el número de muertes en México (figura 3). Es indispensable mencionar que una de las medidas que permitió tener un panorama no tan conflictivo fue la reconversión hospitalaria, ya que ayudó a re- ducir el número de pacientes que no pudiesen ser atendidos en las unidades de atención que existían previamente a la pandemia.
Figura 2. Casos de COVID-19 reportados en México hasta la semana epidemiológica 42
Fuente: Elaborado por el Programa Universitario de Investigación en Salud (UNAM) con los Datos Abiertos - Dirección General de Epidemiología, registrados al 18 de octubre de 2020. Disponible en: https://buff.ly/38rFyRu.
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Ahora bien, debemos reajustar nuestra perspectiva al analizar la situación vigente a nivel hospitalario, puesto que probablemente tengamos un número im- portante de muertes en lo que resta de esta pande- mia, debido a que las condiciones de infraestructura hospitalarias son precarias en general con múltiples deficiencias. Esto será consecuencia del bajo número de camas por cada 1,000 habitantes con las que con- tamos en nuestro país, la ausencia de ventiladores mecánicos suficientes y especialistas que los mane- jen, así como la escasez de algunos otros equipos ne- cesarios para una atención óptima de la enfermedad por SARS-CoV-2.
Indudablemente la pandemia nos tomó en un mo- mento poco indicado –nuestro sistema de salud ya contaba con déficits en todas las áreas, con un man- tenimiento y conservación paupérrimo de casi cuatro décadas de antigüedad, insuficiencia presupuestal, de recursos humanos y equipos– y el virus sólo se en- cargó de recordarnos la situación en la que nos en- contramos como país en materia de salud. Además, era un instante crítico y de cambio para nuestro sis- tema sanitario, pues se estaba dando un cambio de administración gubernamental y con ello un manejo distinto del mismo; y también se estaba gestando un recorte presupuestal y de personal que terminó afec- tando de manera específica a la forma en la que le hicimos frente al virus.
Ciertamente la realización de pruebas no cambia el curso de la pandemia; sin embargo, realizarlas puede
resultar útil para conocer la situación de la misma en cifras, permite localizar a las personas que están in- fectadas y aislarlas; e incluso, de ser posible, brindar- les algún apoyo económico o alimenticio. Las razo- nes por las que se menciona que realizar pruebas realmente no modifica relevantemente el desarrollo de la pandemia, pueden ser variadas, tales como la baja sensibilidad que poseen, la falsa seguridad que pueden dar los falsos negativos al individuo y los ais- lamientos innecesarios por los falsos positivos. Conviene también realizar un análisis de la mortali- dad en cada una de las instituciones de atención sa- nitaria de México. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución que cuenta con la ma- yor mortalidad de todas y que corresponde al 43%; esto es sorprendente porque hace décadas el IMSS era una institución fuerte y sólida, cosa que no es igual hoy. En términos de mortalidad, seguido del IMSS pode- mos encontrar al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los hospitales estatales, la Secretaría de Salud (SSA) – que es quien atiende a la mayoría de pacientes con COVID-19–, Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secre- taría de Marina (SEMAR), instituciones privadas y la Secretaría de Defensa Nacional (SEDENA), aunque estas últimas atienden a una población muy limitada (figura 4).
Figura 3. Incremento mensual de los casos de COVID-19 en México hasta la semana epidemiológica 42
Fuente: Elaborado por el Programa Universitario de Investigación en Salud (UNAM) con los Datos Abiertos - Dirección General de Epidemiología, registrados al 18 de octubre de 2020. Disponible en: https://buff.ly/38rFyRu
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Figura 5. Porcentaje de pacientes COVID-19 que ingresaron a cuidados intensivos por institución*
Podemos decir que la epidemia se mantendrá en el gran núcleo de la zona conurbada de la Ciudad de México que tiene una población de más de 20 millo- nes de habitantes. Este episodio sanitario es muy re- levante, va a marcar un antes y un después en mu- chas áreas, tales como la economía, donde eventual- mente veremos un aumento de la pobreza, hecho que impulsar medidas de salud solidarias con los más afectados por esta pandemia.
Debemos también mencionar que el confinamiento al que hemos estado sometidos durante estos meses ocasiona graves problemas, entre los que destacan las afectaciones a la salud mental, el aumento de la violencia intrafamiliar, el deterioro social, el ham- bre, las enfermedades crónico-degenerativas des- atendidas, los programas de vacunación perdidos, etcétera. Aquí es donde debemos preguntarnos ¿realmente la vacuna es la solución de todos estos problemas y de la pandemia por el COVID-19?
El 4 de octubre salió a la luz la Declaración de Great- Barrington donde tres profesores de la Universidad de Harvard, Oxford y Stanford, como epidemiólogos de enfermedades infecciosas y científicos de salud pública, llamaron a prestar mayor atención a los im- pactos del confinamiento y la retracción económica, proponiendo que se realice un abordaje conocido co- mo “protección focalizada”, que consiste en que las poblaciones de más alto riesgo se queden en un con- finamiento estricto, pero que el resto de la población vuelva a sus actividades habituales aplicando las me- didas de seguridad y distanciamiento para evitar la
transmisión del virus. Hay que reflexionar si un abordaje como este es adaptable a nuestra sociedad. Desde luego, las vacunas deberán ser eficaces, segu- ras, accesibles y aceptables con un mínimo de efica- cia y aceptación del 50%. Hoy sabemos que infor- man más del 90% de eficacia. El Gobierno de Méxi- co ha firmado convenios de pre-compra de vacunas para hasta 116 millones de personas. Algunas de ellas son de una o dos dosis, lo que puede provocar una dificultad a la hora de llevar a cabo las campañas de vacunación, ya que se debe tomar en cuenta cómo será el despliegue de las brigadas que lo realicen, la manera en la que se va a almacenar y distribuir; y cómo se van a capacitar a los aplicadores de la vacu- na. Sin duda existirá una gran variedad de vacunas y, aunque no están cercanas, ya se encuentran en fases de investigación avanzadas. Esto no quiere decir que no será complicada su producción y distribución glo- bal, pero es necesaria puesto que el mundo estará lidiando con varios repuntes de la COVID-19 a lo largo de los próximos meses y la ocupación hospita- laria también aumentará con ellos. Indudablemente el futuro será diferente a lo que po- dríamos haber supuesto apenas hace menos de un año. Por eso mismo y en reiteradas ocasiones se lla- ma a utilizar todas las intervenciones posibles de prevención o tratamiento, siendo solidarios y de la misma forma analizar la situación con objetividad, dejando de lado la ideología y los dogmas para mejor analizar las cifras que nos pueden ayudar a evitar la incertidumbre que hoy permea en la población.
*Con base en 118,191 pacientes hospitalizados con prueba positiva de SARS-CoV-2 al 2 de agosto de 2020. Intervalo de confianza de 95%. Fuente: Sánchez Talanquer, Mariano. Desigualdad en la pandemia. Documento de trabajo. Disponible en: https://buff.ly/2Mfx60J.
