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a diabetes mellitus es una enfer- medad causada por un defecto de la insulina, que puede radicar en su secreción, en su acción sobre los tejidos o en ambas cosas a la vez. Si existe déficit de secreción de insuli- na por las células beta de los islotes de Langerhans o una disminución de la actividad periférica de la insulina en las células diana adiposas y mus- culares, la glucosa no puede penetrar en las células y la persona afectada sufrirá de carencia de nutrientes.
Clasificación
Hay varios tipos de diabetes, a saber:
- Diabetes tipo 1 (autoinmune e idiopática).
- Diabetes tipo 2.
- Otros tipos específicos de dia- betes: diabetes gestacional, gluce- mia en ayunas alterada (IFG) y alteración de la tolerancia a la glu- cosa.
Diabetes tipo 1 Aparece generalmente antes de los 30 años de edad, aunque puede pro- ducirse en cualquier momento de la vida. Su comienzo suele ser brusco y la incidencia media en España en población infantil de 0-14 años es de 11/100.000 niños. Su prevalen- cia se sitúa alrededor de 0,8/1. habitantes. Se trata de una dolencia autoin- mune crónica en la que la secre- ción de insulina está francamente
EDUCACIÓN SANITARIA
Características, diagnóstico
y tratamiento de la diabetes
LAURA GONZÁLEZ BOSQUET
Farmacéutica.
La diabetes mellitus constituye uno de los principales problemas de salud
en el mundo, ya que hay cerca de 100 millones de diabéticos en el planeta.
La prevalencia de esta enfermedad está incrementándose de forma
importante en las poblaciones en vía de desarrollo debido
al envejecimiento de la población, el cambio de hábitos dietéticos
(mayor consumo de azúcares refinados) y un descenso de la actividad física,
lo que también conlleva a un aumento de las personas obesas.
Además, muchas de las personas que sufren la enfermedad desconocen
su situación, como ocurre con muchas personas obesas.
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ÁMBITO FARMACÉUTICO
disminuida, tanto en ayunas como en respuesta a los distintos estímu- los. Esto es debido a que se produ- ce una autodestrucción progresiva y selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans y com- porta una alteración de todos los principios inmediatos (principal- mente los hidratos de carbono, pero también se afecta la utiliza- ción de proteínas y grasas). Se trata, por tanto, de una diabetes insulinodependiente (DMID). Este tipo de diabetes es más fre- cuente cuando existen antecedentes en la familia que la han sufrido; en este caso, el factor genético es menos marcado que en la diabetes tipo 2. También se ha visto que en el caso de esta diabetes algunos antígenos HLA (human linfocitic antigens) aparecen con más frecuen- cia que en la población general. La posesión de determinadas dotacio- nes HLA conlleva un riesgo relativo superior para la diabetes juvenil. La DMID también se asocia de forma significativa con algunas enfermedades de etiología autoin- munitaria (enfermedad de Addi- son, tiroiditis de Hashimoto, ane- mia perniciosa).
Diabetes tipo 2 Se trata del trastorno endocrino- metabólico más frecuente. Se encuentra entre las 7 primeras cau- sas de muerte de los países occi- dentales, siendo las complicaciones macroangiopáticas las causantes de mayor morbilidad y mortalidad. Suele aparecer después de los 40 años y tiene un comienzo insidio- so, ya que las manifestaciones clí- nicas pueden ser escasas (aumento de la sed, más cansancio, levantar- se por la noche a orinar, etc.). Es frecuente que en muchos casos se asocie a un sobrepeso, obesidad, dislipemia (fenotipos IIb y IV) e hipertensión. La insulina actúa a nivel celular a través de unos receptores de membrana. El aco- plamiento insulina-receptor activa un segundo mensajero que induce la síntesis proteica y la activación e inhibición de las enzimas intrace- lulares. Los afectados de diabetes de tipo 2 tienen alteraciones en estos mecanismos posreceptores, lo que obliga a aumentos compensa- torios en la secreción de insulina.
Esta situación recibe el nombre de insulinorresistencia. El aumento progresivo y crónico de la secre- ción de insulina puede ser el res- ponsable del agotamiento de la célula beta, la cual en personas predispuestas no es capaz de man- tener la glucosa normal y aparece la diabetes.
La diabetes tipo 2 se diferencia de la diabetes tipo 1 en que los pacientes a menudo no requieren insulina y muchas veces una dieta adecuada es suficiente para corre- gir la hiperglucemia. También recibe el nombre de diabetes no insulinodependiente (DMNID). Cuando la dieta por sí sola es incapaz de controlar la diabetes, se aconseja el tratamiento con hipo- glucemiantes o insulina. En el desarrollo de este tipo de diabetes intervienen factores hereditarios más marcados que en el caso ante- rior, especialmente los factores genéticos con herencia de tipo poligénico y multifactorial, como es el caso de la agregación familiar, concordancia entre gemelos homo- zigóticos y etnias que conviven en el mismo hábitat. Asimismo, la obesidad, el sedentarismo, el con- sumo de azúcares refinados, las dietas ricas en grasas saturadas y
proteínas, tomar poca fibra, una alimentación deficitaria en hidra- tos de carbono complejos y vitami- na E y el estrés crónico son tam- bién factores predisponentes.
Diabetes gestacional Durante el embarazo hacen su apa- rición hormonas de origen placen- tario que tienen tendencia a elevar el azúcar de la sangre. Ello requie- re que todas las embarazadas se controlen periódicamente, ya que estas elevaciones de la glucemia presentan un riesgo importante, especialmente para el feto. Esta tendencia aumenta en las personas que tienen antecedentes familiares de diabetes, las obesas o los emba- razos de edad avanzada. Cuando se sospecha de la posibi- lidad de una diabetes gestacional, debe practicarse una curva de glu- cemia a la embarazada y, en caso de confirmarse, debe corregirse el diagnóstico inmediatamente y durante toda la gestación.
Intolerancia a la glucosa El concepto de intolerancia a la glucosa corresponde a personas que no tienen una curva de glucemia normal, pero que tampoco muestran unas cifras suficientemente elevadas como para ser diagnosticadas de dia- béticas (en el apartado siguiente se exponen los valores normales y alte- rados de la glucemia). Lo más carac- terístico de la intolerancia a la glu- cosa es que no necesariamente empe- ora con el tiempo, sino que puede quedar igual o incluso mejorar, sobre todo si se corrige la obesidad con la que a menudo se encuentra relacionada. Las personas que sufren intole- rancia a la glucosa deben ser perió- dicamente controladas, evitar los azúcares de absorción rápida y corregir la obesidad o sobrepeso,
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Tabla 1. Normas para el correcto cuidado de los pies en los diabéticos
- Lavar los pies con agua tibia (no superior a 37 grados) y durante poco tiempo, y secarlos cuidadosamente sin frotarlos excesivamente, mejor por compresión
- Hay que hidratarlos frecuentemente si están demasiado secos con una crema hidratante específica y acudir al callista
- Es conveniente cortar las uñas de forma longitudinal en la parte distal y diagonal en los ángulos
- Utilizar zapatos anchos y cómodos y sin mucho tacón
- No andar nunca descalzo ni utilizar desinfectantes coloreados
- Limpiar cuidadosamente cualquier pequeña herida, taparla y consultar inmediatamente al médico
Cuando la dieta por sí sola es incapaz de controlar la diabetes, se aconseja el tratamiento con hipoglucemiantes o insulina
nes, no guarda relación con la anti- güedad, por lo que en ocasiones puede aparecer al poco de haberse diagnosticado la enfermedad. Las lesiones no son siempre irre- versibles. Pueden producirse dos tipos de neuropatía: la vegetativa y la periférica. La neuropatía puede producir trastornos en la sensibili- dad al dolor y a la temperatura, especialmente en las extremidades inferiores y, con menor frecuencia, parálisis motoras a cualquier nivel, que suelen ser reversibles. Cuando se trata de una neuropatía vegeta- tiva pueden producirse anomalías en la regulación de la presión arte- rial, diarreas o impotencia sexual, entre otros trastornos.
Complicaciones agudas
En el caso de producirse una dia- betes mal compensada a causa de errores, abandono de la medicación o ciertas infecciones pueden origi- narse alteraciones agudas, con ele- vación fuerte de la glucemia que, en el peor de los casos, puede deri- var en un coma diabético. La cetosis es la alteración más frecuente. Se caracteriza por la pre- sencia de cuerpos cetónicos en la orina, en ausencia de acidosis metabólica. Existen varias causas que pueden conducir a la aparición de cetosis. Puede ser debida a un aporte insuficiente de hidratos de carbono, por lo que el organismo tiende a utilizar las grasas para obtener energía. Estas grasas son degradadas en el hígado y se pro- ducen los cuerpos cetónicos. Tam- bién puede deberse a un déficit de insulina. En este caso la cetosis va siempre acompañada de hiperglu- cemia y de una glucosuria elevada. Sus síntomas son ardor de estóma- go, pérdida de apetito, náuseas, cansancio y un aliento de olor característico. La cetosis debe ser tratada ambulatoriamente, evitan- do de este modo su progresión hacia situaciones más graves. La cetoacidosis constituye la segunda forma de descompensa- ción más frecuente que afecta de forma típica a la diabetes de tipo 1, preferentemente a personas jóvenes. Se caracteriza por la pre- sencia de cuerpos cetónicos en
plasma, acidosis metabólica, hiper- glucemia y deshidratación. Sus manifestaciones clínicas derivan del déficit de insulina: el exceso de glucosa en sangre es eliminado parcialmente por el riñón (gluco- suria), lo que da lugar a una diure- sis elevada (poliuria), con la consi- guiente pérdida de agua y electro- litos (sodio, cloro, potasio, magne- sio, fósforo). Esta pérdida de agua origina un aumento de la sed (polidipsia) y una deshidratación que, si es intensa, puede originar alteraciones en la conciencia, hipo- tensión o shock. El exceso de cuer- pos cetónicos reacciona con el bicarbonato de la sangre, produ- ciendo una acidosis metabólica y disminución del pH, que intenta compensarse con el aumento y la frecuencia de la respiración (respi- ración de Kussmaul). El trata- miento debe instituirse siempre en un centro hospitalario. El coma hiperosmolar no cetósi- co se caracteriza por una deshidra- tación muy intensa, hiperglucemia muy grave y ausencia de acidosis. Suele aparecer en personas de edad avanzada afectadas de diabetes tipo
- El pronóstico del coma es peor que el de la cetoacidosis, con un elevado porcentaje de fallecimien- tos por infarto, trombosis embolis- mo, etc.
Tratamiento. Alimentación y ejercicio físico
El objetivo básico del tratamiento de la diabetes es la obtención de una glucemia lo más cercana posi- ble a la normalidad. Ello se consi- gue con un adecuado equilibrio entre la alimentación, la insulina, los preparados hipoglucemiantes y el ejercicio físico. Los parámetros que determinan la compensación de la diabetes son las glucosurias diarias, el perfil glucosúrico, la glu- cemia basal y posprandial y los per- files glucémicos. Aunque los mejo- res índices están constituidos por las determinaciones domiciliarias habituales de la glucemia, por la hemoglobina glucosilada y por la glu- cosamina.
Alimentación de los diabéticos El objetivo de la alimentación de las personas diabéticas consiste en mantener un equilibrio metabólico normal y evitar posibles oscilacio- nes glucémicas. Los azúcares de absorción rápida (azúcar de caña, miel, bebidas azu- caradas, pastelería) están desacon- sejados. Sin embargo, las féculas y almidones de absorción lenta sí están indicados. Los alimentos ricos en proteínas animales suelen ser también ricos en grasas satura-
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das, cuyo exceso no es conveniente. Sí se aconseja consumir pescado, especialmente el azul, ya que contie- ne ácidos grasos no aterogénicos; carnes magras; pollo sin piel, y leche descremada, para evitar un exceso de grasas saturadas y colesterol. Por lo tanto, vemos que las recomendacio- nes dietéticas, especialmente en los requerimientos de grasas, proteínas y vitaminas, son similares a las de la población general. Los pacientes diabéticos tipo 1 reciben siempre insulina y, con relativa frecuencia, si son de tipo 2 (la que tiende a cetosis o a la des- nutrición, así como cualquier forma de descompensación diabé- tica hiperglucémica, como la ceto- acidosis o coma hiperosmolar). En los pacientes tratados con insulina las recomendaciones dietéticas adquieren aún mayor importancia. Otro aspecto a tener en cuenta es la ingesta de fibra, ya que ésta reduce la hiperglucemia después de las comidas debido a que retar- dan el tiempo de absorción intesti- nal de los glúcidos. Esto tiene especial repercusión en la diabetes tipo 2, por lo que se recomienda tomar una dieta rica en vegetales, sustituir los cereales y el pan refi- nado por pan integral y tomar las frutas enteras (no sus zumos) y, siempre que se pueda, con piel.
Ejercicio físico La progresiva industrialización de nuestra sociedad ha llevado al hombre a consumir cada vez
menos energía a través de la activi- dad física, lo que ha favorecido el desarrollo de patologías propias de los países desarrollados, entre las que destaca la obesidad y la diabe- tes. El papel que el ejercicio físico tiene sobre la diabetes ha sido reconocido durante muchos años, y en la actualidad la actividad física es una de las claves en el trata- miento de la diabetes junto con la dieta y la medicación. Los pacientes diabéticos que se inyecten insulina deben tomar precauciones cuando realizan ejer- cicio físicos importantes. Reducir las dosis de insulina previas o tomar suplementos de hidrocarbo- nados es una medida a tomar en función de la intensidad, duración e importancia del ejercicio. La actividad física mejora de forma importante la sensibilidad a la insulina, por lo que en algunos casos de diabetes del adulto una buena práctica de ejercicio físico puede incluso sustituir la terapia con hipoglucemiantes orales.
Tratamiento farmacológico
Diabetes tipo 1 (insulinodependiente) Aporte exógeno de insulina (humana o animal).
Diabetes tipo 2 (no insulinodependiente)
- Aporte exógeno de insulina (humana o animal).
- Aumento de la sensibilidad a la insulina endógena: biguanidas.
- Aumento de la secreción-libera- ción de insulina endógena (sulfoni- lureas y carbamoilmetilbenzoatos).
- Reducción de la absorción digestiva de glucosa (inhibidores de las alfaglucosidasas y fibra vegetal y derivados).
Uso de insulina La industria farmacéutica ha ido sus- tituyendo progresivamente las insu- linas de origen animal por las insuli- nas humanas obtenidas por ingenie- ría genética. Todos los preparados activos se han sometido a un proce- so de ultrapurificación para eliminar las posibles proteínas extrañas. Dada la gran rapidez de destrucción de la insulina, se usan sistemas para prolongar su acción. Se recurre a preparados inyectables vía subcutá- nea que liberan la insulina lenta- mente en el punto de inyección. Para ello, puede utilizarse la prota-
mina o se realiza una cristalización controlada mediante el uso de cinc y manipulando el pH del medio de cristalización para controlar el tama- ño de los cristales. Los preparados que se obtienen mediante estos pro- cedimientos se clasifican, en función de la duración de la acción, en insu- linas de acción rápida, intermedia y lenta. Sólo la insulina no retardada en solución trasparente puede inyec- tarse intravenosamente. La insulina se degrada por el calor, por lo que debe ser almace- nada en la nevera. Las normas para la administración de la insulina son fundamentales y deben ser perfectamente conocidas para evitar graves complicaciones. La zona de administración y su profundidad son claves a la hora de determinar la velocidad de absorción. Para administrar la insulina debe agitarse suavemente con las manos
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Los pacientes diabéticos que se inyecten insulina deben tomar precauciones cuando realizan ejercicio físicos importantes
