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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MAYORES DE EDAD
Manhattan NY a _3__ de ___Febrero_______del 2021.
Universidad Autónoma de la Laguna
Maestría en Terapia Familiar y de Pareja
Materia: Supervisión y Práctica Clínica II
Al firmar este documento otorgo mi consentimiento para recibir la intervención terapéutica en la que
el Lic/ Dr/ Mtro: Paloma de los Santos me ha invitado a participar, para buscar la mejora y bienestar
de mi vida familiar desde el enfoque de tratamiento de Terapia Familiar y de Pareja, con pleno
conocimiento de las contingencias y beneficios que conlleva el servicio que voy a recibir.
Declaro que se me ha explicado detenidamente que el estudiante en formación realizará una
entrevista sobre la historia de nuestra familia en 4 o más sesiones según se considere, asimismo
libero de toda responsabilidad a quien me entrevistará proveniente de caso fortuito o fuerza mayor.
Autorizó la grabación en video de algunas de las sesiones el cual será eliminado una vez que se
concluya el ejercicio didáctico. Entiendo que este ejercicio académico será supervisado por la
docente titular de la materia Lic. Paloma de los Santos.
También declaro que estoy informado/a que tengo derecho a retirar en cualquier momento y en
plena libertad la presente autorización; quedando bajo mi más estricta responsabilidad la decisión de
no continuar con el/los servicio/s que se me estuviere/n prestando. Toda información será
resguardada bajo las normas oficiales mexicanas NOM-004-SSA3-2012, del manejo del expediente
clínico el cual solo se puede abrir bajo la circunstancia de una orden judicial o en caso de riesgo
sobre la vida de cualquier persona.
Nombre: _______Angela Lorena Quinonez Borjon_________Firma:__________________________
Paciente
Nombre: _Ilse Fernanda Martinez Andrade_______________Firma:__________________________
Estudiante de Maestría en Terapia Familiar y de Pareja
Formato elaborado por: Mtra Cecilia Martínez López