consentimiento informado para padres | Ejercicios de Psicología

VersiónOctubre7,2013

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN DE

PADRES Y SUS HIJOS

Estimado(a)Señor/Señora:

Introducción/Objetivo:

ElInstitutoNacionaldeSaludPúblicaestárealizandounproyectodeinvestigación(EN

COLABORACIÓNCON….).Elobjetivodelestudioes……Elestudioseestárealizandoen…(ESTA

COMUNIDAD/ESTACLÍNICA,ENVARIASCOMUNIDADES/CLÍNICAS)

Procedimientos:

SiUstedaceptaparticiparyquehijo(a)participetambiénenelestudio,ocurrirálosiguiente:



1. Austedleharemosalgunaspreguntasacercade…comoporejemplo…ycuestionesgeneralesacerca

desuhijo(a)comoporejemplo…...Laentrevista/elcuestionariotendráunaduraciónaproximada

de…..Loentrevistaremosen….en(INDICARUBICACIÓN)….enunhorariode…..(SISEPLANEA

GRABARLAENTREVISTA,MENCIONARLOYSOLICITARSUAUTORIZACIÓN).

2. Asuhijo(a)seleaplicará….(SIHAYTOMADEMUESTRADESANGREESPECIFICARLACANTIDADEN

ML,YELEQUIVALENTEENCUCHARADITAS)Selerealizaránalgunaspreguntasacercade…Le

aclaramosque(TANTOLASENTREVISTASY/OTOMADEMUESTRAS)seránrealizadasporpersonal

capacitado.

3. Porúltimo….

Beneficios:(ANOTARLOSBENEFICIOSDIRECTOSSILOSHAY,DELOCONTRARIOMENCIONAR)Ni

Ustednisuhijo(a)recibiránunbeneficiodirectoporsuparticipaciónenelestudio,sinembargo

siustedaceptaparticipar,estarácolaborandoconelInstitutoNacionaldeSaludPúblicapara….



Confidencialidad:TodalainformaciónqueUstednosproporcioneparaelestudioseráde

carácterestrictamenteconfidencial,seráutilizadaúnicamenteporelequipodeinvestigación

delproyectoynoestarádisponibleparaningúnotropropósito.Ustedysuhijo(a)quedarán

identificados(as)conunnúmeroynoconsunombre.Losresultadosdeesteestudioserán

publicadosconfinescientíficos,perosepresentarándetalmaneraquenopodránser

identificados(as).



RiesgosPotenciales/Compensación:Losriesgospotencialesqueimplicansuparticipaciónen

esteestudiosonmínimos.Sialgunadelaspreguntaslehicieransentirunpocoincomodo(a),a

ustedy/oasuhijo(a),tieneelderechodenoresponderla.(SISEREALIZANTOMADE

MUESTRASDESANGREESPECIFICARSIHAYALGÚNRIESGOCOMOUNPEQUEÑOMORETÓNO

PEQUEÑODOLORENELMOMENTO,ASÍCOMOACLARARQUEELMATERIALQUESEUTILIZARÁ

ESNUEVOYDESECHABLE).Enelremotocasodequeocurrieraalgúndañocomoresultadodela

investigación,….(ACLARARLAFORMAENLAQUESEPROCEDERÍASISELLEGARAADAREL

Título de proyecto: XXXXX

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

CARTA DE CONSENTIMIENTO PARA PARTICIPACIÓN DE

PADRES Y SUS HIJOS

Estimado(a) Señor/Señora: Introducción/Objetivo: El Instituto Nacional de Salud Pública está realizando un proyecto de investigación (EN COLABORACIÓN CON ….). El objetivo del estudio es ……El estudio se está realizando en …(ESTA COMUNIDAD/ESTA CLÍNICA, EN VARIAS COMUNIDADES/CLÍNICAS )

Procedimientos: Si Usted acepta participar y que hijo(a) participe también en el estudio, ocurrirá lo siguiente:

A usted le haremos algunas preguntas acerca de…como por ejemplo… y cuestiones generales acerca de su hijo(a) como por ejemplo …... La entrevista/ el cuestionario tendrá una duración aproximada de….. Lo entrevistaremos en …. en (INDICAR UBICACIÓN) …. en un horario de ….. (SI SE PLANEA GRABAR LA ENTREVISTA, MENCIONARLO Y SOLICITAR SU AUTORIZACIÓN).
A su hijo(a) se le aplicará …. (SI HAY TOMA DE MUESTRA DE SANGRE ESPECIFICAR LA CANTIDAD EN ML, Y EL EQUIVALENTE EN CUCHARADITAS) Se le realizarán algunas preguntas acerca de …Le aclaramos que (TANTO LAS ENTREVISTAS Y/ O TOMA DE MUESTRAS) serán realizadas por personal capacitado.
Por último….

Beneficios: ( ANOTAR LOS BENEFICIOS DIRECTOS SI LOS HAY, DE LO CONTRARIO MENCIONAR) Ni Usted ni su hijo(a) recibirán un beneficio directo por su participación en el estudio, sin embargo si usted acepta participar, estará colaborando con el Instituto Nacional de Salud Pública para….

Confidencialidad: Toda la información que Usted nos proporcione para el estudio será de carácter estrictamente confidencial, será utilizada únicamente por el equipo de investigación del proyecto y no estará disponible para ningún otro propósito. Usted y su hijo(a) quedarán identificados(as) con un número y no con su nombre. Los resultados de este estudio serán publicados con fines científicos, pero se presentarán de tal manera que no podrán ser identificados(as).

Riesgos Potenciales/Compensación : Los riesgos potenciales que implican su participación en este estudio son mínimos. Si alguna de las preguntas le hicieran sentir un poco incomodo(a), a usted y/o a su hijo(a), tiene el derecho de no responderla. (SI SE REALIZAN TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE ESPECIFICAR SI HAY ALGÚN RIESGO COMO UN PEQUEÑO MORETÓN O PEQUEÑO DOLOR EN EL MOMENTO, ASÍ COMO ACLARAR QUE EL MATERIAL QUE SE UTILIZARÁ ES NUEVO Y DESECHABLE). En el remoto caso de que ocurriera algún daño como resultado de la investigación,…. ( ACLARAR LA FORMA EN LA QUE SE PROCEDERÍA SI SE LLEGARA A DAR EL

Título de proyecto: XXXXX

CASO…) Usted no recibirá ningún pago por participar en el estudio, y tampoco implicará algún costo para usted

Participación Voluntaria/Retiro: La participación en este estudio es absolutamente voluntaria. Usted está en plena libertad de negarse a participar o de retirar su participación del mismo en cualquier momento. Su decisión de participar o de no participar no afectará de ninguna manera la forma en cómo le tratan en… (ESPECIFICAR LOS SERVICIOS DE SALUD, EN LA ESCUELA, ETC….).

Números a Contactar: Si usted tiene alguna pregunta, comentario o preocupación con respecto al proyecto, por favor comuníquese con el/la investigador/a) responsable del proyecto:_________ al siguiente número de teléfono (777)….. ext:___ en un horario de ….

Si usted tiene preguntas generales relacionadas con sus derechos como participante de un estudio de investigación, puede comunicarse con la Presidente del Comité de Ética del INSP, Mtra. Angélica Ángeles Llerenas, al teléfono (777) 329 ‐ 3000 ext. 7424 de 8:00 am a 16:00 hrs. O si lo prefiere puede escribirle a la siguiente dirección de correo electrónico etica@insp.mx

Si usted acepta participar en el estudio y que su hijo participe también, le entregaremos una copia de este documento que le pedimos sea tan amable de firmar.

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