CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES
Yo _______________________________________________________, en calidad de representante legal del
menor _______________________________________________________, e identificado (a) con cedula de
ciudadanía
# _____________________, de. __________________. Autorizo a los estudiantes de psicología de la
Universidad Católica Luis Amigó (que firman al final del documento) a desarrollar una actividad académica con
el menor, donde se incluirán actividades como entrevistas y aplicación de pruebas psicológicas.
Doy fe que he sido informado el día (fecha) ___________________ y que los datos aportados a los estudiantes
de psicología durante el proceso de la actividad académica para la cual estoy colaborando, está sujeta a
secreto profesional y que, por lo tanto, no pueden ser divulgados a terceras personas sin mi consentimiento
expreso, la única persona que tendrá acceso a esta información será el docente del curso de pruebas
proyectivas por tratarse de un ejercicio para la formación académica de los estudiantes.
De igual forma, he sido informado que el/los estudiantes de psicología de la Universidad Católica Luis Amigó
están obligados/as revelar información confidencial ante las instancias oportunas o representantes legales
del/la menor, en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para el menor de edad
y/o terceras personas; de lo contrario no se hará ningún tipo de devolución del proceso realizado con el
menor, por lo que solo se trata de una actividad académica mas no de un proceso de evaluación psicológica.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
Cedula
FIRMA DE ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA
Cedula
FIRMA MENOR
T.I
FIRMA DE ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA
Cedula
FIRMA DE ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA
Cedula
FIRMA DE ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA
Cedula
