Documento de lineamientos y protocolo nacional para la valoración de
apoyos
Sección
6
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1
Este formato sugerido está tomado directamente del
Lineamiento y protocolo Nacional para valoración de apoyos
Informe de valoración de apoyos. (Formato sugerido)
Dirigido a:
Solicitado por: (Persona
con
discapacidad o
tercero)
Relación con la
persona
con
discapacidad:
Elaborado por:
(Nombre de la persona que
lleva a cabo la valoración)
Fecha de inicio de la
valo-
ración:
(DD/MM/AA)
Fecha de finalización
de la valoración:
(DD/MM/AA)
Número de
encuentros
realizados:
Fecha, lugar y duración
del encuentro 1:
(DD/MM/AA)
Fecha, lugar y duración
del encuentro x:
(DD/MM/AA)
(Agregue
tantos como en-
cuentros haya realizado)
Fecha, lugar y duración
del encuentro final de
retroali-
mentación:
(DD/MM/AA)
Firma de quien lo elabora:
Perfil de la persona con discapacidad:
Identificación de la persona con discapacidad
Nombres: Apellidos:
Número de
documento de
identidad:
Tipo de documento de
identidad:
Fecha de nacimiento:
(DD/MM/AA)
Lugar de nacimiento:
(muni-
cipio,
departamento)
Dirección
de residencia:
Municipio/ Distrito/ Depar-
tamento de residencia:
Teléfono
s de
contacto:
Correos electrónicos de
contacto:
Personas con quienes vive
(nombres completos
y parentesco)
