Como hacer psicoterapia exitosa de Luis Oblitas, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psicología

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¿CÓMO HACER PSICOTERAPIA EXITOSA?

Los 22 enfoques más importantes en la práctica

psicoterapéutica

contemporánea y de vanguardia

ISBN: 958-33-5829-

Fecha de publicación: febrero 10 de 2004

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Tercera parte: Enfoques contemporáneos

8. Terapia Racional Emotiva

Arturo Heman Contreras Instituto Mexicano de Terapia Cognitivo - Conductual

9. Logoterapia

Ernesto Rage Atala Universidad Iberoamericana

10. Psicoterapia Breve Sistémica

María Cristina Riveros Reyna Instituto Mexicano de Psicoterapia Breve

11. La Psicoterapia Gestalt

Héctor Salama Penhos Instituto Mexicano de Psicoterapia Gestalt

Cuarta parte: Enfoques de vanguardia

12. Terapia Psicocorporal y la Clínica Postreichiana

Xavier Serrano Hortelano Escuela Española de Terapia Reichiana, España

13. Psicoterapia transpersonal

Ana María González Garza Universidad Iberoamericana

14. Psicoterapia integracionista

Alfonso Martínez Taboas Centro Caribeño de Estudios Posgraduados, Puerto Rico

15. Análisis Transaccional

Manuel Francisco Massó Cantarero Gabinete de Psicología y Análisis Transaccional

Quinta parte: Tópicos especiales

16. Psicoterapia de grupo

Roberto Llanos Zuloaga Universidad Femenina, Peru

17. Terapias de familia

Alfonso Martínez Taboas Centro Caribeño de Estudios Postgraduados, Puerto Rico

18. Terapéutica de las Adicciones

Elisardo Becoña Iglesias Universidad de Santiago de Compostela, España

Luis Armando Oblitas Guadalupe Universidad Latinoamericana, México

19. La Espiritualidad como Técnica Psicoterapeútica

Ana C. Rivas Veray; José R. Rodríguez y Orlando Pedrosa Universidad Carlos Albizu, Puerto Rico Centro Caribeño de Estudios Posgraduados, Puerto Rico

20. Intervención Psicológica en Ansiedad y Estrés

José Gutiérrez Maldonado Universidad de Barcelona

Sexta Parte: Nuevas Psicoterapias

21. Terapia de Posibilidades Mónica Teresa González Ramírez Victoria Alfonso 22. Las Constelaciones Familiares

Nancy Bejarano Sarmiento Juliana Echeverry González Olga Susana Otero

Visitas académicas a la República Popular China con apoyo del CONACYT y del Consejo Provincial de Ciencia y Tecnología de Beijing, y a universidades españolas (Universidad Santiago de Compstela y Universidad de Salamanca), con el auspicio de la Agencia Española de Coperación Internacional.

Becas académicas para realizar estudios de posgrado en psicología ofrecidos por la Universidad Santo Tomás (Maestría, Colombia) y estudios de doctorado (Secretaría de Relaciones Exteriores. México).

Actividad profesional actual

• Profesor de "Psicología preventiva" y "Metodología cualitativa" en la Escuela de Psicología de la Universidad Latinoamericana, Campus Florida (2003-2004)
• Responsable del seminario de "Metología de la Investigación" en la Maestría en Terapia Cognitivo-Conductual (Instituto Mexicano de Terapia Cognitivo Conductual) y de la Maestría en Psicoterapia Gestalt (Instituto Mexicano de Psicoterapia), ambos programas con reconocimiento de la SEP, desde el 2003 hasta la actualidad. Asesor de tesis.
• Catedrático del seminario "Problemas psicosociales I y II" y "Metodología de la investigación cualitativa" en la Maestría en Psicología en la Universidad del Valle de México, Campus Tlalpan y Campus Lomas Verdes (2003-2004).
• Editor y fundador de la Revista Internacional Thomson Psicología, publicación periódica de la editorial Thomson Learning Iberoamérica (México).
• Actuamente imparte los seminarios profesionales "Psicología de la salud y enfermedades crónicas terminales" (2004) y el seminario de "Psicología de la salud" (2003), cada uno de 40 horas, en la UNAM Iztacala, el cual està dirigido a psicólogos de carrera de dicha institución,
• Durante el 2003 impartió conferencias, seminarios y talleres sobre Psicología de la Salud en en la Ibero Puebla, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, UVM Aguascalientes, Universidad de Tijuana, Centro Hidalguense de Estudios Superiores, Centro de Estudios Superiores de Tamaulipas y UNAM Iztacala.
• Asesor de tesis de licenciatura y posgrado, en México y en el extranjero.
• Consultor de programas de posgrado en Psicología de la salud en universidades mexicanas y del extranjero.

Forma parte como miembro activo del Consejo Editorial de las siguientes publicaciones periódicas:

• Servicio Electrónico de Información Psicológica - PSERINFO (Colombia)
• Revista Intercontinental de Psicología y Educación (UIC)
• Revista IDEA (Universidad Nacional de San Luis, Argentina)
• Psicología Conductual (Universidad de Granada, España)
• Revista de Psicología (Pontificia Universidad Católica del Perú)
• Psicología Iberoamericana (UIA)
• Terapia Psicológica (Chile)
• Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud (España).

PROLOGO

La presente obra, ¿Cómo Hacer Psicoterapia Exitosa?, contiene un total de 22 trabajos originales preparados especialmente para este libro, a lo largo de los cuales se presentan los principales modelos psicoterapéuticos, tanto clásicos, como contemporáneos y de vanguardia, todos ellos vigentes y con gran aceptación por parte de la comunidad psicológica de Hispanoamérica.

El texto ha sido organizado en cinco partes, teniendo en cuenta los antecedentes históricos, el estado actual, las aplicaciones y perspectivas de las cuatro principales fuerzas psicoterapéuticas contemporáneas: psicoanálisis, conductismo, humanismo y transpersonal. Además, se describen otros enfoques psicoterapéuticos de amplia aceptación en la actualidad: El enfoque humanista centrado en la persona, terapia racional emotiva, logoterapia, psicoterapia breve, psicoterapia gestalt, análisis transaccional, psicoterapia breve sistémica, terapia psicocorporal y la psicoterapia integracionista.

Previamente, se inicia con tres capítulos básicos acerca del proceso psicoterapéutico, el estilo personal del psicoterapeuta y la metodología de la investigación en psicoterapia; se continúa con la descripción de las técnicas psicoterapéuticas, y finaliza con cuatro tópicos especiales: la psicoterapia de grupo y las terapias de familia, Terapéutica de las Adicciones, La Espiritualidad como Técnica Psicoterapeútica y la Intervención Psicológica en Ansiedad y Estrés.

Los autores que provienen de México, son destacados psicólogos considerados como líderes en los que enfoques que representan, tanto en el nivel personal como institucional, y proceden de las siguientes instituciones académicas: Instituto Mexicano de la Pareja, Asociación Mexicana de Psicoterapia Psicoanalítica, Instituto Mexicano de Terapia Cognitivo-Conductual, Escuela Mexicana de Análisis Existencial y Logoterapia, Instituto Mexicano de Psicoterapia Gestalt, Centro de Psicoterapia Breve de México así como autores nacionales que pertenecen a universidades de prestigio: Universidad Nacional Autónoma de México, Universidad Iberoamericana y Universidad Intercontinental.

Los colaboradores del extranjero también provienen de reconocidos centros académicos, tales como la Universidad de Santiago de Compostela y la Universidad Complutense de Madrid (España); Escuela Española de Terapia Reichiana; AIGLE, Centro de Desarrollo Humano (Argentina); Centro Caribeño de Estudios Posgraduados (Puerto Rico), Universidad Femenina (Perú) y Universidad de Barcelona (España).

Teniendo en cuenta que en América Latina no se cuenta con un libro de texto que reúna en un solo volumen, no solo los enfoques psicoterapéuticos contemporáneos, sino también la mayoría de los sistemas psicoterapéuticos de vanguardia y de actualidad, creemos que la presente obra constituirá un aporte significativo a la práctica psicológica, siendo un libro de utilidad para estudiantes y profesionales.

Dr. Elisardo Becoña Iglesias Profesor Titular, Facultad de Psicología Universidad de Santiago de Compostela, España

sus sentimientos con el terapeuta, y c) prestará atención y actuará según la opinión manifestada por el terapeuta. En resumen, el cliente será más susceptible al cambio.

Hemos de tener en cuenta que aunque es necesario que se de una relación positiva entre terapeuta y cliente, entendiendo por tal que se establezcan sentimientos mutuos de respeto y confianza, esto no es suficiente para el cambio del cliente. Con una buena relación se establece una base o punto de partida para que las diversas técnicas a aplicar surtan efecto, pero es necesario además que el cliente cumpla las tareas encomendadas para el éxito de la terapia.

Aunque durante la primera entrevista se debería reunir la mayor cantidad de información, es frecuente que para la evaluación se necesiten varias sesiones. Esto es consecuencia principalmente de las variables del cliente y del tipo de problema que tiene que contar. Es decir, si nos encontramos ante un cliente muy hablador, impreciso, hostil, receloso o difícil de comprender, es necesario recurrir a aumentar el número de sesiones o hacerlas más largas, aunque esto no siempre es posible debido a que muchos clientes no soportan sesiones muy largas.

Si es necesario para la terapia de un determinado cliente entrevistar a otros informantes (padres, hermanos, etc,), naturalmente se requerirán sesiones adicionales. Algunos autores (ej., Morrison, 1995), proponen subdividir el tiempo de entrevista en porcentajes para las distintas porciones de información.

Aunque la información relevante se debe obtener en las entrevistas iniciales, es normal a lo largo del proceso ir añadiendo nuevos hechos y observaciones a los datos originales. Aunque este hecho no afectará substancialmente ni al diagnóstico ni al tratamiento, hay ocasiones en que sí puede afectar, al obtener información nueva y relevante, como puede ser un cambio en las circunstancias que rodean al sujeto o a la causa de su problema.

Durante todo el proceso terapéutico, el terapeuta ha de tener la habilidad necesaria para que el cliente esté motivado, reconozca sus pequeños o grandes avances, ponga en práctica las diversas técnicas que se le hayan podido enseñar o las distintas habilidades que haya adquirido y no abandone la terapia antes de tener totalmente solucionado el problema que motivó la consulta.

DEFINICIÓN

El proceso terapéutico hace referencia al conjunto de fases sucesivas implicadas en el tratamiento psicológico, que abarcan desde la primera consulta por parte del cliente hasta la finalización del tratamiento. Desde nuestro punto de vista de terapeutas de conducta, establecemos las siguientes fases por las que pasa el proceso terapéutico:

La primera hace referencia al establecimiento de una relación terapéutica , donde se ha de intentar establecer una buena relación con el cliente, puesto que de ella dependerá en parte la aceptación y confianza entre ambos. Se ha de establecer un buen rapport psicológico.

Al mismo tiempo que se entabla la relación terapéutica, se inicia lo que sería la siguiente fase del proceso, la evaluación conductual, que consiste en la recogida de datos lo más exhaustiva posible, haciendo referencia a las distintas áreas de la vida

del cliente, como las relaciones familiares, relaciones sociales, aspectos laborales y ocupacionales, relaciones de pareja y sexualidad, aspectos fisiológicos (tipos de enfermedades), etc., y centrándose especialmente en el motivo de consulta. Hacer una buena entrevista es necesario para establecer los objetivos o la(s) área(s) de intervención (Llavona, 1993).

Con los datos recogidos en la(s) entrevista(s) se hace un análisis conductual, que consiste en la búsqueda de relaciones funcionales entre los distintos componentes de la conducta del cliente. Es decir, establecemos que las conductas o respuestas "R" guardan una relación funcional con los estímulos antecedentes "E" que componen el entorno del cliente en un momento dado y con las consecuencias de la propia respuesta "C" (Muñoz, 1993).

Una vez hecho el análisis conductual, se establecen unas hipótesis explicativas , es decir, se enmarcan los resultados del análisis conductual en un esquema teórico, se formula una explicación de su problema, se plantea cuál ha podido ser el origen del problema y lo que hace que el problema se mantenga.

Una vez que tenemos la información recogida, el análisis conductual y las hipótesis explicativas, seleccionamos la(s) área(s) de intervención o, dicho de otro modo, las conductas a modificar. En la mayoría de los casos suele suceder que no hay solamente un área de intervención, sino más de una y en este caso hemos de establecer prioridades.

Una vez seleccionada la(s) conducta(s) objeto de cambio, se establece un plan de intervención, se pasa a seleccionar las técnicas más adecuadas. Esta selección a veces está mediada por el cliente, es decir, el terapeuta ha de explicarle al cliente previamente en qué consisten las técnicas que se le van a aplicar, puesto que ha de estar dispuesto a ponerlas en práctica y por lo tanto es necesario, que él esté de acuerdo. Además es necesario tener en cuenta o analizar la situación del cliente, entorno, recursos, etc., que puedan ayudar al proceso de cambio.

Una vez que hemos seleccionado las técnicas, ponemos en marcha el tratamiento, es decir, empezamos a aplicar las técnicas. Es necesario evaluarlas continuamente para asegurarnos que el cliente las entiende y las trabaja adecuadamente.

Es evidente que si un cliente no responde al tratamiento propuesto, se ha de pasar a replantear otro tipo de técnicas a aplicar, pasando previamente por un análisis del por qué no responde al tratamiento ya que puede ser debido a que no se le han explicado debidamente las técnicas o a que no es capaz de llevarlas a cabo por ser complicadas para él.

Una vez aplicadas las distintas técnicas, y ya recuperado el cliente, solucionado el trastorno, o simplemente conseguido el objetivo terapéutico, se valoran los resultados y se establece un seguimiento del cliente para asegurarnos de que los resultados obtenidos al final del tratamiento se mantienen con el paso del tiempo, se consolidan. Esta última fase, que casi todos los autores incluyen en el proceso terapéutico, en el caso de la práctica clínica privada, no siempre se puede llevar a cabo. Una vez terminado el tratamiento resulta difícil que acudan a sesiones de seguimiento.

Respecto al número de fases en que se divide el proceso terapéutico, éstas varían según los autores. Así Cautela y Upper (1975) dividen el proceso terapéutico individual en seis fases fundamentales: a) comienzo de la relación; b) análisis conductual y diagnóstico; c) elección terapéutica; d) evaluación de la eficacia del

también el hecho de adoptar un rol activo en el proceso terapéutico, ha de implicarse en el tratamiento.

Este último aspecto es muy importante, pues muchos de los clientes que acuden a consulta, aunque lo hagan por iniciativa propia, no saben en qué consiste la terapia, qué tratamiento se les va a aplicar y cómo tienen que llevarlo a cabo, cuando no están acostumbrados al tratamiento psicológico. Así, por ejemplo, a algunos clientes les llama la atención tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.

Variables y características del terapeuta

El terapeuta ha de tener prioritariamente una buena formación y un interés por las personas y su bienestar.

La variable edad en un terapeuta no ha de afectar al resultado del proceso terapéutico aunque sí puede afectar a la hora de establecer una relación de confianza cliente-terapeuta. Si el cliente percibe al terapeuta como muy joven puede no confiar en su experiencia y no considerarlo adecuado para solucionar su problema. La variable estado civil, tener hijos, etc., puede ayudar a que el cliente confíe más en lo que el terapeuta le diga al considerarlo con una determinada experiencia de vida.

Hay además una serie de características que debería tener todo buen terapeuta de las que numerosos autores han hablado. Éstas serían: aceptación que muestra el terapeuta por el cliente; buena empatía; honestidad; credibilidad (fiabilidad respecto

de la información suministrada, experiencia y buena formación como terapeuta, motivos e intenciones del terapeuta y dinamismo); flexibilidad; y buen conocimiento de sí mismo.

- Aceptación. Esta característica hace referencia al respeto, a la preocupación y al interés que el terapeuta muestra por el cliente, siendo importante que el cliente perciba esto. Es más interesante como dicen Beck, Rush, Shaw y Emery (1983) la percepción de la aceptación, que el grado real de aceptación que muestre el terapeuta.

De todos modos, como en casi todas las cosas, los extremos no son buenos y poco deseables, que van desde una relación demasiado cordial, como muy fría y distante. Ambas situaciones pueden ser mal interpretadas por el paciente.

El terapeuta, al prestarle atención al cliente, está trasmitiéndole su aceptación. Además, ésta es expresada a través de sus gestos, su tono de voz, sus expresiones verbales, etc. Sin embargo, la manifestación de la aceptación por parte del terapeuta varía a lo largo del proceso terapéutico, siendo ésta más importante al principio de la terapia, que a lo largo de ella. No queriendo con ello decir que no se le preste atención a lo largo de todo el proceso.

- Empatía. Esta es una de las características que más tiene en cuenta la mayoría de los autores que hablan de la relación terapeuta-cliente (ej., Beck et al ., 1983). La empatía hace referencia a la capacidad para comprender los sentimientos del otro. Así por ejemplo, si un paciente dice "no se si seré merecedor de esta persona" una respuesta empática sería "no te crees lo suficientemente bueno para ella". Si la respuesta fuese "quizás no sea ella la persona que te conviene", el terapeuta estaría dando una respuesta desde su punto de vista.

La empatía o comprensión empática, ayuda a establecer una buena relación terapeuta-cliente, a obtener más información mostrando que el terapeuta comprende al paciente.

La comprensión empática hay que manejarla con cautela y variará a lo largo del proceso terapéutico. No se puede establecer la misma relación empática con todos los tipos de pacientes.

- Honestidad. Esta característica hace referencia a que el terapeuta ha de ser honesto y legal con el cliente, expresando de manera abierta y clara sus opiniones (Ruiz y Villalobos, 1994). De todos modos esta honestidad hay que manejarla con cuidado, porque ser claro no significa decir todo lo que se piensa u opina sobre el paciente. En algún caso llegar a asegurarle al cliente que se recuperará, puede hacer que perciba al terapeuta como poco sincero o absurdo. En cambio, demostrar al paciente que sus síntomas pueden eliminarse corrigiendo sus ideas poco realistas y sus conductas, puede ser más adecuado. Ser ambiguo con el cliente puede hacer que éste desconfíe del terapeuta, de su validez, y no exprese sus problemas abiertamente, dificultando la relación y por lo tanto la terapia. - Credibilidad. Que un terapeuta tenga una buena credibilidad, es decir, que sus palabras (sean creíbles, válidas) tengan crédito, que sean fiables como fuente de información, es una de las características básicas de un buen terapeuta. A mayor credibilidad, podríamos decir más crédito, mayor respecto del paciente hacia el terapeuta (Johnson y Matross, 1977).

Esta credibilidad está determinada por varias características del terapeuta (Goldstein, 1987): a) Experiencia: la experiencia del terapeuta es una de las características que contribuyen a una buena relación terapéutica, ya que ésta le da al terapeuta un bagaje que le permite interactuar de modo más adecuado con el paciente. La experiencia y una buena formación, hacen que tenga un adecuado manejo de las situaciones, comportamientos o emociones del cliente. Existen una

serie de actitudes del terapeuta que hacen que el paciente identifique al terapeuta como un terapeuta experto, como por ejemplo: dar la mano y saludar llamando por el nombre al paciente; apariencia cuidada; hablar a nivel del paciente, no usando un lenguaje pedante; expresión cordial; pregunta directamente y va al centro de la cuestión, sus preguntas siguen una programación lógica. b) Fiabilidad como fuente de información: es decir, su formalidad, predictibilidad y consistencia. c) Motivos e intenciones del terapeuta: cuanto más claro tenga el paciente que el terapeuta está trabajando para el bienestar del paciente, mayor será su credibilidad. d) Dinamismo: referido a su seguridad, potencia y nivel de actividad. Para muchos clientes será importante tener un terapeuta dinámico y enérgico que inspire la seguridad y el refuerzo suficiente a sus pacientes.

- Flexibilidad. Es importante que el terapeuta sea flexible, para ajustar su estilo a las necesidades de cada paciente (Cormier y Cormier, 1994). Los terapeutas flexibles adaptan métodos y técnicas a sus pacientes en lugar de forzar a estos a adaptarse a sus técnicas. Buscan el modo más adecuado para que cada paciente puede realizar las tareas impuestas. - Conocimiento de sí mismo. El terapeuta es también una persona, al igual que su cliente, con sentimientos, pensamientos e incluso con problemas, pero éstos debe mantenerlos a un lado y no permitir que influyan en su relación con el cliente. Ha de centrarse en la terapia y, sentirse válido, capaz y competente para ayudar a su

Seguidamente, es conveniente indicar al cliente el tiempo aproximado que durará la entrevista, así como manifestarle la confidencialidad de lo que se va a hablar, todo ello dentro de un clima de confianza.

A continuación se deberá explicar el propósito de la entrevista, sobre qué versarán las preguntas, lo que se espera de él (colaborador, diga la verdad, se ajuste a lo que se le pregunta, etc.) y, si es el caso, la información que ya tiene del cliente.

Dependiendo del cliente, se puede empezar ya con el tema principal o dar un pequeño rodeo, hablando de algo neutral unos instantes para que una vez se rompa el hielo entrar en materia (Morrison, 1995).

Desarrollo del rapport

El rapport es el sentimiento de armonía y confianza que debería existir entre cliente y terapeuta. Al poco tiempo de iniciada la sesión de tratamiento, el paciente debería estar cómodo, relajado y dispuesto a hablar libremente, proporcionando así la información necesaria. La confianza y confidencialidad que el terapeuta empieza a desarrollar en la primera sesión puede aumentar su habilidad para manejar el curso de la terapia. En realidad, cuanto más interés se tenga en ese factor (rapport) es más probable que el cliente continúe en el tratamiento. Además el rapport es un importante método para obtener buena información.

El rapport se desarrolla gradualmente, pero hay ciertas conductas del terapeuta que aceleran su desarrollo, tales como una apariencia relajada, interesada y comprensiva, es probable que el cliente se sienta seguro y confortable (Beck et al ., 1983). También es importante cuidar la expresión facial y el contacto ocular. Puede ser adecuado desde el primer momento demostrar que nos hemos molestado en memorizar el nombre del cliente y hacer una presentación del tipo: "Buenas tardes, ¿Ud. es C.?... Yo seré su terapeuta, mi nombre es X."

ALGUNAS SUGERENCIAS SOBRE EL PROCESO TERAPÉUTICO

PARA MEJORAR LA EFICACIA DE SUS INTERVENCIONES

El contacto inicial

Lo primero que hemos de saber sobre el cliente que acude a consulta, es si acude por iniciativa/motivación propia (por su propia voluntad) o bien, por iniciativa de los padres, cónyuge, otros familiares o amigos. En el primer caso tendremos un obstáculo menos que salvar de cara a establecer una buena interacción terapeuta- cliente (Morrison, 1995).

Puede ser interesante saber quién es el que realiza la petición de consulta; si el propio cliente, si un familiar allegado, un amigo, etc. Porque de algún modo puede darnos una pista sobre la motivación del cliente.

Otro aspecto importante de este primer contacto inicial es saber porqué se solicita la consulta, (o cuál es el motivo de consulta) y, en algunos casos, qué pretende conseguir el cliente, ya que en otros está claro.

Lo ideal es recoger los datos a través de distintas fuentes para contrastarlos, pero en la situación clínica esto no siempre es posible.

También hemos de explicar al cliente que acude a consulta, en qué consiste la terapia, qué es lo que se le va a hacer y, sobre todo, qué es lo que tiene que hacer. Este último aspecto es importante, pues a algunos clientes acostumbrados a otros modelos, les sorprende tener que adoptar una actitud activa en el tratamiento.

Finalizaremos la primera sesión dándole, si es posible, una estimación del tiempo que durará la terapia.

La toma de anotaciones

Al ser difícil recordar toda la información suministrada por el paciente, es necesario tomar notas. Hemos de advertirle al cliente que deseamos tomar notas durante la sesión. Si excepcionalmente algún cliente no quiere, se intentará explicarle que son necesarias algunas notas para darle sentido a la información. Si insiste, deberemos dejarlo.

La toma de notas deberá ser mínima, lo cual le permitirá al terapeuta observar a su cliente. Añadir también, que tanto para la primera como para las restantes sesiones puede ser de mucha ayuda utilizar medios audiovisuales, tales como magnetófono y vídeo. Si se decide grabar la sesión, el cliente deberá dar su consentimiento, tanto sea en vídeo como en magnetófono y ha de explicársele el propósito educacional. En algunos casos esto puede ser de mucha ayuda para el tratamiento.

Las primeras preguntas

Para una mayor efectividad de la primera entrevista se deberían hacer preguntas tanto directivas como no directivas. Al inicio de la entrevista las cuestiones deberían ser no directivas. Esto ayuda a establecer el rapport y a conocer qué clase de problemas y sentimientos están en la mente del cliente (Morrison, 1995).

Aunque la primera cuestión de la entrevista será específica. El paciente sabrá exactamente sobre lo que se le pregunta; se referirá a la queja principal por la cual el cliente busca ayuda: "¿Dime la razón o el problema que te trae por aquí?".

La queja principal es importante por dos razones: a) Porque suele ser el problema principal que existe en la mente del cliente e indica el área a explorar en primer lugar. b) Por el contrario, algunas veces la queja principal es una negación de algo que le afecta y hace una valoración incorrecta sobre ello. Quejas de este tipo indican patologías serias o resistencias que requieren un trato especial. Un ejemplo de este tipo de quejas: "Hay una equivocación conmigo. Yo estoy aquí porque el juez lo ordenó".

En términos generales podemos decir, que como no todos los pacientes expresan su queja principal de forma precisa, deberíamos estar preparados los terapeutas para tal eventualidad y en cualquier caso la queja declarada puede ser solo un "billete de admisión" al tratamiento. Se deben escribir las quejas con las palabras exactas del cliente, para poder contrastar más tarde con lo que se cree es el motivo real del cliente para buscar ayuda.

Hay que tener esto en cuenta, porque si el cliente no está de acuerdo con la explicación puede que no se implique en la terapia. Hemos de asegurarnos que entiende la explicación que le estamos dando. En algún caso, según como veamos al cliente, hemos de proporcionarle esta información con sumo cuidado por la reacción que ésta pueda causar en él. En otros casos es el propio cliente el que pide la explicación "¿por qué me pasa esto a mí?" antes de que el terapeuta se la de.

Superado este punto finalizamos la sesión explicándole el tipo de intervención que vamos a hacer, los objetivos que nos proponemos alcanzar, la(s) conducta(s) que debería cambiar y normalmente le proponemos las tareas para casa, como por ejemplo, cubrir autorregistros de pensamientos, registros de la conducta problema, etc. Además, es importante iniciar algún tipo de intervención, para que el cliente se anime a seguir la terapia. Por ejemplo, en el caso de un paciente con depresión, le podemos sugerir que inicie desde este momento algunos cambios en su comportamiento que le van a hacer sentirse mejor y aplicarle reestructuración cognitiva sobre determinados pensamientos que vayan surgiendo durante la sesión.

A modo de resumen, en la mayoría de los casos el terapeuta ha de ser capaz de establecer una buena relación terapéutica, hacer una evaluación y análisis funcional, establecer unas hipótesis explicativas y seleccionar la(s) áreas de intervención, así como iniciar distintas estrategias de intervención.

Todos estos pasos dependen en gran medida del cliente y del problema presentado por éste. En la mayoría de los casos, que suelen ser complejos, hasta la tercera o cuarta sesión no tenemos completa la evaluación conductual y, a partir de ahí, diseñamos las distintas estrategias de intervención.

Selección y aplicación de las técnicas de tratamiento

Seleccionar las áreas de intervención o las conductas a modificar en principio podría parecer fácil o incluso obvio, y en algunos casos así es, como por ejemplo un problema de adicción a las máquinas tragamonedas, donde a pesar de que haya solapados otros trastornos, como depresión, es claro el objetivo, o incluso un problema todavía más sencillo como el de una fobia a los ascensores. Sin embargo en otros casos, el área prioritaria de intervención no es tan clara y debemos tomar una decisión con base en: los intereses o necesidades del cliente, la mayor probabilidad de éxito en la eficacia del tratamiento, las circunstancias sociofamiliares del cliente, etc.

Mantenimiento del rapport en las siguientes sesiones

A medida que se va desarrollando el proceso terapéutico, es importante que el terapeuta deje claro que el tipo de relación interpersonal será estrictamente profesional. Aunque un comentario personal, o la expresión de una emoción en un momento puntual no tiene por qué ser perjudicial, o incluso puede ser adecuado, el intercambio sistemático de emociones y opiniones con la intención de ser cordial y amable, puede influir negativamente en el proceso terapéutico. Con manifestaciones personales nos referimos al hecho de hacer referencia a que en algún momento de la relación terapeuta-cliente, puede ser adecuado que el terapeuta exprese algo de sí mismo, pero que no sea relevante a los problemas personales del propio cliente (Goldstein, 1987).

La aplicación de las técnicas propiamente

Llegado este punto hemos de tener presente que los tratamientos no son simples recetas que se le dan al cliente, ni se pueden poner en práctica sin el previo conocimiento de éste. El terapeuta ha de entrenar al cliente para que aprenda las técnicas a utilizar. En la práctica clínica se suele comenzar este entrenamiento casi desde la primera consulta.

Por lo expuesto hasta aquí, podemos deducir que en el proceso terapéutico en la práctica clínica diaria, las fases no siempre están tan claramente diferenciadas o no siguen el orden estrictamente como en el caso de los tratamientos en la investigación. Si nos encontramos con un cliente muy tímido y reticente al tratamiento, puede suceder que no descubramos los datos más importantes para el tratamiento, el problema central, hasta la tercera o cuarta sesión, habiendo enfocado hasta entonces el tratamiento para solventar otro aspecto o problema conductual no tan relevante o prioritario; como ejemplo, el de un cliente que acude a consulta para dejar de fumar y en la tercera sesión descubrimos que presenta un problema de bulimia.

Por este motivo, es adecuado o necesario, estudiar sistemáticamente las distintas áreas psicosociales del cliente, porque se van descubriendo aspectos que inicialmente el cliente no se atrevió a contar. De ahí la importancia de establecer una relación de confianza entre el cliente y el terapeuta.

Si en algún caso el cliente no cumple con las tareas, podemos establecer algún contrato conductual, que consiste en un escrito en el que aparecen reflejados los objetivos que se comprometen a cumplir el cliente y el terapeuta, y los premios, refuerzos o contingencias que obtendrán por la realización de dichos objetivos.

Otro punto a tener en cuenta es que la intervención del terapeuta suele ser la mayoría de las veces en casos mucho más complejos de los que aparecen publicados; los clientes presentan problemas complejos, difícilmente reducibles a un simple esquema. Por lo que de algún modo en la mayoría de los tratamientos se manejan "paquetes de tratamiento", en lugar de limitarse a la aplicación de una técnica puntual.

Como comentamos en su momento en las características del terapeuta, es muy importante que éste sea flexible, es decir, ha de adaptar el tratamiento a cada cliente según las circunstancias de éste y ha de reajustar el tratamiento según vaya avanzando el proceso terapéutico.

Preparar al cliente para las recaídas

El terapeuta no se debe desesperar si los clientes tienen alguna recaída, puesto que en algunos trastornos esto es muy frecuente. Debe mantener una actitud positiva, ayudando al cliente a superar esa recaída, a analizarla, ya que algunos clientes pueden pensar que el tratamiento no les ha servido para nada. El algunos tipos de problemas, que sabemos de antemano que pueden darse las recaídas, por ejemplo, problemas de juego patológico, tabaquismo, etc., podemos preparar al cliente desde el principio de la terapia para que aprenda a hacer frente a esta situaciones.