Factores de riesgo y diagnóstico del colangiocarcinoma y del cancer de vesícula biliar | Apuntes de Gastroenterología

COLANGIOCARCINOMA

(asociación mexicana de cirugía gpc 2014)

Es una neoplasia epitelial que surge de diferentes partes del rbol biliar.

clasificación ms actual los divide en

ointra-hepticos (CCIH)/10%: es el que est localizado dentro del hígado despu,s de la división de los conductos hepticos secundarios

operi-hiliar (CCPH)/50%: est entre los conductos hepticos secundarios y la unión del conducto cístico con el conducto heptico com0n

odistal (CCD)/40%: est entre el conducto cístico y el mpula de Vter sin incluir los tumores ampulares.

oexiste tambi,n un tipo llamado mixto colangiocarcinoma-carcinoma hepatocelular que se presenta en menos del 1%.

El CC es un tumor de gran variabilidad gen,tica y diferencias en su biología lo cual hace que el tratamiento m,dico o quimioterapia sea de muy baja

utilidad dejando el tratamiento quir0rgico como 0nica opción curativa. Dependiendo de su localización puede ser desde resección parcial de la vía

biliar, pancreatoduodenectomía, resección heptica y recientemente para los casos seleccionados de CCPH el trasplante heptico ofrece una mejor

sobrevida.

Debido a que el tratamiento del CCIH es muy parecido al del hepatocarcinoma no se tratar en esta guía, nos enfocaremos en los tumores peri-

hiliares y distales.

1. ¿Cul es la incidencia del CC?

3% de los tumores gastrointestinales

2. Cules son los factores de riesgo para el colangiocarcinoma?

oLa etiología del colangiocarcinoma es m0ltiple, muchos son espordicos sin un factor de riesgo desencadenante, aproximadamente en el

10% de los CC se puede identificar una causa que conlleva inflamación crónica del rbol biliar lo que causa incremento compensatorio en

la actividad mitótica de las c,lulas aumentando el riesgo de displasia o mutación.

oLos factores de riesgo los podemos dividir en fuertes y d,biles.

Factores fuertes:

a) Colangitis esclerosante primaria: Se trata de una enfermedad autoinmune en la que existe una inflamación y fibrosis de la vía biliar, la

incidencia del CC en esta enfermedad es de 15% siendo el riesgo de 1% por a<o.

b) Quiste de col,doco: Son dilataciones de los conductos biliares de característica cong,nita ms comunes en mujeres, aunque son

diagnosticados con ms frecuencia en la primera d,cada de la vida se sabe que los adultos con quistes tiene un riesgo aumentado de CC y

se cree que se debe a la metaplasia intestinal en las paredes del quiste.

c) Fasciolas hepticas: Clonoschis sinensis y Opisthorchis viverrini son los 0nicos que se ha demostrado tengan potencial carcinog,nico,

son end,micos en Asia del este, raros en M,xico

d) Toxinas: El thorotrast un agente para contraste radiológico usado en los cincuentas.

e) Papilomatosis biliar: Enfermedad rara que consiste en m0ltiples adenomas dentro de la vía biliar.

f) Alcoholismo intenso: Aunque en el alcoholismo moderado no se ha encontrado una relación directa el consumo intenso se ha

relacionado con un riesgo de 2 o hasta 15 veces mayor de CC.

Factores d,biles.

a) Infección por virus de hepatitis B o C: Los datos aun son

insuficientes para establecer una relación directa.

b) Tabaquismo: Existe una d,bil correlación, principalmente en

pacientes con colangitis esclerosante primaria.

c) Diabetes Mellitus.

d) Pancreatitis crónica.

3.-¿Cul es la presentación clínica del CCPH y el CCD?

oSospechar en pacientes con ictericia no dolorosa, p,rdida de peso y dolor abdominal inespecífico.

oEl CCPH y el CCD se encuentra en los conductos biliares grandes del hilio heptico y la vía biliar com0n y se clasifican de acuerdo a su

crecimiento morfológico en:

formador de tumor

exoCtico e

intra- ductal, el ms com0n

oLos tipos exoCtico y formadores de tumor pueden tardar ms en obstruir la vía biliar por lo que la detección se hace ms tardía.

4.-¿Qu, exmenes de laboratorio ayudan al diagnóstico de CC?

oPFH: aumento de la bilirrubina a expensas de directa, niveles de bilis arriba de 10 mg/dl y fosfatasa alcalina 5 veces sobre el valor normal

son altamente predictivas de enfermedad neoplsica.

oEl CA19-9 es el biomarcador de ms utilidad tiene una sensibilidad de 53% a 92% y una especificidad de 45% a 80% dependiendo de sus

valores de corte, el valor de corte usual es 100 U/mL, valores arriba de 1000 U/mL son altamente sugestivos de enfermedad irresecable.

oEl anGgeno carcinoembrionario (ACE) tiene una sensibilidad de 38% a 53% y una especificidad de 86% a 100%, usado junto al CA 19-9

aumentan su probabilidad diagnóstica.

5.- ¿Qu, estudios de gabinete ayudan al diagnóstico de CC?

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COLANGIOCARCINOMA

(asociación mexicana de cirugía gpc 2014) Es una neoplasia epitelial que surge de diferentes partes del á rbol biliar. clasificación más actual los divide en o intra-hepáticos (CCIH)/10%: es el que está localizado dentro del hígado después de la división de los conductos hepáticos secundarios o peri-hiliar (CCPH)/50%: está entre los conductos hepáticos secundarios y la unión del conducto cístico con el conducto hepático común o distal (CCD)/40%: está entre el conducto cístico y el á mpula de Váter sin incluir los tumores ampulares. o existe también un tipo llamado mixto colangiocarcinoma-carcinoma hepatocelular que se presenta en menos del 1%. El CC es un tumor de gran variabilidad genética y diferencias en su biología lo cual hace que el tratamiento médico o quimioterapia sea de muy baja utilidad dejando el tratamiento quirúrgico como ú nica opción curativa. Dependiendo de su localización puede ser desde resección parcial de la vía biliar, pancreatoduodenectomía, resección hepática y recientemente para los casos seleccionados de CCPH el trasplante hepático ofrece una mejor sobrevida. Debido a que el tratamiento del CCIH es muy parecido al del hepatocarcinoma no se tratará en esta guía, nos enfocaremos en los tumores peri- hiliares y distales.

¿Cuál es la incidencia del CC? 3% de los tumores gastrointestinales
Cuáles son los factores de riesgo para el colangiocarcinoma? o La etiología del colangiocarcinoma es múltiple, muchos son esporádicos sin un factor de riesgo desencadenante, aproximadamente en el 10% de los CC se puede identificar una causa que conlleva inflamación crónica del á rbol biliar lo que causa incremento compensatorio en la actividad mitótica de las células aumentando el riesgo de displasia o mutación. o Los factores de riesgo los podemos dividir en fuertes y débiles. Factores fuertes: a) Colangitis esclerosante primaria: Se trata de una enfermedad autoinmune en la que existe una inflamación y fibrosis de la vía biliar, la incidencia del CC en esta enfermedad es de 15% siendo el riesgo de 1% por año. b) Quiste de colédoco: Son dilataciones de los conductos biliares de característica congénita más comunes en mujeres, aunque son diagnosticados con más frecuencia en la primera década de la vida se sabe que los adultos con quistes tiene un riesgo aumentado de CC y se cree que se debe a la metaplasia intestinal en las paredes del quiste. c) Fasciolas hepáticas: Clonoschis sinensis y Opisthorchis viverrini son los ú nicos que se ha demostrado tengan potencial carcinogénico, son endémicos en Asia del este, raros en México d) Toxinas: El thorotrast un agente para contraste radiológico usado en los cincuentas. e) Papilomatosis biliar: Enfermedad rara que consiste en múltiples adenomas dentro de la vía biliar. f) Alcoholismo intenso: Aunque en el alcoholismo moderado no se ha encontrado una relación directa el consumo intenso se ha relacionado con un riesgo de 2 o hasta 15 veces mayor de CC. Factores débiles. a) Infección por virus de hepatitis B o C: Los datos aun son insuficientes para establecer una relación directa. b) Tabaquismo: Existe una débil correlación, principalmente en pacientes con colangitis esclerosante primaria. c) Diabetes Mellitus. d) Pancreatitis crónica. 3.-¿Cuál es la presentación clínica del CCPH y el CCD? o Sospechar en pacientes con ictericia no dolorosa, pérdida de peso y dolor abdominal inespecífico. o El CCPH y el CCD se encuentra en los conductos biliares grandes del hilio hepático y la vía biliar común y se clasifican de acuerdo a su crecimiento morfológico en: formador de tumor exofítico e intra- ductal, el más común o Los tipos exofítico y formadores de tumor pueden tardar más en obstruir la vía biliar por lo que la detección se hace más tardía. 4.-¿Qué exámenes de laboratorio ayudan al diagnóstico de CC? o PFH: aumento de la bilirrubina a expensas de directa, niveles de bilis arriba de 10 mg/dl y fosfatasa alcalina 5 veces sobre el valor normal son altamente predictivas de enfermedad neoplásica. o El CA19-9 es el biomarcador de más utilidad tiene una sensibilidad de 53% a 92% y una especificidad de 45% a 80% dependiendo de sus valores de corte, el valor de corte usual es 100 U/mL, valores arriba de 1000 U/mL son altamente sugestivos de enfermedad irresecable. o El antígeno carcinoembrionario (ACE) tiene una sensibilidad de 38% a 53% y una especificidad de 86% a 100%, usado junto al CA 19- aumentan su probabilidad diagnóstica. 5.- ¿Qué estudios de gabinete ayudan al diagnóstico de CC?

o La tomografía computarizada y la resonancia magnética son los estudios de gabinete con mayor sensibilidad y especificidad y la tomografía además es ú til para valorar la invasión a estructuras vecinas y metástasis a distancia. o En el ultrasonido abdominal se puede observar dilatación de la vía biliar intra-hepática y extra-hepática si la lesión se encuentra proximal a esta, ayuda a excluir patología benigna como coledocolitiáis y en su modalidad Doppler puede ayudar a ver el involucro de los vasos sanguíneos contiguos a la vía biliar, recordar que es un método operador-dependiente con gran variabilidad. o La tomografía computarizada en su modalidad helicoidal con contraste en tres fases (arterial, portal y venosa) al igual que el ultrasonido nos permite ver dilatación en la vía biliar además que da una idea más detallada del nivel de la lesión así como el involucro del conducto biliar (86%), sensibilidad y especificidad para detectar invasión a la porta en 89% y 92% respectivamente, arteria hepática 83% y 93% y linfadenopatías en 61% y 88%. o La resonancia magnética nos permite en la modalidad de colangioresonancia observar con gran detalle los conductos biliares, los tumores se observan usualmente como una estenosis corta o una masa polipoide que aparece hipovascular y con baja señal en modalidad T1 con supresión grasa y ocasionalmente se observa un halo de realce 2 minutos después de la aplicación de gadolinio. o La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) aún no ha sido completamente validada para el diagnóstico del CC. 6.- ¿Cuál es la utilidad de la CPRE? o Diagnóstico permitiendo la realización de colangiografía y toma de biopsia o cepillado y terapéutico permitiendo liberar la obstrucción de la vía biliar y colocación de endo-prótesis en pacientes cuya cirugía será diferida más de tres semanas o para paliación. o La CPRE es un estudio invasivo en el cual se pueden detectar las estenosis haciendo una colangiografía además que permite la toma de muestras para estudio patológico. o Otra utilidad de la CPRE es la colocación de endo-prótesis para liberar la obstrucción de la vía biliar cuando el tumor ocupa completamente la luz de esta. Si el paciente es candidato a cirugía y esta se planea hacer en menos de 2 semanas no se recomienda la colocación de prótesis si la cirugía será después o si el tratamiento es meramente paliativo el riesgo de las complicaciones es superado por el beneficio de liberar la vía biliar. o Si el paciente tiene cuadro de colangitis también está indicada la descompresión de la vía biliar y el uso de endo-prótesis. 7.- ¿Cómo se clasifican los CCPH? o La clasificación usada es la de Bismuth-Corlette. o La clasificación de Bismuth-Corlette es la más adoptada ya que describe tanto la localización como la extensión del tumor. La fuerza de esta clasificación recae en que permite conceptualizar el tratamiento quirúrgico. 8.- ¿Qué escala es la usada para el estadio de los CCPH y CCD? o Se usa la escala del “American Joint Commitee on Cancer” en su séptima edición (Cuadro 1,2,3). 9.- ¿Cuáles son los criterios para irresecabilidad del CC? o Invasión a la porta o arterias principales (hepática, mesentérica) si no son posibles las reparaciones vasculares pertinentes, en CCPH no importa el tipo en cuanto a la clasificación de Bismuth-Corlette. o En CCPH invasión unilateral del conducto biliar con invasión contralateral vascular.

CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

(Asociación Mexicana de Cirugía gpc 2014)

El cáncer de vesícula biliar (CVB) continúa siendo una relativa rara neoplasia maligna con una presentación altamente variable. El CVB es la neoplasia maligna más frecuente del tracto biliar con el peor pronóstico. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, é sta patología ahora se diagnostica de forma más común de forma incidental y en etapas más tempranas. Sin embargo, cuando los síntomas de dolor e ictericia se manifiestan, el pronóstico continúa siendo sombrío. El CVB se asemeja a otras neoplasias de la vía biliar, sin embargo, la epidemiología, presentación clínica, etapificación, así como el manejo quirúrgico, son distintos de otros tumores de la vía biliar. El CVB tiende a ser un tumor muy agresivo con una diseminación temprana que conlleva una mortalidad rápida. El mal panorama clínico acerca del cáncer de CVB es a causa de que se manifiesta de forma tardía por lo cual al momento del diagnóstico el tratamiento no es efectivo. Desde el punto de vista quirúrgico, el CVB puede ser sospechado de forma preoperatoria, identificado durante el transoperatorio o inclusive descubierto de forma incidental en el reporte histopatológico final. Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica para el tratamiento de la colecistitis y la colelitiasis, en los ú ltimos años ha habido un incremento importante en el diagnóstico incidental del CVB en etapas tempranas, por tal motivo, en la actualidad existe un manejo quirúrgico más eficaz para el CVB en etapas tempranas con un buen pronóstico, ofreciendo un tratamiento curativo de la enfermedad, sin embargo más del 80% de los CVB al momento de su diagnóstico ya se encuentran en etapas avanzadas y debido a la naturaleza biológica del tumor, el pronóstico es muy sombrío con una mortalidad muy elevada a pesar de la terapéutica empleada. Cáncer de vesícula biliar (CVB): El cáncer de vesícula biliar es una enfermedad poco frecuente en la que se encuentran células malignas (cancerosas) en los tejidos de la vesícula biliar. Pólipo de la vesícula biliar (PVB): Se define cualquier proyección de la mucosa hacia la luz de la vesícula biliar. CA 19-9: es una proteína que se encuentra en la superficie de ciertas células cancerosas. El CA 19-9 no provoca cáncer aunque al ser liberado por las células tumorales, es de utilidad como marcador tumoral y, por tanto permite seguir la evolución del cáncer. Antígeno carcinoembrionario (ACE): Es un marcador tumoral sanguíneo el cual está presente en el embrión en desarrollo, pero desaparece de la sangre al momento del nacimiento y normalmente permanece en niveles indetectables en la edad adulta. Cuando el ACE aparece en la sangre de un adulto, puede indicar la presencia de cáncer.

¿CUÁL ES LA INCIDENCIA DEL CVB EN MÉXICO Y EN ESTADOS UNIDOS DE NORTE AMÉRICA? El cáncer de vesícula biliar tiene una incidencia de 0.7 % entre las neoplasias malignas. Los tumores malignos de las vías biliares son raros. No hay estadísticas precisas, pero en México en el año 2002 se notificaron histológicamente 1 022 casos de carcinoma de vesícula biliar, lo que lo ubicó en el décimo primer lugar por incidencia (0.7 % de las neoplasias malignas y una tasa de incidencia de 0.7 por 100 000 habitantes/año). De acuerdo a la misma fuente, no existe predilección por género. En Estados Unidos de Norte América, el CVB es la causa más común de cáncer de la vía biliar y la quinta causa de cáncer del tracto digestivo. Se estima una incidencia de 1. casos por año y con base en la “National Cancer Database” se reportan 2800 muertes por año secundarias a CVB en EUA. 2: ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS MÁS FRECUENTES? Dolor e ictericia son las manifestaciones más frecuentes. El dolor (60 a 95%) del CVB suele ser indistinguible de la enfermedad litiásica. Ictericia ( a 50%), pérdida de peso persistente, anorexia, masa palpable, náuseas y vómito. 3: ANTE LA SOSPECHA DE CVB, ¿QUE MARCADORES SÉRICOS SON NECESARIOS PARA INICIAR SU PROTOCOLO DE ESTUDIO? CA 19-9 y ACE. Al igual que en el colangiocarcinoma, los niveles séricos de CA 19-9 es el mejor marcador ante la sospecha de CVB. Niveles iguales o mayores a 20 U/mL tienen una sensibilidad del 79% y una especificidad del 79% para el diagnóstico de CVB. (182 de Vita). Un antígeno carcinoembrionario mayor a 4 ng/mL tiene una especificidad del 93%, sin embargo solo posee un 50% de sensibilidad para CVB.
1. ¿QUÉ ESTUDIOS DE IMAGEN OFRECEN LA MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA EL DIAGNÓSTICO? USG, TAC, USTE, RMN Y PET-CT. La evaluación inicial del estudio de dolor en el cuadrante superior derecho es la ultrasonografía (USG), la cual de forma característica puede mostrar litos y adelgazamiento de la pared vesicular, lo cual no es específico para CVB. Mucosa vesicular discontinua, mucosa ecogénica, y la ecolucencia submucosa que son significativamente más comunes en CVB. Masas polipoideas se han observado en 27% de los casos. La TAC muestra una masa que oblitera parcialmente la luz vesicular hasta en 42% de los casos, una masa polipoidea en 26% y un adelgazamiento difuso de la pared vesicular en 6% de los casos. El ultrasonido transendoscópico (USTE) puede ser de utilidad de forma complementaria con otros métodos de imagen para la evaluación de adenopatías peripancreáticas y periportales, sin embargo la inflamación de los nódulos linfáticos hace muy difícil la diferenciación de metástasis mediante este método sin la confirmación histopatológica. El uso de resonancia magnética puede proporcionar imágenes más específicas que las proporcionadas por USG o TAC. El PET-CT con FDG, con base en varios estudios reporta una sensibilidad de 0.80 y una especificidad de 0.82, con un valor predictivo positivo del 0.67 y valor predictivo negativo del 0.90 ante lesiones sospechosas detectadas por USG. Biopsia y citología: Una vez identificada una masa vesicular y ante la sospecha de CVB, es controversial la toma de biopsia, es claro que como método diagnóstico para biopsia definitiva es inaceptable. El diagnóstico mediante el examen de bilis es una forma aceptada que evita violar el tumor y el riesgo de siembra en la cavidad peritoneal o en la herida. La exactitud combinada de la citología de bilis con CPRE es de 50% en CVB. 5: ¿CUÁL ES SU ETIOLOGÍA Y SU ASOCIACIÓN CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES? Numerosos estudios de casos y controles han encontrado asociación con patologías biliares, edad avanzada y sexo femenino como factores de riesgo. Anomalías anatómicas en la unión del conducto biliar y pancreático, se considera un factor de riesgo independiente la infección por Salmonella Typhii, por presentar inflamación vesicular crónica teniendo un riesgo 6 veces mayor de desarrollar CVB.

11: ¿CUÁLES SON LAS OPCIONES TEPAPÉUTICAS NO QUIRÚRGICAS?

Comprenden quimioterapia y radioterapia adyuvante 12: ¿CUÁL ES LA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE ACUERDO A LA ETAPA DE LA ENFERMEDAD?

La sobrevida a 5 años en pacientes después de la resección quirúrgica en CVB avanzado, en etapa I es de 79% a 91%, en etapa II de 64% a 85% en etapa III es de 33% a 65%, etapa IV es de 8% a 25% para la Unión Internacional Contra el Cáncer. (UICC). 13: ¿DEBE REALIZARSE LA COLECISTECTOMÍA ABIERTA EN LUGAR DE UNA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ANTE LA SOSPECHA DE CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR? Para pacientes con sospecha de cáncer de vesícula, la colecistectomía laparoscópica no está recomendada, la colecistectomía abierta debe llevarse a cabo como una regla. La colecistectomía laparoscópica es la primera elección en colelitiasis y colecistitis, existe una tendencia a extender esta indicación a una colecistectomía abierta ante la sospecha de cáncer de vesícula biliar, sin embargo en la colecistectomía laparoscópica, el plano de disección del lado hepático se hace dentro de la capa subserosa, si una lesión se extiende más allá de la capa muscular, puede existir un remanente de cáncer. Inclusive una colecistectomía con resección completa de serosa, en la cual se expone el parénquima hepático, si se trata de un cáncer subseroso puede quedar tumor residual. Una resección extendida en la colecistectomía laparoscópica se encuentra limitada, por lo cual no debe ser empleada cuando la lesión pueda haber invadido el parénquima hepático. Los procedimientos de linfadenectomías y resecciones hepáticas segmentarias en colecistectomías ampliadas no se recomienda por abordaje laparoscópico. 14: CAPA MÁS PROFUNDA DETECTADA EN UNA COLECISTECTOMÍA SIMPLE? En todos los casos de invasión de la capa subserosa, es mandatorio realizar una resección extendida llevada a cabo por cirujanos con amplia experiencia en este tipo de resecciones. Con los avances actuales en imagenología diagnóstica, un diagnóstico de cáncer de vesícula avanzado puede ser sugerido en muchos pacientes previo a la cirugía. Sin embargo, se reporta que la frecuencia en el diagnóstico del cáncer de vesícula es un hallazgo postquirúrgico en el estudio histopatológico de vesículas resecadas secundarias a litiasis en alrededor de 1%. En los casos en que el estudio se corrobora limitado a la mucosa o a la muscularis propia, una resección adicional no se considera necesaria siempre y cuando los márgenes en el conducto cístico sean negativos. Por lo tanto, si se reporta invasión a la subserosa, existe un alto índice de invasión vascular y perineural, así como nódulos linfáticos positivos a metástasis (40 a 50%). 15: ¿CUALES SON LOS FACTORES PRONÓSTICOS DESPUÉS DE LA RESECCIÓN DE CÁNCER VESICULAR? Son profundidad de la invasión mural, metástasis de nódulos linfáticos, extensión extramural, en especial, dentro del ligamento hepatoduodenal, invasión perineural y bordes libres de enfermedad.. 16: ¿CUÁL ES EL MANEJO QUIRÚRGICO EN EL ESTADIO 1 DE LA ENFERMEDAD? Los tumores T1a con márgenes quirúrgicos negativos no requieren más manejo que la colecistectomía simple. Al menos la mitad de los cánceres de VB son diagnosticados en el posquirúrgico por el departamento de patología. El pronóstico para tumores Tis y T1a es bueno con una sobrevida de 85% a 100% después de una colecistectomía simple.

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COLANGIOCARCINOMA

CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

11: ¿CUÁLES SON LAS OPCIONES TEPAPÉUTICAS NO QUIRÚRGICAS?