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ACTIVIDAD ORIENTADORA 01
CLINICA IV
ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL
ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL.
La cual es considerada una enfermedad de presentación frecuente, ya que afecta aproximadamente al 10% de la población en algún momento de su vida y en cuya aparición están involucrados diferentes factores de riesgo que deben ser del conocimiento del médico integral comunitario para realizar una adecuada intervención sobre la comunidad. Los recientes conocimientos en relación con el papel del Helicobacter pylori en el origen de la enfermedad y la aparición de nuevos medicamentos ha hecho que la tasa de mortalidad por úlcera péptica haya disminuido en las últimas décadas.
Los médicos de inicios del siglo XX utilizaban el siguiente aforismo: “no hay ácido, no hay úlcera”. Pero los médicos de inicios del siglo XXI añadimos los siguientes aforismos: “no hay Helicobacter pylori ni AINES, no hay úlcera” y también: “defensa, reparación y cicatrización de la mucosa normal, no hay úlcera”
ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL
CONCEPTO
De tus estudios de Morfofisiopatología, ya conoces que la Úlcera péptica gastroduodenal es una pérdida circunscrita de tejido que afecta la capa mucosa y, en grado variable a las restantes capas de la pared del estómago o el duodeno. Esta enfermedad es de etiología variada, pero tiene como rasgo común, un aumento de la secreción clorhidro- péptica.
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo sobre los que debe actuar el médico integral comunitario para evitar la aparición de la enfermedad están: Factores relacionados con Estilos de Vida inadecuados entre los que se encuentran:
1 El hábito de Fumar cigarros, pues esto puede incrementar el riesgo de infección por H. pylori y puede desa--celerar la curación de las úlceras pépticas. 2 La ingestión de bebidas ácidas como jugos de frutas 3 El Consumo de café, porque la cafeína puede causar irritación del estómago e incrementar la producción de ácido estomacal. Esto puede volverlo más susceptible a la infección con H. pylori.
- La Ingestión de alcohol en grandes cantidades puede irritar la mucosa gastroduodenal, conllevando a una susceptibilidad incrementada a H. pylori.
- El Uso de medicamentos como la aspirina, los anti- inflamatorios no esteroideos y los esteroides.
- La Infección por Helicobacter Pylori es el factor de riesgo mejor definido para el desarrollo de úlceras pépticas, y
- Otros Factores de Riesgo como el estrés. Otros factores incrementan el riesgo, y aunque no es posible actuar sobre ellos, si deben ser conocidos. Entre estos están:
- La Edad, pues la Úlcera duodenal es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad, mientras que la Úlcera gástrica es más común en personas mayores de 60 años.
- El Sexo, ya que la Úlcera duodenal es dos veces más frecuente en los hombres y la Úlcera gástrica en mujeres.
- Los Factores Genéticos como los antecedentes familiares de úlcera péptica y el grupo sanguíneo O, y
- Los Factores Étnicos pues es conocido que la enfermedad es más frecuente en la raza negra.
EPIDEMIOLOGÍA
Es difícil estimar la prevalencia real de la úlcera. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se encuentran cifras de prevalencia entre el 5 y el 15%, por lo que podemos resumir que alrededor del 10% de las personas padecen úlcera péptica, al menos una vez en su vida.
La mayoría de los estudios muestran todavía una prevalencia mayor en varones que en mujeres. Además, la incidencia varía según el área geográfica, el sexo, y el tipo de úlcera.
ETIOPATOGENIA
Al asistir a un paciente con Úlcera péptica, el médico debe tener en cuenta que ésta es una enfermedad multifactorial, pues esto tiene implicación al decidir la conducta diagnóstica y terapéutica.
Diversos factores actúan sobre la mucosa gastroduodenal, unos protegiendo y otros agrediendo la integridad de la misma. Un desequilibrio entre ellos a favor del segundo grupo, resulta en la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica.
Los factores defensivos protegen a la mucosa del daño producido por sustancias secretadas por el mismo estómago y otras provenientes del medio externo. Entre los más importantes están:
- La secreción de mucus y bicarbonato por el componente pre- epitelial de la mucosa.
- El flujo sanguíneo de la mucosa gástrica como parte del componente subepitelial.
- La resistencia de la membrana celular correspondiente al componente epitelial.
- La regeneración del epitelio mucoso.
- La síntesis de prostaglandinas y
- Otros factores defensivos como el llamado freno duodenal y la inhibición antral, entre otros. Por su parte, entre los factores que agreden con más intensidad a la mucosa están:
- El ácido clorhídrico producido por el tejido glandular del fundus gástrico.
- La pepsina que se libera en respuesta a diferentes estímulos.
- El Helicobacter pylori, que al colonizar la mucosa causa liberación de citoxinas y citoquinas que activan la cascada inflamatoria.
También se comportan como factores agresivos
- Los medicamentos con acción directa sobre la secreción clorhidropéptica como los salicilatos y los AINES, y
- Otras sustancias como la cafeína y la nicotina.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El aspecto macroscópico que caracteriza a la Úlcera péptica consiste en una pérdida de tejido localizada a la mucosa, aunque en algunos pacientes la lesión afecta también a la submucosa y a la capa muscular.
El diámetro de la úlcera es variable y alcanza hasta 3 centímetros. Sus bordes son bien definidos, edematosos y congestivos. En el fondo se observa tejido de granulación con escasa reacción fibroblástica.
- Las evidencias imagenológicas.
- Y las evidencias endoscópicas
EVIDENCIAS ANALÍTICAS
Las pruebas de laboratorio más empleadas para el diagnóstico de la enfermedad son:
- El Hemograma , que generalmente es normal, pero que en ocasiones aparece anemia hipocrómica.
- El análisis de las heces fecales buscando la presencia de sangre oculta
- El gastro-quimograma y el gastro- acidograma.
- Determinaciones séricas de gastrina y pepsinógeno
- Test de ureasa y la Prueba del aliento con urea al carbono13 para la confirmación de la infección por HP.
EVIDENCIAS IMAGENOLÒGICAS
De los estudios imagenológicos el más utilizado y de mayor sensibilidad diagnóstica es el Rx contrastado con bario del estómago y el duodeno. A través de este estudio se observa el signo imagenológico directo que Es el nicho ulceroso, que consiste en una imagen por adición cuyo tamaño varía en dependencia del edema que lo rodea, posición de la Úlcera y a la motilidad de la mucosa adyacente. Además del nicho se puede observar la convergencia de los pliegues mucosos que rodean la lesión, o deformidad del bulbo en forma de hoja de trébol.
Para un conocimiento más profundo de estos signos imagenológicos debes revisar la galería de imágenes que aparece en tu CD Y EN EL TALLER DE LA PRÓXIMA SEMANA SOBRE EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS DEL TUBO DIGESTIVO.
EVIDENCIAS ENDOSCÓPICAS
El acceso directo al estómago y al duodeno se logra con la Esófago- gastro- duodenoscopía, estudio que hace posible la visualización directa de la mucosa de estas estructuras, la toma de muestra para biopsia y la realización de medidas terapéuticas.
Este estudio tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad, pues en más del 95% del paciente permite observar el nicho, su localización, las características de sus bordes y fondo, su tamaño, su profundidad, las características de la mucosa que lo rodea y si hay signos de sangramiento activo. También permite tomar muestras para biopsia y para hacer el test de ureasa.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En su curso evolutivo o como forma de debut, la Úlcera péptica puede presentar las siguientes complicaciones:
- El Sangramiento digestivo alto agudo o crónico.
- La perforación con la consiguiente aparición de peritonitis aguda supurada
- La penetración a otra víscera, generalmente hacia el páncreas, y
- El Síndrome pilórico, en el que el paciente presenta vómitos post- prandiales ultratardíos y bazuqueo gástrico.
PRONÓSTICO
El pronóstico de los pacientes con Úlcera péptica ha mejorado notablemente en los últimos años como consecuencia de un conocimiento más profundo de su patogenia y por la introducción de nuevos recursos terapéuticos. En la actualidad es posible lograr la curación de un porciento elevado de los pacientes sin necesidad de tratamiento antisecretor prolongado, tratando la infección por Helicobacter Pylori.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Debes saber que en determinados pacientes se debe optar por el tratamiento quirúrgico, cuyas principales indicaciones son:
- La aparición de alguna de las complicaciones ya mencionadas.
- La repetición frecuente de las crisis a pesar del tratamiento correcto, y
- La aparición de la condición de intratabilidad de la Úlcera.
En cada una de estas situaciones colaborarás con el especialista para decidir este proceder.
El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de la enfermedad como para favorecer su curación y evitar complicaciones.
En la actualidad se dispone de un importante arsenal terapéutico con el que se logra obtener la curación del mayor porciento de los pacientes.
CONCLUSIONES
La Úlcera péptica es una enfermedad de elevada prevalencia mundial, con afectación predominante a poblaciones que viven en precarias condiciones higiénico- sanitarias y que llevan estilos de vida no saludables.
Los estilos de vida no saludables conducen a la aparición de esta afección y sobre ellos debe actuar el médico integral comunitario en su función de orientar a la población para prevenir la aparición de la enfermedad.
El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico, y se sustenta principalmente en el interrogatorio, a través del cual el médico debe buscar todas las características del dolor ulceroso.
Las evidencias diagnósticas más utilizadas y de mayor valor son la radiografía contrastada del estómago y el duodeno y la endoscopía oral, esta última de elevada sensibilidad y especificidad.
El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de la enfermedad como para favorecer su curación y evitar complicaciones.
En la actualidad se dispone de un importante arsenal terapéutico con el que se logra obtener la curación del mayor por ciento de los pacientes.
