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Las principales vísceras del abdomen son la porción terminal del esófago y el estómago, los intestinos, el bazo, el páncreas, el hígado, la vesícula biliar, los riñones y las glándulas suprarrenales (figs. 5-30 y 5-31). Al abrir la cavidad abdominal para estudiar estos órganos se aprecia que el hígado, el estómago y el bazo casi llenan por completo las cúpulas del diafragma. Como se extienden hacia la cavidad torácica, están protegidas por la parte inferior de la caja torácica. También puede constatarse que el ligamento falciforme normalmente se inserta a lo largo de una línea continua a la pared abdominal anterior, descendiendo hasta el ombligo. Divide superficialmente el hígado en los lóbulos derecho e izquierdo. El omento mayor, cuando se encuentra en su posición típica, oculta casi todo el intestino. La vesícula biliar se proyecta por debajo del borde agudo del hígado (fig. 5-31 A).
Fig. 5-30. Visión de conjunto de las vísceras torácicas y abdominales. A y B) Algunos órganos abdominales se extienden cranealmente hasta el interior de la caja torácica, que los protege. El riñón derecho se encuentra más bajo que el riñón izquierdo, debido al efecto de masa del hígado en el lado derecho; los riñones están parcialmente protegidos por las últimas costillas. Gran parte del intestino delgado está en la pelvis. Los alimentos pasan desde la boca y la faringe a través del esófago hacia el estómago, donde se mezclan con las secreciones gástricas (fig. 5-31 B). La digestión tiene lugar principalmente en el estómago y el duodeno. La peristalsis , una serie de ondas de contracción anulares, se inicia alrededor de la porción media del estómago y avanza lentamente hacia el píloro. Se encarga de mezclar los alimentos masticados con los jugos
El intestino grueso está formado por el ciego, que recibe la porción terminal del íleon, el apéndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), el recto y el conducto anal. La reabsorción de agua tiene lugar, en su mayor parte, en el colon ascendente. Las heces se forman en el colon descendente y sigmoide, y se acumulan en el recto antes de la defecación. El esófago, el estómago y el intestino forman el tubo digestivo , y derivan del intestino anterior, el intestino medio y el intestino posterior primitivos. La irrigación arterial de la parte abdominal del sistema digestivo procede de la aorta abdominal. Las tres ramas principales de la aorta abdominal para el tubo digestivo son el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior (fig. 5-32 A). La vena porta hepática, formada por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica (fig. 5-32 B), es el vaso principal del sistema de la vena porta, que recoge la sangre de la parte abdominal del tubo digestivo, el páncreas, el bazo y la mayor parte de la vesícula biliar, y la transporta hacia el hígado.
Fig. 5-32. Irrigación arterial y drenaje venoso de las partes abdominales del sistema digestivo. A) Vascularización arterial. Las tres ramas impares de la aorta abdominal irrigan, sucesivamente, los derivados del intestino anterior, medio y posterior. B) Drenaje venoso. La sangre rica en nutrientes procedente del tubo digestivo y la sangre del bazo, el páncreas y la vesícula biliar drenan en el hígado a través de la vena porta hepática. La flecha señala la comunicación entre la vena esofágica y el sistema venoso ácigos (sistémico). Esófago El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el estómago (fig. 5- A). Mediante fluoroscopia o radioscopia (rayos X con un fluoroscopio), tras la ingestión de una papilla de bario (fig. 5-34) puede verse que el esófago presenta
Fig. 5-33. El esófago y sus relaciones. A) Vista que muestra el esófago en toda su longitud y las estructuras relacionadas con él. El esófago empieza a nivel del cartílago cricoides y desciende por detrás de la tráquea. Abandona el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. B) Corte transversal del esófago que muestra su pared con la doble capa muscular y la capa mucosa acanalada. C) Corte coronal del esófago inferior, el diafragma y el estómago superior. El ligamento frenoesofágico conecta de forma flexible el esófago al diafragma; limita el movimiento hacia arriba del esófago, aunque le permite una cierta movilidad durante la deglución y la respiración. Fig. 5-34. Radiografía del esófago tras la ingestión de una papilla de bario. Esta proyección oblicua posterior izquierda muestra dos de los tres «estrechamientos» normales (impresiones), producidos por el arco de la aorta y el bronquio principal izquierdo. La ampolla frénica, que únicamente se aprecia en las radiografías, es la parte distensible del esófago por encima del diafragma. Es importante tener presentes estos estrechamientos cuando se hacen pasar instrumentos por el esófago hacia el estómago, y al valorar radiografías de pacientes que sufren disfagia (dificultad para tragar). El esófago:
Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino — la porción media de la cavidad torácica (fig. 5-33 A). Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa (fig. 5-33 B). En su tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado voluntario; el tercio inferior está compuesto por músculo liso y el tercio medio por ambos tipos de músculo. Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar derecho del diafragma, justo a la izquierda del plano medio, a la altura de la vértebra T10. Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico (fig. 5-33 C), localizado a la izquierda de la línea media, a nivel del 7º cartílago costal izquierdo y de la vértebra T11. Está rodeado distalmente por el plexo (nervioso) esofágico (fig. 5-35).
La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del diafragma al orificio del cardias gástrico, ensanchándose a medida que avanza, y pasando anteriormente y hacia la izquierda a medida que desciende inferiormente. Su cara anterior está cubierta por peritoneo del saco mayor, continuo con el que recubre la cara anterior del estómago. Encaja en un surco de la cara posterior (visceral) del hígado. La cara posterior de la porción abdominal del esófago está cubierta por peritoneo de la bolsa omental, continuo con el que recubre la cara posterior del estómago. El borde derecho del esófago abdominal se continúa con la curvatura menor del estómago; sin embargo, su borde izquierdo está separado del fundus gástrico por la incisura del cardias entre el esófago y el fundus (fig. 5-37 A). La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides. Los cirujanos y endoscopistas denominan línea Z (fig. 5-33 C) a esta unión: una línea dentada donde se produce la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica. Justo superior a esta unión, la musculatura de pilar derecho del diafragma que forma el hiato esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja, generalmente en concierto con una capa muscular de grosor variable alrededor del orificio
del cardias gástrico. Los estudios radiológicos muestran que los alimentos se detienen aquí de manera momentánea y que el mecanismo de esfínter suele impedir eficazmente el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Cuando no estamos comiendo, la luz del esófago suele estar colapsada por encima de este nivel, para impedir que el alimento o los jugos gástricos se regurgiten hacia el esófago. En los capítulos del dorso y del cuello pueden encontrarse detalles sobre la inervación y la vascularización de las porciones cervical y torácica del esófago. La irrigación arterial de la porción abdominal del esófago procede de la arteria gástrica izquierda, una rama del tronco celíaco, y de la arteria frénica inferior izquierda (fig. 5-32 A). El drenaje venoso de las venas submucosas de esta porción del esófago se dirige al sistema de la vena porta a través de la vena gástrica izquierda (fig. 5-32 B), y al sistema venoso sistémico a través de las venas esofágicas que desembocan en la vena ácigos. El drenaje linfático de la porción abdominal del esófago es hacia los nódulos linfáticos gástricos izquierdos (fig. 5-35); los vasos linfáticos aferentes de dichos nódulos drenan principalmente en los nódulos linfáticos celíacos. El esófago está inervado por el plexo esofágico , formado por los troncos vagales (que se convierten en los ramos gástricos anteriores y posteriores) y los troncos simpáticos torácicos, a través de los nervios
cuadrantes superiores derecho e izquierdo, o en las regiones epigástrica, umbilical y del hipocondrio y flanco izquierdos (fig. 5-36 A). En posición erecta, el estómago se mueve hacia abajo. En los individuos asténicos (delgados y poco musculosos), el cuerpo del estómago puede extenderse hasta la pelvis (fig. 5-36 B). Fig. 5-36. Anatomía de superficie y efecto del biotipo (hábito) sobre la forma y la posición del estómago (E). A) Posición más habitual del estómago en una persona de complexión media en decúbito supino o prono. B) Los individuos hiperasténicos de complexión fuerte y con un tórax corto probablemente tengan el estómago en una posición alta y más transversal. En las personas con un físico asténico, estilizado, el estómago suele ser bajo y vertical (estómago hipotónico). El estómago tiene cuatro porciones (figs. 5-36 A y 5-37 A a C):
El cardias es la porción que rodea el orificio del cardias , la abertura superior o entrada del estómago. En posición supina, el orificio del cardias suele encontrarse posterior al 6º cartílago costal izquierdo, a 2-4 cm del plano medio, a nivel de la vértebra T11. El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, que se relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada inferiormente por el plano horizontal del orificio del cardias. La incisura del cardias se encuentra situada entre el esófago y el fundus. El fundus puede estar dilatado por la presencia de gas, líquido, alimentos o cualquier combinación de ellos. En posición supina, el fundus suele situarse posterior a la 6ª costilla izquierda, en el plano de la LMC (fig. 5-36 A). El cuerpo , la porción principal del estómago, se encuentra entre el fundus y el antro pilórico. La porción pilórica del estómago es la región de salida del estómago, en forma de embudo; su parte ancha, el antro pilórico , termina en el canal (conducto) pilórico , su parte más estrecha (fig. 5-37 A a E). El píloro (del griego, guardián de la puerta) es la región esfinteriana, distal, de la porción pilórica. Es un engrosamiento de la capa circular de músculo liso, que controla la evacuación del contenido gástrico a través del orificio pilórico (abertura inferior o salida del estómago) en el duodeno (fig. 5-37 D). El estómago se vacía de manera intermitente cuando la presión intragástrica supera la resistencia del píloro. En condiciones normales, el píloro presenta una
Debido a la desigual longitud de la curvatura menor a la derecha y la curvatura mayor a la izquierda, en la mayoría de la gente la forma del estómago recuerda a la letra J. Fig. 5-37. Estómago y porción abdominal del esófago. A) Se ha insuflado aire en el estómago. La parte izquierda del hígado se ha extirpado para poder apreciar el omento menor y el foramen omental. El área ocupada por el hígado intacto se indica con una línea discontinua. B) Partes del estómago. C) Radiografía del estómago tras la ingestión de una papilla de bario. Las ondas peristálticas circulares se inician en el cuerpo del estómago y progresan hacia el canal pilórico, como se observa en E (puntas de flecha), donde terminan. En este paciente en decúbito supino puede verse gas en el cardias y el fundus. D) El pronunciado estrechamiento de la parte final del estómago es el píloro. El orificio pilórico es la abertura del canal pilórico en el duodeno. E) Radiografía que muestra la región pilórica del estómago y la parte superior del duodeno.
Interior del estómago La lisa superficie de la mucosa gástrica tiene un color marrón rojizo en vida, excepto en la región pilórica, que es rosa. En el individuo vivo está cubierta por una película mucosa continua que protege su superficie del ácido gástrico que secretan las glándulas del estómago. Cuando la mucosa gástrica se contrae, es lanzada al interior de los llamados pliegues gástricos longitudinales (fig. 5-38 A y B). Estos pliegues son más marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la curvatura mayor. Durante la deglución se forma transitoriamente un canal gástrico entre los pliegues gástricos longitudinales a lo largo de la curvatura menor. Esto puede observarse tanto radiográfica como endoscópicamente. El canal gástrico se forma debido a la firme fijación de la mucosa gástrica a la capa mucosa, que en esta zona carece de la capa oblicua. Cuando la mayor parte del estómago está vacía, la saliva y pequeñas cantidades de alimentos masticados y otros líquidos pasan a través del canal gástrico hacia el canal pilórico. Los pliegues gástricos se reducen y desaparecen a medida que el estómago se distiende (se llena).
confluir de nuevo, de manera que en su curvatura mayor forman el omento mayor (figs. 5-28, 5-31 y 5- A). Anteriormente, el estómago se relaciona con el diafragma, el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del abdomen. Posteriormente, el estómago se relaciona con la bolsa omental y el páncreas; la cara posterior del estómago constituye la mayor parte de la pared anterior de la bolsa omental (fig. 5-39 A). El colon transverso se relaciona inferior y lateral mente con el estómago mientras discurre a lo largo de la curvatura mayor de este hacia la flexura cólica izquierda. El lecho gástrico , en el cual descansa el estómago cuando una persona se encuentra en decúbito supino, está formado por las estructuras que constituyen la pared posterior de la bolsa omental. De superior a inferior, el lecho gástrico está formado por la cúpula izquierda del diafragma, el bazo, el riñón y la glándula suprarrenal izquierdos, la arteria esplénica, el páncreas y el mesocolon transverso (fig. 5-39 B).
Fig. 5-39. Bolsa omental y lecho del estómago. A) La bolsa omental, el omento mayor y el ligamento gastroesplénico se han seccionado a lo largo de la curvatura mayor del estómago, y este se ha reflejado hacia arriba para abrir la bolsa por delante. En el extremo derecho de la bolsa pueden verse dos de los límites del foramen omental: la raíz inferior del ligamento hepatoduodenal (que contiene la tríada portal) y el lóbulo caudado del hígado. B) Se ha extirpado el estómago y la mayor parte del omento menor, y se ha eliminado gran parte del peritoneo de la pared posterior de la bolsa omental que recubre el lecho del estómago con el objetivo de mostrar los órganos situados en el lecho. Aunque las adherencias, como las que unen el bazo con el diafragma en la ilustración, son hallazgos necrópsicos habituales, no corresponden a la anatomía normal. Vasos y nervios del estómago La abundante vascularización arterial del estómago se origina en el tronco celíaco y sus ramas (fig. 5-40; tabla 5-7). La mayor parte de la irrigación procede de anastomosis formadas a lo largo de la curvatura menor
