UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA JALISCO.
FACULTAD DE MEDICINA.
UROLOGÍA Y SEXUALIDAD HUMANA.
GRUPO: O.
“ACTIVIDAD 3: SOAP”
DR. FRANCISCO JAVIER CORTÉS GUDIÑO
ALUMNO:
Bolivar Zapata Elizondo 5014541
24/05/2025
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clamidia porque es importante, Apuntes de Urología
Es una ETS causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. Considerada la más frecuente en todo el mundo. La bacteria Chlamydia trachomatis se transmite más comúnmente por relaciones sexuales vaginales, orales y anales
Tipo: Apuntes
2022/2023
1 / 14
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA JALISCO.
FACULTAD DE MEDICINA.
UROLOGÍA Y SEXUALIDAD HUMANA.
GRUPO: O.
“ACTIVIDAD 3: SOAP”
DR. FRANCISCO JAVIER CORTÉS GUDIÑO
ALUMNO:
Bolivar Zapata Elizondo 5014541
Nombre del paciente: J.A.E. Edad: 83 años. Sexo: Masculino. No. Exp: 1 Hora: 14: FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: J.A.E Edad: 83 años Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco. Residencia: Guadalajara, Jalisco.
SOAP
SUBJETIVO
● Masculino. ● 83 años. ● Es llevado a servicio de urgencias por sus familiares por haber presentado el día de ayer fiebre, escalofrío intenso, temblor, inquietud y delirio. ● Refieren que posterior a presentar la fiebre han notado cambios en la temperatura de su piel, volviéndose muy fría. ● Astenia severa. ● Confusión mental. ● Orina turbia y hematuria. ● Refieren que hace 15 días padecio de retención aguda urinaria, por lo que acude al servicio de urgencias, en donde un médico dreno la orina con la colocación de una sonda foley y le proporcionó tratamiento con ampicilina de 500 mg cada 12 horas durante 7 días. ● Diagnóstico de Hiperplasia Prostática crónica de 10 años de evolución. ● Diagnóstico de Diabetes Mellitus de 5 años de evolución, el cual mencionan un mal apego y seguimiento al tratamiento. ● Tabaquismo + desde los 10 años de edad hasta la actualidad, actualmente consumiendo 2 paquetes de cigarrillos por día. ● Alcoholismo + desde los 14 años. OBJETIVO ● Presión arterial de 60/40 mm/Hg. ● FR: 34 RPM. ● Temperatura de 35.1 grados celsius. ● Abdomen plano con cierta resistencia muscular, a la palpación se alcanza a palpar una masa en hemiabdomen izquierdo de 15 cm aproximadamente. ● Tacto rectal con una próstata crecida de grado III de características benignas, blanda lisa y móvil.
En examen microscópico se encuentra:
- Eritrocitos; Muy abundantes.
- Leucocitos; Muy abundantes. ● Color IV-Marron nos podría indicar una posible Hematuria macroscópica que se confirma con la presencia de hemoglobina +++, el cual presenta 150 er/mcl el cual en condiciones normales debería ser negativa. ● EL de 75 Leu/mcl; son niveles elevados el cual nos podría indicar una infección urinaria, ya que en condiciones normales son negativas o muy escasas. ● Proteínas ++ de 75 mg/dl; nos indica una presencia moderada de proteínas en la orina, el cual normalmente en una muestra para recolección urinaria de proteínas en 24 horas debería ser menor de 150 mg/dl pero en este caso nuestro paciente es en una toma única el cual nos refleja 75 mg/dl el 50% de lo que debería excretar en 24 horas, el cual es un indicador que nos habla de un problema en la infiltración por alguna causa de disfunción renal a nivel de la filtración glomerular. ● Glucosa trazas/50 mg/dl; Los valores de la glucosa en la orina normalmente deben ser nulos o muy escasos, pero cuando en una persona mantiene niveles por arriba aproximadamente de 180 mg/dl en sangre, ya hay un comienzo del desecho de glucosa por la orina, el cual en este caso nos hablaría de que este paciente está presentando un mal control de su glucemia el cual probablemente está en cifras muy elevadas.
Urocultivo: Examen directo. Leucocitos abundantes. Eritrocitos abundantes. Bacterias abundantes. Se observan Trichomonas.
● Leucocitos abundantes; indican la la presencia de una respuesta inflamatoria a una infección, el cual nos ayuda a confirmar o ir de la mano con la presencia de EL en el EGO, que aquí mismo sus valores normales deberían ser nulos o escasos. ● Eritrocitos abundantes; este nos podría indicar que nuestro paciente está presentando algún tipo de inflamación en algún segmento anatómico del tracto urinario que esté causando algún tipo de daño, ya sea la inflamación de los glomérulos, una cistitis que cause un sangrado de la vejiga, o bien una infección a nivel renal como una Pielonefritis, y entre otras de las causas más comunes de la hematuria. ● Bacterias abundantes; aquí nos confirma la presencia de bacterias en el tracto urinario el cual nos ayuda a confirmar o a dar con el diagnóstico de una infección urinaria ya sea las vías superiores o inferiores. Aislado: 100,000 ufc de Klebsiella sp.
● Presenta una infección urinaria de tipo bacteriana significativa, como lo podemos notar con el aumento de los leucocitos y la presencia de Klebsiella, esta infección fue posiblemente causada por el uso de Sonda Foley hace 15 días con una rápida evolución debido a su diabetes y posible insuficiencia renal.
GABINETE:
Placa simple de abdomen: En la placa simple de abdomen no se encuentran alteraciones visibles a nivel renal, a excepción de que el riñón izquierdo se percibe aumentado de tamaño.
ECO renal: En la ecografía se observa una masa anecoica localizada en la parte superior del riñón izquierdo. La masa no presenta sombra acústica posterior, lo que sugiere que es un absceso renal. Las dimensiones aproximadas de la masa no se pueden medir. No se observan signos de calcificaciones o septos dentro de la masa. Se observa un agrandamiento generalizado del parénquima renal del riñón izquierdo. La ecogenicidad del parénquima es homogénea y comparable al parénquima hepático. No se observan otras masas. No se observan alteraciones en riñón derecho. No se observa dilatación del sistema colector en ninguno de los riñones. Los uréteres no son visibles, lo cual es un hallazgo normal en un ultrasonido renal sin obstrucción.
TAC contrastado: En la TAC contrastada corte axial encontramos lo siguiente: Se evidencia una masa dentro del parénquima del riñón izquierdo, la cual sugiere la posibilidad de un absceso renal, de la cual no se logran obtener las medidas. La masa no se realza al contraste administrado. En el tercio superior de la masa se identifica nivel hidroaéreo, los dos tercios inferiores de la masa muestran una imagen isodensa compatible con líquido. Además, se observa una segunda masa en la parte inferior del riñón izquierdo, que presenta una imagen hiperdensa en su totalidad. No se evidencia crecimiento del parénquima renal derecho. No hay realce al contraste en el riñón derecho.
función renal alterada, en la que hay una disminución de la síntesis de eritropoyetina, causándole la anemia normocítica normocrómica a nuestro paciente.
Diagnóstico presuntivo: Pielonefritis aguda
Es definida como la inflamación del riñón y la pelvis renal, los síntomas que son compatibles con los de nuestro paciente son fiebre y escalofríos, en algunos casos se puede presentar dolor a la palpación en el ángulo costovertebral, además de síntomas de infección en vías urinarias bajas. Se presenta septicemia del 20-30% de los casos. En los análisis de orina se presenta con frecuencia leucocitos y eritrocitos los cual concuerda con los resultados del análisis de nuestro paciente. Las bacterias más comunes en el urocultivo son Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia y Citrobacter sp. En el cultivo de nuestro paciente se observó una infección por klebsiella. El aumento de tamaño renal, la atenuación del parénquima y la compresión del sistema colector son hallazgos que se pueden encontrar en una TC y en el paciente podemos observar que el tamaño del riñón izquierdo está aumentado.
Diagnóstico presuntivo: Insuficiencia renal
La insuficiencia renal aguda se presenta cuando los riñones pierden súbitamente la capacidad de filtrar eficazmente los desechos de la sangre. Esta pérdida de función renal provoca la acumulación de toxinas y altera el equilibrio químico del organismo. Este cuadro clínico puede desencadenarse por diversas razones, como una reducción significativa del flujo sanguíneo hacia los riñones, una lesión renal directa, o la obstrucción de los uréteres que impide la adecuada eliminación de la orina. Los síntomas que pueden indicar insuficiencia renal son: disminución del volumen urinario (diuresis), aunque en ocasiones se mantiene estable, retención de líquidos con edema en extremidades inferiores, disnea, fatiga, confusión, náuseas, debilidad, arritmias, dolor torácico y, en casos graves, convulsiones o coma. En el caso clínico presentado, el paciente acudió a urgencias debido a signos de retención de líquidos. Los análisis de EGO revelaron hiponatremia, hipotasemia, hiperglucemia, cloro en el límite inferior, hemoglobina baja e hiperuricemia, lo cual sugiere una probable insuficiencia renal.
Diagnóstico diferencial 1: Cáncer de Próstata.
Se coloca este diagnóstico como diferencial ya que nuestro paciente está en una edad avanzada en donde tiene 83 años de edad, el cual cuenta con el antecedente de mucha importancia que es el tabaquismo positivo desde hace 10 años, el cual consume 2 paquetes de cigarros por dia, siendo un factor predisponente ambiental muy potencial para el desarrollo de un replicacion celular anormal (cáncer), asimismo por el hecho de tener el diagnóstico de una Hiperplasia prostática benigna con 10 años de evolución, lo que aumenta aún más el riesgo de presentar un cáncer de próstata, ya que solo hay 2 caminos en esta alteración de la próstata la benignidad o malignidad. Dentro de la historia clínica los familiares refieren que hace 15 días presentó sintomatología obstructiva como lo es la retención urinaria, el cual el paciente tuvo la necesidad de acudir a un centro de urgencias en donde le colocaron una sonda foley, así esto hablándonos de un posible cuadro obstructivo por el crecimiento anormal de la próstata.
Sin embargo podríamos decir que descartamos un Cáncer de próstata debido a que en la exploración física , en la realización del tacto rectal se encuentra una próstata blanda, lisa y móvil, que estas características morfológicas no son de cáncer si no de una hiperplasia prostática benigna. Aun así nosotros no descartamos la posibilidad de este diagnóstico diferencial por lo que le solicitamos Antigeno prostatico especifico para poder descartar de manera más adecuada este posible diagnóstico.
Diagnóstico diferencial 2: Cistitis Enfisematosa por Klebsiella sp
La cistitis enfisematosa es una forma rara pero grave de infección del tracto urinario inferior, caracterizada por la presencia de gas dentro de la pared vesical y, en algunos casos, en la luz vesical. Esta condición se asocia con una infección bacteriana que produce gas, lo que lleva a la formación de burbujas de gas en el epitelio y submucosa de la vejiga. Algunos factores de riesgo son inmunosupresión, obstrucción o infecciones recurrentes de las vías urinarias y Diabetes mellitus siendo este el factor de riesgo más significativo, presente en aproximadamente el 60-70% de los casos. La hiperglucemia facilita el crecimiento bacteriano y la producción de gas. El principal agente involucrado es E. Coli, pero también se ha observado Klebsiella y otros. Estas bacterias producen gas como subproducto del metabolismo de carbohidratos fermentables, particularmente glucosa, en un ambiente anaeróbico, como el que se puede encontrar en la vejiga infectada de un paciente diabético. Los síntomas de la cistitis enfisematosa pueden ser similares a los de otras infecciones del tracto urinario, pero tienden a ser más graves, como disuria, poliaquiuria, hematuria, dolor suprapubico, fiebre, escalofríos, malestar general, astenia, hipotension y taquicardia, de los cuales todos presenta el paciente, esta patología se descartó mediante los estudios de imagen, en los cuales no se observa
PRÓXIMA CONSULTA
● Evaluaciones cada semana.
INTERCONSULTAS: ● Endocrinología: para control de glucosa. ● Nefrología: valorar función renal y consideración de trasplante renal ● Nutrición: se recomienda dieta correspondiente a la tasa de filtración glomerular. RECOMENDACIONES Y ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO: ● Evitar el consumo de tabaco y alcohol ● Mantener hidratación adecuada ● Mantener control glucémico ● Seguir rigurosamente el tiempo, la dosis y la vía de administración indicados para cada medicamento del tratamiento. ● Toma de laboratorios y estudios de imagen para seguimiento: QS, TAC, Urocultivos, EGO, ECO. ● Antígeno prostático específico.
REFERENCIAS
● McAninch, J. W., & Lue, T. F. (2020). Smith y Tanagho. Urología general. ● https://th.bing.com/th/id/OIP.RniO2UWzNsKg6XVtmbbmzQAAAA?rs=1&pid= I mgDetMain ● Pielonefritis aguda | Guías de práctica clínica MSF. (s. f.). https://medicalguidelines.msf.org/es/viewport/CG/spanish/pielonefritis-aguda
- 23443435.html ● Insuficiencia renal crónica: Síntomas, diagnóstico y tratamiento. CUN. (s. f.). https://www.cun.es. https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/insuficiencia-r e nal-cronica ● Zambrano, N., & Palma, C. (2018). Tratamiento de la hiperplasia prostática benigna y de la disfunción eréctil por el médico general. Revista Médica Clínica las Condes , 29 (2), 180-192. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2018.01. ● Abscesos renales (2020) scielo. https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870- 0 000200216 ● Wang M.K., & L. Copp H (2021). Infecciones bacterianas de las vías genitourinarias. McAninch J.W., & Lue T.F.(Eds.), Smith y Tanagho. Urología general, 19e. McGraw Hill Education. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3071§io nid=