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CIRUGIA DEL OVA RIO
Dr. i.U CAS .\IO LINA NAV IA
La rev1s1on d e este Tema, que ha t enido a bien encomendarme la Co-
m1s1on Organ iza dora del 11 Congreso Na c io nal de Obs t etric ia y Gine::ología,
requiere presentar, en primer lug ar, los concep tos básicos que gobiernan la
cirug ía aplicada a la corrección d e los di versos estados pato!ógicos qu e afec-
t an a las g l ándu l as ováric a s; y en segundo término, la·s técn icas quirúrgicas
creadas y modificadas de acuerdo con la evolución cie nt ífic a.
Existen múltiples circun sta nc ia s rela ci onadas con la embriología, la ana-
tomía, la fisiología, la a na tom '.a patológica y Ja fisiopatología, esencia lm en-
te propias para la s ganadas femeninas, qu e obli gan a la adopción de pro ce-
dimientos t erapéuticos de la má s alta especialización. Po r ello, sentamos la
pr em isa d e un co noc i mi e nt o integral de esas ci rc un stan cias; y además, de la s
deri vac ion es co nsecu tiv as a la operación quirúrgica, vale indicar, de la fisiopa-
t ología postoperato r ia. También, es t e conocimiento debe abarcar a l as estruc-
tu r as vasc ul a res, ne rviosas y v i scerales, in tr a y subperitoneales , de la ana-
tom í·a norma l y patol ógica, en fu n ció n de los d iversos es tado s lesio nal es que
afectan los ovar ios, la s tr om pas de Falopio, el út ero y las o tra s vísceras pel -
vianas. Es menester , en definitiva , de una amplia maduración en el caudal
de la experiencia, que memoriza sobre todo los fracazos, como v i sión co ns-
t ruc t iva, y t ransfor ma el acto quirúrgico en una fun ci ón vig i lan t e de las lesio-
nes accidentales, las cuales no deben pasar por a lt o: l es ion es intes tinal es, l e-
siones de los uréteres, de la vejiga ur in ar i a, et c.
Es indispensab le tener presente en el momento qu ir úrg ico, l as cua li da-
des esenci al es de las ganadas feme ninas , de ri vadas de pot en cia l es embrio-
lógicos y biológicos, que l es co nf ieren aptitudes suprase n sibles para las de -
generacio n es postopera t orias y particularmente para sus tra nsfo r mac ion es ma-
1 ignas. Dicha co ncurren cia se ha podido compro bar a cont in uación de a l gunas
t éc ni ca s emp l eadas, vr. gr: l a degeneración quís t ica cuando se inter f i ere su
ir r igació n principal; la cance riz ació n preferente del ovario único conservado en
el lado i zqu ierdo; la difusión ma l ig na de tumores quísticos espontáneame nt e
ro tos; y en menor grado, después de los accidentes de ruptura durante la in -
t erve nció n, etc.
El capítulo de la O NCO G ENESI S DE L OVAR IO es extraordinariam ente
complejo. Los q ui stes folic u la r es juegan un rol funcional y en muy rara opor-
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GINEC. y Ü BST.
tunidad proliferan en el sen tid o pa t ológico. Los quis t es a retención de la varie-
dad folicular o los del cu erpo lút eo son ocasionalmen t e quiste :; neoplásicos (Te
Linde). A par t ir de los cistoadenomas, el epitelio t iene mayor t en dencia proli-
ferativa y sus paredes anidan con frecuencia céiu !as emb r ionarias. (Emil No -
vak). El tumor de Brenner es más frecuente desde que se le busca en las pa-
redes de lo s quistes. El 3 % de los quiste5 dermoides sufre t ~ anstormación ma-
li gna ( Ewing) El carcinoma concurre en el 12 % d e las neoplasias ováricas.
Los tum ores malignos son bilaterales en el 32 % de los casos. El sarcoma y los
t era t ::i mas formados de teji dos embrionarios tien en una in u sitada malignidad.
Los tumo res dependientes del mesenquima ová ri co y con i n fluenci a endócrina
(tumores de la granulosa, tecomas , luteomas y arrh e nob!astomas) y los tumo-
res q ue no t ienen influe01cia endócrina (disg er m i nomas) siempre poseen t en -
dencia maligna. Finalmen te los tumores debido:; a tran sp !ante o heteroplasia,
como la endometriosis, pu eden dar origen al odenocarcinoma de l ovario
(Sam pson) y la lit eratura consigna 8 casos au t énticamen te comprob ad os.
A es a fe n omenología intraovár ica debemos agregar las nuevas cond i-
ciones cre ada s para l as gonadas por el desarrollo de los tumores del útero,
de las tro m pa s y de otras v'.sceras abdomino:es (Tumor de Krukcn be rg).
Int egra mos estas consideraciones noso l ógicas con los procesos de na -
tu rale za infeccio sa. La tuberculos i s anexial, l as oóforo - salpingitis gonocóc ica s,
l·as postpartum y pos tabortum , las pelviperitonitis y las cervici t is, son fuen te
de g r aves pe r turb aciones, anatómicas y fun ci o:i a les; t ales como los abscesos
t ubo-ováricos, los llamados quistes in flama to r io s, la encarcc ~ ación de l ovar io,
l os espesamientos inflamatorios de la albu g ínea , etc.
Así hemos bosquejado el inmenso y fér t il campo ovanco, en el que
ten drá que actuar la mano del cirujano, moviesdo sus inextricables estruc-
tu ras: el epitelio sup e rficial de Wal thar , los sist emas folicu lar y del cuerpo
amorillo, el mesénq u i ma o várico y las dive;sas inclusiones arrastradas desde
sus orígenes embrionarios. Así hemos visto toda es ta vasta orga niza ción ani-
mada de p oderosos pot encia!es, al t erar su determini smo b i ológico, po r moti-
vos desconocidos, dando orige n a una gran var ieda d de tumore s, la mayor
par te orie nt ados ha c ia la malignidad. To do esto sumado a la s pert urba c io ne s
acarreadas p or la p ar ticipaci ón de otras noxas, como l as de naturaleza infec -
ciosa, pon en a prueba la claridad del juicio y la capacidad técnica de l ci ru-
jano. El resultado de sus a cc ione s en la conq uista de los éxi tos felice s, está
fundamentado en su sólida experie nci a asesorada de una depurada especia-
lización.
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funcional y su degeneración quística. En estos casos es posible ayudar a dicho fragmento ovárico, con la administración suficiente de estrógenos hasta con - seguir la desaparición del cuadro disfuncional y orgánico (Administración de una dosis media de 5 milígramos de dietiletilbestro l , cada dfa y durante 30 días). Por dicho medio se puede conseguir la involución de los quistes reaccio- na!es del fragmento restante y se ha logrado evitar reintervenciones quirúrgi- cas inncesarias. Las variantes t écnicas que hemos presentado en la cirugía de las glán- dulas ováricas, obedecen a lineamientos bien reglados, Pero cuando el ca- rácter del cuadro lesiona! es comple jo, cuando ambos anexos están incorpora- dos y inclaus t rados entre fuertes adherencias per i toneales, la técnica resulta im- provisada, adaptada a l momento, insp i rada por el propio cirujano y reviste en conjunto un aspecto ·atípico. Tal ocurre en los int ervenciones sobre casos avanzados de endometriosis, secuelas fibroplásticos de i nveterados pelviperi- tonitis, gonocócicas, puerperales, tuberculosas, etc. Las variantes de la masa ovárica r esidual son imponderables o quedan porciones de l órgano en con- diciones tróficas y nutriciona l es precarias. Para las consecuencias fisiopa t oló- gicos de estas operaciones atípicas, invocamos nuevamente el cuadro de la fragmentación ovárica antes expuesto. Lo Cirugía Funcional, como lo hemos visto, tiene sus fundamentos, en lo s facultades biológicas del ova.río PARA REACONDIC IONAR SU ARQU ITECTURA CE- LU LAR ESPECIF I CA Y RECUP ERAR SUS FU N CIONES ALTERADAS POR LA ENFER- M EDAD O POR EL ACTO Q UI RURGl·CO. D icho capacidad se mantiene en el
tiempo, en relación directa a la masa ovárico conservada y a la suficiencia nu-
tricionol y trófica del órgano o porción del órgano residual. Pablo E. Borrás en su li bro, Cirugía Consevadora en Ginecología, dice te xt ualm ente: "Una ovar_iectomía parcial, hace que ese ovario mantenga su fu nci ón endócrina, pe ro la duración funcional estará en relación con la canti dad de tejido co nservado. Esto está comprobado por los experime nt os de Lips chütz , q uien formuló la ley de la dinámica del ovar io y la l ey de la consta ncia foli- cu l ar. Es tá establec i do que el número de críos, que es constante para una es- pecie, queda normal si se hace la ablación de un ovario. El ovario r es tant e su - fre el doble de su desgaste norma l y como su capacidad es limitado , e ntra más rápidamente en agotamiento funcional ". Lo s principios rect o res de la técnica quirúrgica , s ugi eren la necesidad de ser parcos en la s resecciones del ovario, p orque propician el acor t amiento de la vida de los ovarios. Al cabo de un período de recupera ció n funcional, sobrevi ene el agotamiento, explicable porque la masa ovárica total etirpada alcanza como en la operación de Stein a los 4/6. Creemos, por esos mot ivos y por la expe r iencia pe rsona l, que la técnica de St e in merece ser revisada , pensando además que las respuestas o reacciones a la operación son d i fere n -
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CtN EC. Y O nsT. tes para cada enferma y que por causas intraováricas o constitucionales , el proceso de esclerosis cicatricia l puede extenderse en todo el parénquima res- tante, impidiendo su reestruc tur ación orgánica indispensable. A ll en y Woo lf (Citados por H éctor Cruz. 111 Congr. Chi l eno de Obst. y Gin.) sostienen: "La resección de la medular de! ovario proporciona tan bue - nos resultados como la resección cuneiforme, procedimiento que tiene la ven- taja de no sacrificar corteza ovárica con su impo r tante complemento de folícu- los primordiales". Además de la resección cun eiforme se han uti li zado otros métodos ap li -
cables a la cirugía de los ovarios poliquís tic os. Bayley (1937) realizó la extro-
versión del ovario, co n siguie n do buenos resul t ados en 17 enfermas observa-
das en 6 años. Raycraft ( 19 38) hiz o la decorticación de l ovario en 6 casos de
amenorrea con buenos resultados func io na les y un embarazo. A ll en ( 1939)
precon i zó la punción y aspiración de los quis t es habiendo conseguido la nor - malización de lo s ciclos y ges t ac iones. (Drs. A l fredo Durán y Eliana Valenzue - la. IV Jornadas Chil enas de Obst. y Gin .). Compar timo s con Héctor Cruz en que "el mejor y más simple trata- mien to de los quis t es no neoplásicos de l ovario es la punción. En los quistes más o menos grandes algunos aconsejan la cistect omía; otros la desaconsejan por h aber observado la aparición o e l empeoramiento del dolor después de la operación. La única justificación para la enucleación es la incer t id u mbre de su naturaleza ". Hace una d~cada , siguie n do lo s mismos conceptos de Cruz, practi ca - mos nue s tro mé t odo, que consist e en el drenage capilar de los quis t es no neo- p lá sicos. Con tal propósi t o uti li zamos el cátgut 00 ó 000 con aguja atraumá- tica. H acemos la transfixión de los quistes y se anuda los extremos de l cátgut formando lazada. Se observa en seguida u n escurri miento franco del líquido fo li cu l ar con disminució n consiguiente del vo lu men de l ovario. Este mé t odo lo
hemos asoc i ado a l as reseccio nes cuneiformes económicas, y también a la
operación d e Stein, operación que modificamos, h ac i endo una cuña de base medu l ar y vér t ice cortica l , respet ando en mayo r proporción l os fo lículos de la corteza. De esta manera asociamos en una sola operación, la técnica de Stein con la té c ni ca de Allen y Woolf. Los resu lt ados d e nuestra exper i encia son mag -
n í ficos, sobre todo si se toma en consideración , que el empleo del drenage
folicu^1 lar es inucuo, como complemento de la correcc ión de l as d ist opias uteri -
n as, de l as distopias a n ex i ales , de lo cura del varico c ele pe l viano y de la s t écnicas conservadoras del útero. Contemp lan do los mot i vos del tratamiento es indispensable definir con claridad , que la poliquistosis ovárica , es sólo una denominación genéri co que engloba , los quis t es a retención, e l síndrome de Stein- Leventha l , los quist es
asociados al síndrome de los metrorra9ias disfunciona l es de Schoeder y la
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G1NEC. y Onsr.
La técnica quirúrgica debe abarcar la mayor amplitud, procurando eje-
cutar una PANHISTERO-OOFORO-SALPINGECTOMIA. Con tal criterio se estatu-
ye en la Cirugía Oncológica en general y en la Cirugía Oncológica Ginecológi-
ca, las extirpaciones en bloque de lo s órganos afectados, procurando en un
primer tiempo la ligadura de los pedículos vasculares, para tratar de impedir
la dufusión del proceso duran te el acto o peratorio. La ex t irpación de l epiplon
mayor constituye un fac t or indispensab l e, po rqu e disminuye l as posibilid ades
de propagación de la neoplasia ovárica y la consiguiente producción de ascitis.
Desgraciadamen te los dictados de la técnica cancerológica no son tan
factibles como en el cáncer cér vico-u ter ino, debido a la anatomía patológica
propia de los cánceres del ovario caracterizada por metástasis viscerales pre-
coces y extensión de la enfermedad más a l lá del territorio pelviano. Por eso,
las operaciones de t ipo Wer th ei m, las linfadenectomías de Meigs, casi no tie-
nen aplicación y con mayor mot ivo, las excenteraciones pe lv ianas.
En los casos en que la anexo-histerectomía es im p osib le o se juzga no
conveniente al paciente, se aconseja la TEC NI CA DE ESTOCOLMO que se redu-
ce a una anexectomía bila t eral y se aprovecha del útero restante para la co-
l ocación postoperato ria de radiu m. Este procediimento ha sid o seguido en el
INSTITUTO NACIONA L DE ENFER M EDADES NEOPLASICAS con buenos resulta-
dos, pero posteri ormen te ha sido mod ificado con la sust ituci ón del radium por
la COBALTOTERAPIA que sabemos posee mayor grado de acción y mayor p e-
netración en profundidad.
La QU IMI OTERAPIA por las vías in tr aper itoneal , venosa y ar t erial, pro-
picia la involución de los cánceres avanzados y a l gunos casos se benefician de
el la durante el preoperatorio y se t ornan operab les. El Profesor Conrado Zúcker-
mann recomienda también la quimioterap ia al comenzar el acto quirurgico ,
con el objeto de impedir la diseminación de céiulas malignas por la abertura
e inoculación de las vías venosa y l infá ti ca.
La RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA debe ser in stituid a en t odos los
casos, to m ando en cue nta los pésimos r es ultados de la cirugía u sad a aislada-
ment e. Algunos recomienda n la rodiotempia p r eliminar a la operación, dejan-
do transc ur rir varias semanas para co n seguir la desvitalización de los cé lu l as
cancerosas y así d ismi nuir los riesgos de propagación durante la inte r vención
cruent a.
El TR IPODE TER APEU TICO DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL OVAR IO
ha sido sól idame nte ins tit uido a la lu z de los progresos de la Cancerología.
Con el jui cio so emp leo de los mé t odos quirúrgicos, quimioterápicos y radiot e-
rápicos, se obtiene n g ra tas sorpresas , ta l es como e l alargamie nt o inesperado
de la vida y a veces éxi to s f elices que sobrepasa n el período de l os cinco años
de curación. Se comprende que los resultados del tratamiento alcanzan mayor
efect ividad en los Centros especializados, que cuentan con equipos adiestra -
Vot u Mt:.t-: X NúMF.RO .~
CIRU C IA DEL OV ARIO 195
do s para e l opo r tuno emp l eo d e los rec urso s m odernos de la Ter ap é utica On- c ológica. CONCLUSIONES l. -La Cirugía Con ser v adora de lo ::; ova rios d e be su de sarrollo al pe rf ec ciona- miento de los método s del diagnósti co integral de la modern a gin eco lo- gí a, en lo s cuales es tán incluidos los pro c edimi e ntos clínico s, in st r umen-
tale s, d e Laboratorio y Radiológicos , de stinados a la valor ac ión funcional
del aparto genital f e menino. Esto s método s tienen gran importan cia para
la cali f icaci qn del cuadro cl ínico y sir v en tamb ién para ori e nt ar, a la luz
de los co nocimientos a ctuale s, las diversa s técn icas quirúrgi ca s.
- -Los re s ultados de la Cirugía Radical de la s n eo plasia s maligna s d el o va - rio , dependen fundamentalmente de su inte gración con la Qu i miot e rapi a
y las Radia c ion es. Lo s m e jores resultado s, apr~ciado s por la sob re vi d a o
c uración , se obtienen en lo s Institutos Es pecializado s donde se acumul a la exp e riencia d e los añ os, traducida por lo s datos es t a d ísticos y qu e con- signa los éxitos felices y los fracasos. En dichos Ce ntros se di s pone , ade-
más , de los ele me ntos indispensables y adaptable s a cada ca so. Final-
mente , el control l ej ano d e los paci e nte s tr a ta d o s, perm i te en ca mi n ar la futura terapia en bu sca de mejores rendimi e ntos. BIBLIOGRAFIA ! .-A HU MA DA JUA N C.- El Cáncer G i neco lógico. 2 .- ACMA RD ARTUR O.- Ci rugía Conservadora en G in ecología. (Anales de G ínccotologia. T. 1, 1953 , Pág. 339). 3.-BO RR AS PAB LO E.- Ciru gí a Co nservadora en Ginecología. 4.-BELLOSO ROGE LI O A.- Ri esgos en la Cirugía G in ecológica.
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