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Este documento proporciona información detallada sobre la cirugía general en el preoperatorio de colecistectomía. Incluye una introducción sobre la enfermedad por cálculos biliares, la evolución de la colecistectomía laparoscópica, las posibles complicaciones y la cultura de colecistectomía segura promovida por la sages. También se describen los pasos de la fase preoperatoria, los posibles riesgos, el tiempo de recuperación y los cuidados de enfermería quirúrgica. El documento concluye resaltando la importancia de una formación óptima y especializada para el manejo de las enfermedades de la vesícula biliar por parte de los médicos residentes de cirugía general, así como la relevancia de los cuidados de enfermería en el postoperatorio para favorecer la recuperación del paciente.
Tipo: Apuntes
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La enfermedad por cálculos biliares es muy frecuente a nivel mundial. Afecta a la población del continente americano con una prevalencia que oscila entre un 11 y un 35 %; en Estados Unidos se ha descrito una prevalencia de 10 a 15 %, con una frecuencia de 750. colecistectomías al año, mientras México presenta una prevalencia de 14,3 %, una distribución más alta que en otros países desarrollados. Es una de las principales causas de consulta en cirugía general y se considera la enfermedad quirúrgica más prevalente en México, con 69 mil intervenciones al año. Desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica (CL) por Lagenbuch en los años 80’s, la CL ofrece ventajas en comparación con la colecistectomía abierta, debido a que presenta una mejor visibilidad quirúrgica, disminución del dolor postquirúrgico y mejor control con analgésicos de uso común, lo que se traduce en una menor estancia hospitalaria y una recuperación más temprana por parte del paciente, además de un mejor resultado estético, por lo que fue considerada como el estándar de oro en el consenso de Bethesda en
Aunque la CL se considera un procedimiento seguro, no está exenta de complicaciones, de las cuales las más frecuentes son sangrado, seroma, biloma, fuga biliar e infección del sitio operatorio, que causan un 7 % de morbilidad, con una tasa de mortalidad de 1,2 %. La complicación más compleja es la lesión de la vía biliar (LVB), con una incidencia de 0,2 a 0,4 %, que generalmente se debe a una identificación errónea de las estructuras anatómicas principales y se asocia con una serie de eventos que disminuyen la calidad de vida de los pacientes, con la necesidad de intervenciones y procedimientos adicionales, que contribuyen al aumento en la mortalidad y costos en salud. Se han propuesto varios métodos para realizar una colecistectomía segura. La visión crítica de seguridad, adoptada por Steven Strasberg desde 1995, ha sido una herramienta útil para la correcta identificación de las estructuras anatómicas. The Society of Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) en el año de 2014, con el objetivo de mejorar la seguridad de la CL y reducir la tasa de lesiones biliares, formó la cultura de colecistectomía segura en torno a este procedimiento. El principal objetivo de este artículo es transmitir cómo el servicio quirúrgico en nuestro hospital practica la colecistectomía laparoscópica segura.
El hígado secreta a la bilis y está conectada a la vesícula biliar mediante las canículas biliares y estas a su vez proveen bilis. La vesícula biliar es un saquito verde de finas paredes que se encuentra en una fosa poco profunda en la superficie inferior del hígado. Cuando no hay digestión de alimentos, la bilis vuelve a subir por el conducto cístico y entra en la vesícula biliar para su almacenamiento. Mientras está en la vesícula biliar, la bilis se concentra mediante la extracción de agua. Más adelante, cuando entran alimentos grasos en el duodeno, un estímulo hormonal hace que la vesícula biliar se contraiga y la bilis almacenada salga a borbotones, de modo que el duodeno pueda disponer de ella. FASE PREOPERATORIA Durante este periodo generalmente se maneja al paciente con analgésicos intravenosos a demanda del paciente y se recomienda continuar con Paracetamol o antiinflamatorio no esteroideo (AINE). Consideramos la escala simplificada de Apfel para administrar antieméticos. Se reinicia la vía oral tan rápido como sea tolerada por el paciente y la estancia hospitalaria generalmente es de 2,4 días. La administración de analgésicos se continua vía oral durante 3 a 4 días posterior a la cirugía. Se hace el seguimiento por consulta externa en 10 días para valorar la evolución del postquirúrgico y posible alta médica. PROCEDIMIENTO Paso 1. Disección del triángulo hepatocístico. Una vez que se han reconocido las estructuras anatómicas, la vesícula biliar (VB) se eleva y retrae sobre el hígado, mediante tracción del fondo en sentido cefálico, con una pinza a través del puerto T4. La tracción lateral del cuello o el infundíbulo de la VB se aplica con la ayuda de otra pinza, a través del puerto T3. El ayudante quirúrgico generalmente mantiene una tensión constante en T4. Recomendamos como primer paso la búsqueda del surco de Rouviere, ya sea en forma de cicatriz, hendidura o surco, para iniciar la disección por arriba de este surco, evitando cualquier disección por debajo de este punto de referencia, para eliminar cualquier peligro de LVB. La mano del cirujano, a través de T3, puede manipular el cuello de la VB para exponer la cara anterior (medial) y posterior (lateral), según sea necesario. Si la VB se encuentra a tensión, se recomienda descomprimirla con un dispositivo de aspiración con aguja, para evitar perforaciones con derrames de bilis y cálculos biliares. Si hay adherencias, se eliminan con tracción o con corte frío, evitando el uso de energía cerca del duodeno y de la vía biliar principal.
Paso 2. Visión crítica de seguridad. La visión crítica de seguridad requiere que se cumplan tres criterios:
NANDA – Deterioro de la integridad cutánea (00046) R/C intervención quirúrgica M/P invasión de las estructuras corporales. NIC - Cuidados del sitio de incisión (3440). NOC - Curación de heridas por primera intención (1102).
La colecistectomía es un procedimiento frecuente para el cirujano general, por lo que es fundamental que todo médico residente de cirugía general tenga una formación óptima y especializada para el manejo de los distintos escenarios con los que se presentan las enfermedades de la vesícula biliar, con la finalidad de resolver de forma segura la patología que aqueja a los pacientes. Los cuidados de enfermería en el postoperatorio de colecistectomía son de vital importancia debido a que favorecen la recuperación del paciente, además evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes en cuanto a dichos cuidados brindados por el profesional de enfermería.
