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Partes del sistema nervioso central y sus funciones
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Volumen II. Número 12. MARZO 2019.
2 Revista para profesionales de la salud
NPunto Editada en Alcalá la Real (Jaén) por Formación Alcalá. ISSN: 2603- EDITOR: Rafael Ceballos Atienza EMAIL: info@npunto.es NPunto es una revista científica con revisión que constituye un instrumento útil y necesario para los profesionales de la salud en todos los ámbitos (asistencia, gestión, docencia e investigación) implicados en el cuidado de las personas, las familias y la comunidad. Es la única revista española de enfermería que publica prioritariamente investigación original. Sus objetivos son promover la difusión del conocimiento, potenciar el desarrollo de la evidencia en cuidados y contribuir a la integración de la investigación en la práctica clínica. Estos objetivos se correspon- den con las diferentes secciones que integra la revista NPunto: Artículos Originales y Originales breves, Revisiones, Cuidados y Cartas al director. Así mismo, cuenta con la sección Libros recomendados, comentarios de artículos originales de es- pecial interés realizados por expertos, artículos de síntesis de evidencia basadas en revisiones bibliográficas y noticias de interés para los profesionales de la salud. Contactar info@npunto.es
Formación Alcalá no tendrá responsabilidad alguna por las lesiones y/o daños sobre personas o bienes que sean el resultado de presuntas declaraciones difama- torias, violaciones de derechos de propiedad intelectual, industrial o privacidad, responsabilidad por producto o negligencia. Formación Alcalá tampoco asumirá responsabilidad alguna por la aplicación o utilización de los métodos, productos, instrucciones o ideas descritos en el presente material. En particular, se recomien- da realizar una verificación independiente de los diagnósticos y de las dosis far- macológicas. Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico no mecánico, incluyendo fotocopia, graba- ción magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. Formación Alcalá a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de NPunto con el propósito de elaborar resúmenes de prensa con fines comerciales. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transfor- mación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, sitio web: www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Protección de datos: Formación Alcalá declara cumplir lo dispuesto por la Ley Or- gánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Pedidos y atención al cliente: Formación Alcalá S.L. C/ Leganitos 15-17. Edificio El Coloso. 28013 Madrid. ( 953 585 330. info@npunto.es
Formación Alcalá S.L. C/ Leganitos 15-17 · Edificio El Coloso · 28013 Madrid CIF B ( 953 585 330 Publicación mensual. NPunto se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la salud.
DIRECTOR GENERAL D. Rafael Ceballos Atienza
DIRECCIÓN EDITORIAL Dª. Esther López Palomino
EDITORES Dª. María del Carmen Lineros Palomo D. Juan Manuel Espínola Espigares D. Juan Ramón Ledesma Sola Dª. Nuria García Enríquez D. Raúl Martos García D. Carlos Arámburu Iturbide (México) Dª. Marta Zamora Pasadas D. Francisco Javier Muñoz Vela
SECRETARIA DE REDACCIÓN Dª Eva Belén García Morales
CONSEJO DE REDACCIÓN DISEÑO Y MAQUETACIÓN Dª Silvia Collado Ceballos D. Adrián Álvarez Cañete Dª. Mercè Aicart Martínez
CALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS Dª Ana Belén Lorca Caba
COMUNICACIÓN SOCIAL D. Francisco Javier Muñoz Moreno D. Juan Manuel Ortega Mesa
REVISIÓN Dª. Inmaculada González Funes Dª. Andrea Melanie Milena Lucena
PUBLICACIÓN ELECTRÓNICA D. Francisco Montes D. José Jesús Cáliz Pulido
D. David De Luca (Médico especialista en Dermatología formado en la Universidad de Buenos Aires. Diploma de honor en Medicina Desarroló su formación profesional como dermatólogo en el Hospital Italiano de Buenos Aires)
Vol. II. Número 12. Marzo 2019 NPunto
4 Revista para profesionales de la salud
María Belén Arroyo Santana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Experto Universitario en Atención sanitaria urgente en situaciones extremas y catástrofes. Máster en Urgencias extrahospitalarias. Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias en el medio rural. Sevilla
La patología neurológica urgente es frecuente, compleja y en muchos casos, potencialmente grave.
El objetivo principal de este artículo es revisar la evidencia científica actualizada sobre el manejo de estos pacientes para conocer las actuaciones recomendadas en la valora- ción y tratamiento de los mismos.
El resultado es la descripción de las prácticas más reco- mendables para la valoración del paciente con sintomato- logía neurológica, así como del manejo de las patologías neurológicas urgentes más frecuentes en nuestro medio (ictus, cefaleas y epilepsia). Se ha dedicado un apartado a la exploración neurológica, dada la importancia de la mis- ma en el manejo de estos pacientes.
La conclusión principal de esta revisión es que el segui- miento de los protocolos basados en la evidencia científica actual permite aumentar la supervivencia y minimizar las secuelas en estos pacientes.
Palabras clave: emergencias neurológicas, coma, ictus, ce- faleas, convulsiones, epilepsia.
La atención al paciente neurológico en urgencias despierta un interés creciente en nuestro país. Los avances diagnós- ticos y terapéuticos que vivimos para las diferentes patolo- gías neurológicas, por un lado, y factores poblacionales tales como el envejecimiento de la población y el aumento de la demanda sanitaria han contribuido a ello.
La progresiva súper-especialización, la complejidad de las enfermedades neurológicas, de sus diagnósticos y de sus tratamientos, y la aparición de una ventana terapéutica es- trecha en patologías prevalentes como el ictus hacen que la atención neurológica urgente constituya un aspecto re- levante de la asistencia a los pacientes neurológicos, tanto desde un punto de vista de la calidad como de la eficiencia de ésta.
Hasta el 10-15% de las urgencias médicas son neurológicas, siendo el ictus, las cefaleas y la epilepsia las más frecuentes en nuestro medio 1.
El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su inte- rrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esta información y responder a ella.
El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas desde el punto de vista anatómico (Fig. 1):
La médula espinal es la parte del sistema nervioso cen- tral situado en el interior del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital del cráneo. En el ser humano adulto, se extiende desde la base del cráneo hasta la segunda vértebra lumbar. Por debajo de esta zona se empieza a reducir hasta formar una especie de cordón llamado filum terminal, delgado y fibroso y que contiene poca materia nerviosa.
El SNC (encéfalo y médula espinal) recibe, integra y co- rrelaciona distintos tipos de información sensorial. Tras integrar la información, a través de funciones motoras que viajan por nervios del SNP ejecuta una respuesta adecuada.
El sistema límbico, formado por partes del tálamo, hipo- tálamo, hipocampo, amígdala, cuerpo calloso, septum y mesencéfalo, constituye una unidad funcional del encé- falo. Éste mantiene estrechas interacciones bioquímicas y nerviosas con la corteza cerebral, considerándosele como el elemento encefálico encargado de la memoria, las emociones, la atención y el aprendizaje. La amígdala está vinculada al comportamiento agresivo, el hipocam- po a la memoria, y el septum pelucidum al placer. El giro cingulado y la comisura anterior cumplen una función
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Figura 1. Clasificación anatómica del sistema nervioso
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Urgencias y emergencias neurológicas^ NPunto
de comunicación entre las distintas partes. Los cuerpos mamilares también cumplen una función de comunica- ción e intervienen de forma decisiva en los mecanismos de la memoria.
Los nervios espinales se dividen en: cervicales (C1 a C8); torácicos (T1 a T12); lumbares (L1 a L5);sacros (S1 a S5); coccígeos (existe un par).
Los últimos pares de nervios espinales forman la llamada cola de caballo al descender por el último tramo de la co- lumna vertebral.
En cuanto a los pares craneales, o nervios craneales, surgen de la parte inferior del encéfalo y llegan a sus zonas de des- tino atravesando unos pequeños agujeros repartidos por la base del cráneo. Desde estos orificios, los pares craneales se comunican con áreas periféricas.
Figura 2. Esquema anatómico-funcional SNC
Figura 3. Nervios espinales
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Urgencias y emergencias neurológicas^ NPunto
grandes cavidades se llaman los ventrículos y son cuatro: dos ventrículos laterales, uno en cada hemisferio cerebral, el tercer ventrículo situado en el diencéfalo, y el cuarto ventrículo en el tronco encefálico que se continua en la médula en un conducto central denominado canal epen- dimario.
Es una solución similar a la plasmática, con muy pocas pro- teínas pero con una composición electrolítica distinta, ya
vascularizan esta región, presentan uniones estrechas para impedir el paso de sustancias que pudieran causar una al- teración de la actividad neuronal. La existencia de la barrera hemato-encefálica limita estrechamente el movimiento de solutos desde la sangre al sistema nervioso central.
El líquido cefalorraquídeo se encuentra en el espacio suba- racnoideo en torno al encéfalo y médula espinal y en el interior de las cavidades del sistema nervioso central. Las
Figura 5. Meninges
Figura 6. Líquido cefalorraquídeo
8 Revista para profesionales de la salud
que posee concentraciones mayores de cloro, sodio y mag- nesio; e inferiores de potasio y bicarbonato.
El volumen de líquido cefalorraquídeo es de 120 a 150 ml, encontrándose unos 35 ml en el interior de los ventrículos cerebrales y unos 100 ml en el espacio subaracnoideo. Se forma en los plexos coroideos a razón de 500 ml/día lo que supone una renovación total de unas cuatro veces al día. Cir- cula por los espacios ventriculares y canal ependimario, para después recorrer la superficie del encéfalo y médula espinal a través del espacio subaracnoideo. Se reabsorbe en las ve- llosidades aracnoideas drenando a los senos venosos.
Las funciones que cumple el líquido cefalorraquídeo son las siguientes:
En cuanto a la vascularización, el oxígeno y la glucosa llegan a las células nerviosas por dos pares de arterias craneales. Justo debajo del cuello, cada una de las dos arterias caróti- das comunes se divide en una rama externa, la carótida ex- terna que lleva sangre a la parte externa craneal, y una rama interna, la carótida interna, que lleva sangre a la porción anterior del cerebro. Las dos arterias vertebrales se unen formando la arteria basilar, que irriga la parte posterior del cerebro. A nivel de la base del cerebro existe un sistema de- nominado círculo de Willis que une ambos sistemas y sirve como compensación si se obstruye alguna de las arterias.2,
3.1. Valoración del estado mental y funciones superiores
3.1.1. Nivel de conciencia y orientación
La conciencia se define como el estado en que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que la rodea. Esto supo- ne la preservación de los dos componentes de la conciencia: el estado de alerta o vigilia (el sujeto está despierto) y el con- tenido de la misma (el sujeto mantiene una actitud mental intelectiva –cognitiva– y afectiva suficientes para permitir integrar y responder a los estímulos externos e internos)4,5.
La valoración del estado de conciencia se puede hacer des- de dos puntos de vista:
A. Cualitativo: aunque este tipo de valoración está muy ex- tendida, presenta el inconveniente de su subjetividad. Valora el nivel de conciencia en función de sus dos com- ponentes, “alerta” y “contenido”, definiéndose distintos estados:
B. Cuantitativo: consecuencia de la aplicación de una esca- la del nivel de respuesta a diversos estímulos. Aunque inicialmente se diseñó para pacientes con traumatismo craneoencefálico, su uso se ha generalizado, y nos per- mite obtener una medida objetiva y reproducible en posteriores comprobaciones, con lo que es posible eva- luar la evolución del paciente4,6. La escala más conocida es la de Glasgow (Tabla 1). Ésta valora tres elementos: respuesta ocular, verbal y motora frente a diferentes es- tímulos; siendo 3 puntos la puntuación mínima y 15 la máxima. Sin embargo, esta escala tiene sus limitaciones como la dificultad en su obtención en pacientes intuba- dos, sedados o con traumatismo maxilofacial.^5
Si el nivel de conciencia del paciente lo permite, hay que explorar su estado mental de forma precoz, para ello nos será de utilidad su conducta y la comunicación
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Figura 7. Vascularización
10 Revista para profesionales de la salud
de reconocer al tacto que tiene un libro en sus manos, pero no ocurre lo mismo al verlo). Existen distintos tipos de ag- nosia:
3.1. 4. Apraxias
La apraxia es un trastorno neurológico caracterizado por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la ca- pacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos. Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (ca- rece del control de acción).
Los pacientes afectados por este trastorno tienen una mar- cada dificultad para realizar un movimiento cuando se les pide hacerlo fuera de contexto, pero pueden hacerlo fácil- mente de manera espontánea en una situación natural. Se explora pidiendo al paciente que realice gestos cotidianos como saludar, atarse los cordones… 6,7,
3.2. Valoración de la función motora
Es importante para poder entender la exploración motora repasar los siguientes conceptos:
Desde el punto de vista fisiopatológico podemos identi- ficar:
La tabla 2 muestra los patrones característicos de cada sín- drome.
La valoración del sistema motor incluye la exploración de la masa muscular, el tono y la fuerza, así como de los reflejos.
1. Masa muscular
El tamaño de los músculos varía mucho con la edad, el sexo, la constitución corporal, la profesión, el estado nutri- cional y el entrenamiento.
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S. Piramidal S. Motoneurona inferior Tono Aumentado (espasticidad) Disminuido Reflejos musculotendinosos Exaltados^
Disminuidos o abolidos Reflejos superficiales Abolidos Abolidos
Clonus Presente Ausente Reflejos patológicos Presente^ Ausente Atrofia Discreta (por desuso) Intensa
Tabla 2. Características diferenciales síndromes motores
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Urgencias y emergencias neurológicas^ NPunto
cia al movimiento pasivo de la extremidad. Se observa en las lesiones del arco reflejo miotático (n. sensitivo, raíces posteriores, asta anterior, raíces anteriores y nervios mo- tores), en las lesiones que afectan a las regiones con in- fluencias facilitadoras como es el cerebelo y en la falta de uso muscular.
El tono muscular se explora tanto con el paciente en re- poso, como indicándole que se relaje y evaluando así la movilización pasiva:
» Se pide al paciente que este relajado, que deje extre- midades “flojas” y que permita al examinador moverla libremente.
» El examinador mueve cada extremidad en sus distin- tas articulaciones con movimientos de rotación, fle- xión, extensión.
» Si la rigidez es leve se puede incrementar con la rea- lización de movimiento de facilitación como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta siendo explorada.
» La hipotonía se identifica por la mayor facilidad para la realización de los movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las partes distales.
3. Fuerza
La fuerza la podemos cuantificar de acuerdo con la esca- la de fuerza muscular propuesta por el Medical Research Council (MRC) descrita en la siguiente tabla:
El examinador evalúa el volumen del músculo mediante la inspección, palpación y la comparación con otros músculos. En la exploración de la masa muscular podemos encontrar:
Es la resistencia a la movilización pasiva. El tono se mantiene mediante el arco reflejo miotático medular y está influencia- do por la vía piramidal, extrapiramidal y cerebelo.
El tono de cualquier grupo muscular depende de su locali- zación, la posición del individuo y la capacidad de relajar los músculos de manera voluntaria.
La determinación del tono requiere de experiencia profesio- nal y resulta difícil de evaluar cuantitativamente.
Las variaciones respecto al tono muscular normal son:
A. Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento. Con desplazamientos rápidos y pasivos la resistencia del músculo aparece y se vence de golpe “fenómeno de la navaja de muelle”. Si es muy intensa puede producir contracturas permanentes. Predomina en los músculos antigravitatorios flexores de miembros superiores (MMSS) y los extensores de miembros inferiores (MMII) produce por lesiones de la vía piramidal.
B. Rigidez: se produce por contractura mantenida de flexo- res y extensores y en ella la resistencia que se encuen- tra al hacer movimientos pasivos es uniforme desde el inicio hasta el final dando la impresión de que se está “moldeando cera” o “doblando un tubo de plomo”. Afec- ta por igual a todos los músculos. También se observa el “fenómeno de rueda dentada” porque a la hipertonía se suma el temblor en la Enfermedad de Parkinson. Se produce en las lesiones de la via extrapiramidal.
C. Paratonía: aumento de tono constante. Existe oposicio- nismo al movimiento en cualquier dirección, se relacio- na con lesiones del lóbulo frontal y es frecuente verla en fases avanzadas de la demencia.
Es una pérdida del tono normal en la que los músculos están flácidos y blandos y ofrecen una disminución de la resisten-
Función motora Puntuación No contracción 0 Contracción que no desplaza la articulación 1 Desplazamiento articular sobre plano 2 Desplazamiento articular contra gravedad 3 Movimiento contra resistencia 4 Fuerza normal 5
Tabla 3. Escala de fuerza muscular
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Urgencias y emergencias neurológicas^ NPunto
Respuesta plantar
Se requiere un objeto moderamente romo para el estímu- lo. Emplear una llave, un depresor de lengua roto, un pali- llo, etc. Sostener el tobillo del paciente y frotar la superfi- cie plantar. Iniciar en el lado externo del talón y continuar hacia arriba en dirección de la cara plantar de la cabeza de los metatarsianos. Hacer una curva en dirección interna de la cara plantar del primer dedo. En condiciones normales se observa una ligera y breve flexión de todos los dedos de los pies.
Reflejos patológicos
Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya presencia indica la existen- cia de una interferencia orgánica en la función del sistema nervioso.
Signo de Babinski
La estimulación de la planta del pie extiende el dedo gor- do, generalmente asociado a un movimiento de abanico de los demás dedos (abducción y ligera flexión). No siem- pre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresión más patológica se produce la triple retirada: extensión del 1er^ dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera.
Si no se obtiene una respuesta, intentar otras maniobras.
Reflejos involutivos o de liberación frontal
Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduración y pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los lóbulos frontales. Se exploran cuando se encuentra demencia o alteraciones neurológicas diseminadas.
Reflejo de parpadeo
Con un martillo de reflejos golpear en forma suave y re- petida entre los ojos del paciente. Al principio el paciente parpadeara pero pronto se habrá adaptado.
Con “liberación frontal” (pérdida de la inhibición normal del lóbulo frontal), el parpadeo persiste sin que ocurra adaptación.
Aunque los reflejos de distensión muscular pueden obtener- se de casi todos los músculos accesibles, rara vez tiene una utilidad importante la valoración de los reflejos de músculos distintos de los que se indican a continuación:
Clonus: Contracciones musculares repetitivas y rítmicas al estirarse ciertos grupos musculares.
Se valora si los reflejos de las extremidades inferiores están hiperactivos. Se puede desencadenar al mantener una ten- sión sobre el tendón de Aquiles, para ello se realiza de forma rápida una dorsiflexión del pie y se ejerce una ligera presión. En condiciones normales, el pie puede mostrar flexión plan- tar una o dos veces. Más de dos sacudidas indican reflejos hiperactivos, aunque no siempre esto es patológico.
Reflejos superficiales o cutáneos
El estímulo no actúa sobre el huso neuromuscular sino sobre la piel. El arco reflejo es más complicado que el de los pro- fundos y son multisegmentarios y polisinápticos. La integri- dad de la vía piramidal es condición indispensable.
Reflejos superficiales o cutáneos
En condiciones normales el ombligo se desplazará ligera- mente hacia el lado estimulado.
Esta respuesta puede estar disminuida en pacientes de edad avanzada, obesos o en multíparas.
Reflejo cremastérico (L1,2)
Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del escroto, con un alfiler. Al realizar la maniobra se observa una ligera elevación del testículo ip- silateral.
REM Nivel Bicipital C5- Estilorradial C Tricipital C Rotuliano L2-3-
Aquíleo S
Tabla 5. REM y sus niveles
14 Revista para profesionales de la salud
Reflejo de hociqueo
Golpear con suavidad encima de los labios. Habitualmente la respuesta es mínima o no la hay.
Con liberación frontal:
Reflejo de succión
Con un depresor de lengua frotar con suavidad los labios. Normalmente no hay respuesta.
Con liberación frontal, el paciente presentara movimientos de succión, de labios, lengua, y maxilar inferior. También puede seguir el depresor de lengua al igual que lo haría un recién nacido.
Reflejo de prensión o grasping
El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de los dedos y la prensión de los dedos del explorador.
Reflejo palmomentoniano
Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilate- ral.6,7,
3.3. Valoración de la sensibilidad
Se trata de la parte más subjetiva del examen neurológico, lo que unido a la variabilidad de los territorios de inervación, a la superposición de los mismos, a la ocasional afectación in- completa y a los fenómenos reflejos sensoriales en la enfer- medad de vísceras internas (zonas de Head) hace su examen difícil y a veces poco rentable. Por estos motivos debemos ser cautos en su interpretación.
3.3.1. Pruebas que valoran la sensibilidad superficial y profunda
Los tipos de sensibilidad que se exploran en la clínica y por tanto que tienen interes fisiopatológico son las siguientes:
La fatiga da lugar a falta de precisión en las pruebas sensiti- vas por ello debemos posponer esta parte de la exploración si el médico o el paciente se encuentran excesivamente can- sados.
La distribución de una pérdida sensitiva puede establecer- se sobre la piel –a manera de un mapa– según los nervios periféricos o raquídeos que se distribuyen en dicha región.
Dichas regiones reciben el nombre de “dermatomas”.Sólo algunos dermatomas que corresponden a nervios raquí- deos se exploran de manera sistemática.
Debe valorarse la modalidad sensitiva al menos en estos dermatomas seleccionados.
Cuando se explora la sensibilidad, el paciente debe tener sus ojos cerrados. Hay que incrementar la intensidad del estímulo conforme sea necesario para que el paciente lo perciba. Recordar que en forma normal la piel engrosada es menos sensible. Comparar los dos lados. Si se encuentra un área con cambios sensitivos intentar definir si la sensa- ción esta aumentada, disminuida, o ausente y si la transi- ción de normal a anormal es abrupta o gradual.
Exploración de la sensibilidad superficial
Exploración de la sensibilidad profunda o propioceptiva
Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetrías de derecha a izquierda.
La pérdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa también puede ser causada por polineuropatia periférica).
» Colocando pasivamente los dedos en diversas posicio- nes y solicitando del paciente que las identifique con los ojos cerrados.
» Colocando una extremidad o segmento de ella en una posición determinada para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posición simé- trica.
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poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
3.5. Exploración pupilar
Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se realiza en todos los pacientes neu- rológicos y neurocríticos. En el paciente con TCE se debe hacer en la valoración inicial de tras el traumatismo y pos- teriormente de forma continuada. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible.
En la exploración podemos encontrarnos:
La midriasis es una reacción normal a la oscuridad. En ese caso es bilateral y reactiva, el alumbrado de un ojo desenca- dena la regresión de la midriasis de los dos ojos.
Existen numerosos fármacos y situaciones que pueden al- terar tanto el tamaño como la reactividad a la luz de las pu- pilas:
hipotermia, coma barbitúrico, retirada reciente de opiá- ceos etc.
En algunos casos, la reacción a la luz es muy lenta o reduci- da. Además, el ojo humano apenas distingue asimetrías in- feriores a 0.5 mm, lo que en ocasiones hace especialmente difícil la valoración.8,
Las pupilas iguales y reactivas a la luz indican integridad de la vía aferente (II par) y eferente (III par), así como de las estructuras mesencefálicas. Los comas metabólicos no afectan el tamaño pupilar, ni la reactividad a la luz, o lo hacen simétricamente. Los comas estructurales cursan con alteraciones simétricas o asimétricas de las pupilas y afectación del reflejo fotomotor directo o indirecto (con- sensual).
Las alteraciones pupilares simétricas tienen valor localiza- dor en los comas estructurales, pero no descartan total- mente el coma metabólico ya que estos últimos, aunque no suelen modificar el tamaño pupilar, en ocasiones lo hacen simétricamente pero conservando la reactividad a la luz hasta etapas muy avanzadas. La excepción la consti- tuyen las intoxicaciones graves inducidas por barbitúricos , narcóticos (pupilas pequeñas o puntiformes, poco reac- tivas) o por la glutatemida y drogas atropínicas, (pupilas medias o dilatadas, arreactivas) que presentan alteracio- nes más precoces de la reactividad o forma pupilar. Las go- tas oculares de pilocarpina permiten excluir la intoxicación por agentes atropina-like como factor causal de un coma con pupilas fijas y dilatadas, ya que no son efectivas en ese caso pero provocan miosis cuando la dilatación es debida a perdida de la inervación parasimpática.
Las pupilas anisocóricas pueden ser debidas a miosis o midriasis unilaterales. La asimetría pupilar por midriasis unilateral se acompaña de reflejos lumínicos (fotomotor y consensual) deteriorados o abolidos en la pupila dilatada, y normales en la pupila contralateral ipsilateral. El coma con midriasis unilateral arreactiva es una emergencia ex- trema ya que , en ausencia de previa cirugía ocular o afec-
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Figura 8. Exploración pupilar
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Urgencias y emergencias neurológicas^ NPunto
La alteración del nivel de conciencia es un motivo de con- sulta frecuente en los servicios de Urgencias, tanto ex- trahospitalario como hospitalario. Debido a la potencial gravedad que puede suponer la misma y la multitud de procesos que pueden hallarse en el origen de este sínto- ma, se debe considerar siempre una urgencia médica y, por lo tanto, es preciso actuar rápida y sistematizadamente.
Es importante recordar que el coma, no es una enferme- dad en sí misma, si no la expresión sintomática de una en- fermedad subyacente. 10
La conciencia se define como el estado en que la perso- na se da cuenta de sí misma y del entorno que la rodea. Esto supone la preservación de los dos componentes de la conciencia: el estado de alerta o vigilia (el sujeto está despierto) y el contenido de la misma (el sujeto mantiene una actitud mental intelectiva –cognitiva– y afectiva sufi- cientes para permitir integrar y responder a los estímulos externos e internos).4,5,10,11,
Como se explicó anteriormente, la valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde el punto de vista cualita- tivo y cuantitativo:
» Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta ade- cuada a órdenes verbales simples y complejas y a estí- mulos dolorosos.
» Obnubilación: reducción leve-moderada del estado de alerta con respuesta a estímulos dolorosos y a órdenes verbales simples, pero no complejas. Si se acompaña de desorientación temporo-espacial lo denominamos “confusión”. El estado de confusión que se acompa- ña de agitación, alucinación, temblor e ilusiones, se denomina“delirium”.
» Estupor: ausencia de respuesta a órdenes verbales simples y complejas, aunque existe respuesta adecua- da a estímulos dolorosos.
» Coma: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta.
4.1. Valoración
En todo paciente inconsciente, hay que valorar inicialmen- te la situación cardiorrespiratoria y garantizar las funcio- nes respiratoria y circulatoria adecuadas mediante el so- porte vital básico. 4,5,10,11,12, Para una evaluación inicial rápida de estos pacientes se debe seguir la secuencia A (vía aérea), B (respiración), C
tación periférica del III par, indica lesión o compresión del III par ipsilateral por patología intrínseca cerebral. La ausencia de reflejo fotomotor directo causada por lesión unilateral del nervio óptico (Par II) es fácil de diferenciar de la situación anterior ya que las pupilas son iguales, por mantenerse el reflejo consensual, y la motilidad ocular esta respetada.
La asimetría por miosis de una pupila, cursa con reflejos lu- mínicos intactos en ambas pupilas. La constricción unilateral puede ser debida a una lesión simpática cervical (Síndrome de Claude Bernard-Horner: miosis unilateral reactiva, ptosis parpebral y anhidrosis), en cuyo caso la anhidrosis se localiza ipsilateral en la cara y cuello, o puede constituir el primer signo de una hernia transtentorial. En este caso, la anhidrosis afecta al hemicuerpo ipsilateral completo.6,7,8,
3.6. Exploración pares craneales
Exploración Signos de lesión I. N. Olfativo No se suele explorar Anosmia, disosmia
II. N. Óptico Agudeza y perimetría visual, fondoscopia
Ceguera, disminución agudeza visual, hemianopsia homónima bitemporal en lesiones del quiasma
III. N. Oculo- motor común
Pupilas, elevación del párpado y motilidad ocular extrínseca
Ptosis, ojo en reposo desviado hacia fuera y abajo, midriasis si están lesionadas sus fibras parasimpáticas
IV. N. Troclear Motilidad ocularextríseca
Diplopia vertical que aumenta al mirar hacia abajo,ojo en reposo desviado hacia fuera y arriba
V. N. Trigémino
Sensibilidad de la cara,reflejo corneal, lateralización mandibular y masticación
Hipoalgesia facial y debilidad de los músculos correspondientes VI. N. Oculo- motor externo
Motilidad ocular extrínseca
Ojo en reposo desviado hacia adentro
VII. N. Facial Motilidad de la cara
Parálisis facial:
VIII. N. Estato- acústico
Movimientos oculocefálicos, marcha en estrella, pruebas calóricas
Hipoacusia (si lesión en porción auditiva), vértigo (si lesión en porción vestibular) IX. N. Gloso- faringeo
Motilidad velopalatina, reflejo nauseoso
Desviación de la úvula y paladar al lado lesionado
X. N. Vago Se explora junto al IX Par Idem
XI. N. Espinal Esternocleido- mastoideo y trapecio
Paresia de los músculos implicados XII. N. Hipo- gloso
Motilidad de la lengua
Desviación de la punta al lado lesionado, hemiatrofia
Tabla 6. Exploración pares craneales
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Urgencias y emergencias neurológicas^ NPunto
4.3.2. Exploración neurológica
El objetivo del examen neurológico en la urgencia con- siste en establecer el tipo de alteración del estado de conciencia, y hacer inferencias en cuanto a su etiología, básicamente diferenciar entre causas estructurales y me- tabólicas.
Para localizar el nivel anatómico de la lesión nos basamos en el estudio de los siguientes parámetros:
a. Estado de conciencia
Es el parámetro definitorio del coma. Se mide con la escala de Glasgow y se considera en coma si es inferior a 8. Se tra- ta de una escala fácil de realizar, reproductible y de valor pronóstico indiscutible^5.
Las afecciones hemisféricas difusas y las alteraciones dien- cefálicas originan cambios en el estado de conciencia que van desde la somnolencia al estupor, mientras que las le- siones de tronco suelen originar coma profundo. 4,14,
Una cuestión muy importante es el dinamismo de la situa- ción clínica de los pacientes con alteraciones del nivel de conciencia. Estos pacientes pueden cambiar su situación neurológica, por lo que su reevaluación seriada es funda- mental. En este sentido, el concepto de neurodeterioro o empeoramiento neurológico adquiere una importancia relevante. Éste está definido por la presencia de uno o más de los siguientes criterios objetivables: a) caída espontá- nea de dos o más puntos en el score motor de la Escala de Glasgow; b) pérdida del reflejo pupilar a la luz; c) desa- rrollo de anisocoria; y d) deterioro del estado neurológico suficiente para requerir intervención médico o quirúrgica; e)deterioro de la presión intracraneal (PIC); f ) nueva anor- malidad en la tomografía computada (TC); g) cambio en la presión sistólica; y h)deterioro sistémico.^5
b. Respuesta pupilar
Fundamental para la valoración inicial y el seguimiento evolutivo. En general, las alteraciones pupilares se deben a lesiones estructurales.
Hay que explorar el tamaño, la simetría y la respuesta a
4.2. Anamnesis
Valoración del entorno, la situación y las circunstancias en las que se ha producido la pérdida de conciencia. En la anamnesis, realizada a familiares o testigos acompañantes del enfermo, hay que investigar:
4.3. Exploración física
4.3.1. Exploración general
Palidez, cianosis, coloración rojo cereza (intoxicación por monóxido de carbono en menos del 10% de los casos), ic- tericia, piel fría, sudorosa, fiebre, deshidratación, en piel y mucosas; petequias, púrpura, lesiones de venopunción en extremidades; fetor enólico, estigmas de hepatopatía cróni- ca; tensión arterial, frecuencia y ritmo cardíacos, frecuencia y ritmo respiratorios (hiperventilación neurógena central, res- piración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes, atáxica o irregular); auscultación pulmonar y cardíaca; palpación abdominal.
En cuanto a los patrones respiratorios,éstos pueden orienta- ros al origen de la lesión:
Figura 9. Patrones respiratorios4,5,14,
20 Revista para profesionales de la salud
la luz y el dolor, recordando siempre las alteraciones que la pupilas sufren con la administración de fármacos tópicos o sistémicos.
Podemos encontrar unos patrones característicos de res- puesta anómala al reflejo fotomotor (Tabla 10) y también puede evaluarse la respuesta pupilar al dolor mediante el reflejo ciliospinal (provocación de midriasis bilateral como respuesta normal ante un estímulo doloroso).
La normalidad de ambos reflejos indican indemnidad tron- coencéfalica.
c. Parpadeo, posición de reposo y movimientos oculares espontáneos
El parpadeo espontáneo y el reflejo corneal, provocado por estimulación de la córnea con una torunda de algodón, de- penden de la integridad del tronco del encéfalo y de sus conexiones con la corteza cerebral (vía trigémino-protube- rancia-facial).
En reposo, los párpados cerrados informan de un funcio- namiento correcto de los núcleos del facial y por tanto, de la porción inferior de la protuberancia. Una ptosis palpe- bral indica lesión homolateral del III par craneal.
El reflejo corneal, en condiciones normales origina oclu- sión palpebral y elevación ocular. La ausencia de alguno de sus componentes obliga a descartar lesiones protube- ranciales bajas o mesencefálico-protuberanciales, respec- tivamente.
La posición ocular en reposo y los movimientos oculares espontáneos o provocados mediante los reflejos oculoce- fálicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) permiten determi- nar el nivel lesional.
En las lesiones hemisféricas, los ojos se desvían conjuga- damente hacia el lado lesionado (lado contrario de la he- miparesia), mientras que en las lesiones talámicas y pro- tuberanciales y en la epilepsia focal lo hacen hacia el lado contrario de la lesión (homolateral a la hemiparesia o a
Vol. II. Número 12. Marzo 2019 NPunto
PUPILAS ANISOCÓRICAS
PUPILAS ISOCÓRICAS
MIÓTICAS
MIDRIÁTICA
MEDIAS
ARREACTIVA: Herniación del uncus temporal con afectación del III par y en HSA por rotura de aneurisma de la a. comunicante posterior
ARREACTIVA: Lesión bulbar o encefalopatía aóxica. También atropina, anfetaminas, cocaína
ARREACTIVVA L ió b lb
ARREACTIVAS: Lesión mesencefálica, por afectación del parasimpático, protuberancial, encefalopatía aóxica o intoxicación por glutetimida o escopolamina
ARREACTIVVVAS : Lesión
REACTIVAS: Indican integridad mesencefálica. Coma metabólico
REACTIVAS: Encefalopatía metabólica, intoxicación por opiáceos o insecticidas organofosforados, lesiones diencefálicas
PUNTIFORMES ARREACTIVAS: lesiones protuberanciales por afectación de la vía simpática
MIÓTICA UNILATERAL
MIDRIÁTICA UNILATERAL
ARREACTIVVVA: Herni ación del
Signo de alerta de herniación transtentorial, indica lesión a nivel de hipotálamo, cadena simpática cervical o bulbomedular
Tabla 10. Tamaño, simetría y reactividad pupilar
