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SECRETARÍA DE SALUD
CERTIFICADO DE MUERTE FETAL
(LLÉNESE INDEPENDIENTEMENTE DE LAS SEMANAS DE GESTACIÓN)
ANTES DE LLENAR LEA LAS INSTRUCCIONES EN EL REVERSO
M odelo 2017 FOLIO
("'--.~1~. ~S~EX~0,,,_~~~~~--· -....-:2~.~ED~A~D:--~--.r:-3.~P~E~S~0----. 4.DEUN.~E=M~B~A~R~f>Z.'°""0~~~~~~-..~5-.A~T=E~N~C~IO~N~P=R=E~N~A~TA~L,...--:-5-. 2-l-o-~-l-de-c-o-ns-u-lta-s-..'\
I GESTACIONAL EspontáneoQ 1 Reproducción astst tdaÜ2 5 .1 Recibió atención prenatal recibidas 1
; Hombre01 Mujer02 Seignor•Og LLJ 1 4 .1 El embarazo fue: sí0 1 No02 LLJ I!
Semanas Gramos ÚnicoQ 1 Gemela rQ 2 Tres o m:isQ 3 Se ignora Qg
- LA MUERTE FETAL OCURRIÓ : 7.1 Estado de la piel del producto : 7 .2. ¿Se practicó necropsia? 8. FE CHA Y HO RA OE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN Antes del partoQ (^1)
- ESTE EMBAR/>Z.O FUE Noonal0 1 : Fresca O ..J : (Normal) 1 Sí01 No02 1 1 1 1 1
f---eom~_P_lido_0-'-"' 2 '--~--'-~D~u-ra_n_te_~~P•rt_o~0'"-"- 2 ~~~---~~~~~~~~~---~~~~~~~--''---D-í• M_es~~~-Ano_- ~~~~~Hora-Mi-·nut~os---i
Macerada0 2!
Q ~ 9. DOMICILIO DONDE OCURRIÓ
~ g ::>(J) lA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN ~~~~~,...-~-9 .1 Tipo de vialidad 9.2 Nombre de la vialidad 9.3 Núm. Exterior 9.4 Núm. Interior
§Lrl ...^ a::º >- ..J 0
9.5 Tipo de asentamiento humano 9.6 Nombre del asentamiento h umano (^) 9. 7 Código Posta l
- UJ º~1--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~'--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ N 9.8 Localidad 9.9 Municipio o delegación 9.10 Entid ad federativa
- <( 10. SITIO DONDE SUCEDIÓ LA EXPU LSIÓN O E XTRACC IÓN ¡2m. <(::E ~:c¡::~ia 0 1 IMSS0 3 PEMEX0 5 SEMAR0 7 ~~9;~0 9 e 1.1.1 privada 10.1^ Nombre^ de^ la^ unidad médica
..J ~ UJ LL UJ .... a:: UJ ::> ::E
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n~SPERA0 2 ISSSTE0 4 S EDENA0 6 ~ i ~~i dadoa
10.2 Clave Única de Establecimientos de Salud {CLUES)
- ¿QUIÉN ATENDIÓ LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN? 12. SI SE TRATA DE UN ABORTO ÉSTE FUE Médico gineco-obstetraQ 1 otro médicoQ 5 EnfermeraQ 2 ParteraQ 3 otroQ 4 Se ignora0 9 Espontáneo0 1 ProvocaooQ 2 TerapéuticoQ 3 Se ignoraQ 9
- PROCEDIMIENTO PA RA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN 14. VIOLEN CIA : 14.2 ¿Anote la relación que tiene el presunto agresor Parto vaginal espontáneoQ 5 14 .1^ ¿La^ muerte^ fetal^ fue^ consecuencia^ de^ :^ con^ la^ madre? otro• Q 4 *Especifique
Cesárea0 1 Fórceps0 2 SeHJnora0 9
15 ·. ANOMAUAS, MALFORMACIONES O DEFECTOS CONGENITOS DEL PRODUCTO •) b)
un acto de violencia hacia la madre? sí0 1 No0 2 Se ignora0 9
1 · s:·c·.~:US"AS-DELAMü"ERTE-FETAL-'(AOOte"Uña~· eaüsa·eñCadi"reñgióñ".-EVíieSeñala rmoaos-deñiOriT-E!Jeñl"Pk):"PaTOcarCffaoo:astenra:-- ·-·-:· ·--ESP"éCifiQüe-5¡~·- - interrupción de la comunicación materno-fetal, etc.) : causa fue PARTEI Condición fetal o materna q ue causó d irectamente la muerte a)
~.:e~~~~ron la causa directa a) { b)
mencionándose en Ultimo lugar la causa e) básica
d)
' MATERNA FETAL ; l.a Debido a (o como consecuencia de) : l.b (^0 ) Debido a (o como consecuencia de) : l.c (^0 ) Debido a (o como consecuencia de) : I d (^01)
- PARTE 11 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - :- - - - otros e~dos p at<>ógicos : l l.1 01 0 2 significativos del feto o de la madre ---+---
Códi go C IE
que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad
o estado morboso que lo produjo :^112 02 J
18.NDMBRE Nombre(s) Primer Apellido
- CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN Código CIE
Segundo Apelido
- NACIONALIDAD Mexican a0 1 SeigflOfa^ Og
Setgnora Q 99 otra 02 °' ----~Es-cifi~· ~ue_____
- ¿HABLA A L GUNA LENGUA INDIGENA? 22. EDAD (Años) 23. ESTADO CONYUGAL Sí0 1 No0 2 Se ignora0 9 l_j___J En^ unión^ lbe^0 4 Separada0 6 Divorciada0 3 Soltera0 1 Casad•Os^ Se^ ignora0^9 24-. RESIDENCIA HABITU AL Anote el domicilio y teléfono permanente d onde vive la madre
24 .1 Tipo de vialidad
24.5 Tipo de asentamiento humano
24.8 Localidad
- ESCOLARIDAD Ninguna Q 1 Preescola rQ 12 Bachillerato o 0 1 Profesional Os preparatoria
- AFILIACIÓN A SERVICIOS DE SALUD
Primana Q (^3) Posgrado (^0 )
Ninguna0 1 ISSSTE0 3 SEDENA0 5 IMSS0 2 PEMEX0 4 SEMAR0 6
24.2 Nombre de la vialidad 24.3 Núm. Exterior 24.4 Núm. Interior
24.6 Nombre del asentamiento humano 24 .7 Código Postal
24.9 Municipio o delegación -~~--~-~--~-~~~-~24.10 Entidad federativa o país (si reside en el extranjero)^ ~'^ ~~~'~'~'~'~ 24. 11 Teléfono'^ ~~~
1 25 .1. La escolaridad seleccionada es: 26. OCUPACtóN HAB ITUAL Secundaria Q (^5) 1 Completa0^1 lnc:orr!)leta0 2
Se ignora 099 26.1 Trabaja actualmente síQ
1 : 27 .1 Número de seguridad social o afiliación Segu ro Popular 0 7 Otra0 8 IMSS PROSPERA 0 10 Se ignora0 9
- NÚMERO DE EMBARAZOS (incluye el actual) L_J_J SeignoraQ 99
29. EN LOS EMBAR/>Z.OS ANTERIO RES A ÉSTE, TUVO NÚM ERO DE HIJOS (AS) 30. ¿VIVE LA MADRE?! 30 .1 En caso negativo, escriba el número de folio del
- 1 Nacidos Muertos (as) L_J_J Se ignoraQ^ :^ Certificado^ de^ Defunción· 99 29.3^ SObrevivientes^ Ll_J^ Se^ ignoraQ^ gg 29 .2 Nacidos Vivos ( as) L_J_J Se ig noraQgg 3 1.NOMBRE Nombre( s) P rimer Apellido Segundo Apellido
sí01 No02 j !----~~
- PARENTESCO CON EL PRODUCTO
- CERTIFICADA POR 34. SI EL CERTIFICANTE ES MÉDICO Médico tratante Q (^1) Médico legista (^0 )
Autoridad civil* Q (^5) 01ro·Oa *Especifique Núme ro de la cédula profesional
- NOMBRE
¡rl ~ Nombre(s) o<i:f--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--------~----~-~~~~~---i
Primer Apellido Segundo Apellido
- !,1 36. DOMICILIO ¡2 !!: ~ ffi 36.1 Tipo de vialidad ()
36.2 Nombre de la vialidad 36 .3 Núm. Exterior 36 .4 Núm. Interior
36 .5 Tipo de asentamiento humano 36 .6 Nombre del asentamiento humano 36.^7 Código^ Posta^ l
36.8 Localidad 36.9 Municipio o del egación 36 .1 O Entidad federativa
- TELEFONO (^) 38.FIRMA 39. FECHA DE CERTIFICACION
Día Mes
ATENCIÓN: EL PERSONAL DEL REGISTRO CIVIL DEBE REMITIR ESTE ORIGINAL A LA SECRETARÍA DE SALUD
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL CERTIFICADO DE MUERTE FETAL
DEFUNCIÓN FETAL (FETO MORTINATO). ES LA MUERTE DE UN PRODUCTO DE LA CONCE PC IÓN, ANTES DE SU EXPULSIÓN O SU
EXTRACCIÓN COMPLETA DEL CUERPO DE SU MADRE , INDEPENDIEN TEMENTE DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO; LA MUERTE ESTÁ
INDICADA POR EL HECHO DE QUE DESPUÉS DE LA SEPARAC IÓN, EL FETO NO RESPIRA, NI DA NINGUNA OTRA SEÑAL DE VIDA,
COMO LATIDOS DEL CORAZÓN, PULSACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL O MOVIMI ENTOS EFECTIVOS DE LOS MÚSCULOS DE
CONTRACCIÓN VOLUNTARIA. (CIE-10, VOLUMEN 2).
INSTRUCCIONES GENERALES:
- Debe ser expedido por un médico, preferentemente por el que atendió la expulsión o extracción, sin importar las semanas de gestación. En los lugares donde no haya médico, podrá ser expedido por otra persona autorizada por la Secretaría de Salud.
- Para el llenado de este Certificado, auxíliese con la información proporcionada por la madre, el padre o familiar. Si la muerte fetal ocurrió en una unidad médica recurra al expediente clínico de la madre para obtener (o cotejar) la información.
- Llene en original y tres copias, entregue a los familiares el origina l y las dos primeras copias con la instrucción de llevarlos al Registro Civil para tramitar el penmiso de inhumación o cremación. La tercera copia debe conservarse en la unidad médica que certificó la muerte fetal para integrar la información de mortalidad del Sector Salud y posteriormente resguardarse en el expediente clínico de la madre. Si el Certificado se expidió fuera de una unidad médica, el
certificante está obligado a remitir la tercera copia a la Secretaría de Salud en un periodo no mayor a 1 O días hábiles posteriores a la expedición.
- Escriba con tinta negra o azul (no utilice pluma de gel), usando letra de molde, clara y legible o con máquina de escribir. No use abreviaturas.
- Escriba sobre una superficie plana y firme, presionando al escribir para legibilidad de las copias, verifique que la información se pueda leer claramente hasta la última copia. En el caso de números utilice arábigos (O, 1,2,...,9).
- En los campos de Fecha, el orden de registro es: día, mes y año. Complete con cero a la izquierda para los días y meses de un dígito, ejemplo: para 1 de septiembre de 2016 anote 1 O^11 O^9 12 O^1 61.^ Registre^ incluso^ información^ parcial,^ llenando^ con "nueves" los espacios de la información desconocida,^ ejemplo: si es posible calcular sólo el año de la expulsión o extracción (2016), anote l 9 9 I 9 91 2 o 1 61.
- Marque con una "X" sobre el círculo correspondiente a la respuesta.
- Para las preguntas con opciones que tengan• (asterisco) se debe especificar en el espacio asginado para tal fin.
- Marque con una " X" el circulo de "Se ignora" o llene los espacios con "nueves" en el caso de dalos numéricos, sólo cuando se desconozca la información y después de aaotar todos los recursos para obtenerla
- Para los domicilios anote Tipo de vial idad (ej. Calle, Avenida , Camino, Carretera, Diagonal , Calzada, Peatonal , Boulevard), Nombre de la vialidad, Núm. Exterior (ej. 980)
e interior si aplica (21 , 2A, G5) , Tipo de asentam iento humano (ej. Cobnia, Fraccionamiento, Puerto, Ejido, Ranchería, Pueblo , Unidad Habitacional), Nombre del asenta-
miento , Código Postal , Localidad, Municipio o delegación y Entidad federativa. Evite anotar " domicilio conocido'', en su caso use referencias.
- Este documento no debe llevar tachaduras o enmendaduras. INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
2. EDAD GESTACIONAL. Anote la duración del embarazo, expresada en semanas completas, contando a partir de la fecha de la última menstruación
hasta el momento de la extracción o expulsión del producto.
- PESOr Anote en gramos el peso del producto, ejemplo: si el producto pesa 450 gramos, anote lo 14 l 5 10 l. si pesa 1 kilo 300 gramos anote 111310 101. No registre con otra unidad de medida (1kg.= 1000 gramos).
5. ATENCIÓN PRENATAL. En 5.1 marque si recibió o no atención prenatal para la vigilancia y control del embarazo, en caso afirmativo anote en 5.
el total de consultas recibidas durante lodo el embarazo.
6. ESTE EMBARAZO FUE. Se clasifica como embarazo complicado aquel en donde la evolución nonmal en el embarazo se ve alterada por patologías
de la paciente y/o el producto. Si esto no ocurre, el embarazo se clasifica como normal.
7 .1 ESTADO DE LA PIEL DEL PRODUCTO. Especificar el estado de la piel al momento de la expulsión o extracción; la piel macerada se refiere a una
piel pálida, arrugada, con abrasión o destrucción superficial que al tocarla se separa. 7.2 ¿SE PRACTICÓ NECROPSIA?. Marque si se practicó o no necropsia al producto.
- FECHA Y HORA DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN. Anote la hora de la ocurrencia del hecho, en fonmato de 24 horas de 00 a 23 y para los minutos de 00 a 59 ejemplo: si ocurrió a las 4 de la tarde con 5 minutos anote 11 16 IO 1 51.
1 O. SITIO DE LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN. Especifique el lugar donde ocurrió la expulsión o extracción del producto. Si esta ocurrió en una unidad
méd ica pública o privada anote el nombre de la misma en 10 .1 y en 10.2 la Clave Única de Establecimiento de Salud (CLUES).
12. SI SE TRATA DE UN ABORTO, ÉSTE FUE. Si la expulsión o extracción fue de un producto de menos de 500 gramos de peso, o menos de 22 sema-
nas de gestación, seleccione el método de correspondiente. Espontáneo, si no se realiza acción para que suceda. Provocado, si se realizan manio- bras para que suceda. Terapéutico, si se realiza por prescripción médica. Si contesta esta pregunta no responda la pregunta 13.
13. PROCEDIMIENTO PARA LA EXPULSIÓN O EXTRACCIÓN. Si la expulsión o extracción fue de un producto de más de 500 gramos de peso o igual
o mayor a 22 semanas de gestación, seleccione el procedimiento empleado. Si marca la opción "otro" describa el procedimiento usado.
Si contesta esta pregunta no responda la pregunta 12.
- ¿LA MUERTE FETAL FUE CONSECUENCIA DE UN ACTO DE VIOLENCIA? En 14.1 anote una "X" en la opción "Sí", en caso de existir evidencia de violencia física infringida por un tercero y especifique en 14.2 el parentesco que tiene el(l a) presunto(a) agresor(a) con la embarazada, ejemplo: esposo, padre, concubino. En caso de no existir un parentesco anote "ninguno".
- CAUSA(S) DE LA MUERTE FETAL Anote una sola causa en cada renglón, sin om itir el marcar con una "X" en las columnas de la derecha si ésta fue atribuida a la madre o al producto. Deje en blanco el recuadro para "Uso exclusivo del personal codifidador".
PARTE l. En la línea a) escriba la condición de l producto o de la madre que produjo directamente la muerte, en las líneas b), c) y d) debe
registrar las enfermedades o sucesos antecedentes en orden cronológico que dieron origen a la causa anotada en la línea a).
PARTE 11. Como ayuda debajo de las líneas a), b) y c) se indica la leyenda: " debido a, (o como consecuencia de"), lo cual i ndica que la causa
que anote en la línea superior, se debe o es consecuencia de la que vaya a registrar debajo de ella. Cuando aplique, anote aquí alguna otra enfermedad significativa, atribuida a la embarazada o al producto, que pudo haber
contribuido a la muerte fetal, pero que no estuvo relacionada con las causas anotadas en la PARTE !, ejemplo:
Códl goCtE
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®2 L___J
L___J
L___J
M~ I :
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quecontrt>uyerona1am1Jerte.pero 1
~.:==~~.:::"~ 11 .2: 0 1 02 L___J
- RESIDENCIA HABITUAL. Anote la dirección completa de la vivienda donde reside habitualmente la madre. Si ésta corresponde a un país diferente a México, anote en el espacio de "Entidad federativa" el nombre.
- ESCOLARIDAD. Marque la opción que indique el nivel máx i mo de estudios de la madre y en 25.1 ind ique si la escolaridad es completa o incompleta. Si no tuv iera escolaridad marque la opción "Ninguna ".
26. OCUPACIÓN HABITUAL. Anote la ocupación principa l, ejemplo: obrera , maestra, etc. En 26.1 marque la opción "Sí" cuando la mad re cuente
con un trabajo o laboraba en un negocio familiar o por su cuenta, independientemente de que percibiera o no ingresos. Marque " No" cuando la madre s.e dedique a quehaceres del hogar o cuidados de los hijos. a estudiar. rentista. etc.
- AFILIACION A LOS SERVICIOS DE SALUD. Marque con una " X" la institución a la que está afiliada la madre. La opción " Ninguna" debe marcarse cuando el informante man ifieste que la madre no tenga afiliación a servicios de sa lud. En 27 .1 anote el número de afiliación de la opción donde la madre recibió la atención, asegú_rese que éste suarde correspondencia con la opción registrada en la pregunta 27.
- EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ESTE, TUVO NUMERO DE HIJOS(AS). Anote el núme ro de hijos nacidos vivos que ha tenido la madre, independientemente de si a la fecha estén vivos o no y cuántos hayan nacido muertos.
- ¿VIVE LA MADRE?. Seleccione "No", si la madre falleció antes de la expedición de este Certificado, en éste caso debe anotar en 30.1 el número de folio del Certificado de Defunción. 33-38. DATOS DEL CERTIFICANTE. No omitir ningún dato que lo identifique. La firma es de carácter obligatorio, debe ser autógrafa y se recomienda se plasme en original en los cuatro tantos del Certificado. Para el caso de certificantes médicos, es obligatorio anotar el número de su cédula profesional.
- FECHA DE CERTIFICACIÓN. Anote el día , mes y año de expedición del Certificado.
ABREVIATURAS
INF : Informante. CIE: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionadas con la Salud.
