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S O A P A S O A
Peso
báscula :
91 kg
Estatura:
1.83 cm
IMC:
27 kg/m^2
Peso ideal
(IMC 24):
81 kg
Peso
habitual:
87 kg
Peso actual :
159 kg
Previo
(nov 2021)
152 kg
Estatura
referida :
184 cm
IMC :
47 kg/m^2
Peso ideal : 85 kg Peso ajustado : 102.5 kg
Peso
CASO CLINICO 1
Paciente masculino de 63 años con diagnósticos médicos de ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTADIO IV SECUNDARIO A UROPATIA OBSTRUCTIVA CRÓNICA (CRECIMIENTO PROSTÁTICO),
referido de servicio de nefrología.
AHF à DM (primer grado), resto negados. APNP à Paciente originario y residente de León, soltero, escolaridad primaria, oficio comerciante. A. Refiere aumento de peso no cuantificado. B. Se sabe con “creatinina elevada”. C. Padece de reflujo (frecuencia 4/7), dispepsia, evacuaciones normales (frecuencia 7/7); toma medicamentos para dormir y relajarse acorde a prescripción de psiquiatra reportando mejoría, consume omeprazol la mayor parte de los días. D. Alergias o intolerancias alimentarias negadas; Realiza al menos 3 comidas (horarios poco establecidos) de aproximadamente 1850 kcal/día (HCO 58.4%, P 13.2%, Lip 27.2%). Preferencia por bolillo, aversión por carnes grasosas. CFCA: V 4/7, F 5/7, POA 3/7, Oleaginosas 1/7, fuentes de omega 3 2/7, ultra-procesados 7/7, bebidas azucaradas 7/7 (refresco), agua simple 1 litro/día. APP à ERC estadio KDIGO IV, trastorno ansioso mixto depresivo en tratamiento con quetiapina/citalopram; EPOC (agosto 2021) con indicación de tiotropio/bromuro de ipatropio; crecimiento prostático benigno, con RTUP en dos ocasiones (octubre de 2020 y julio 2021), hidronefrosis bilateral. Síntomas generales à Ninguno en específico. Conocimientos de nutriciónà No identifica grupos de alimentos que son fuente de proteína.
Antropométricos à 112% del peso ideal, 105% del peso habitual; IMC indicativo de sobrepeso.
Bioquímicos à (02/02/22) Depuración de creatinina 21.28, leucocitos 11.47, Hb 15, Hto 44.6, VCM 92.
Clínicos à Sin edema de extremidades, sin dificultad respiratoria, sin datos de depleción de reservas corporales.
Dietéticos à Dieta excesiva en hidratos de carbono simples; distribución de macronutrimentos desigual acorde a dieta saludable, consumo de agua bajo acorde a indicación médica.
REQUERIMIENTOS:
1820 kcal/día (20 kcal/kg día/día) 0.7 g proteína/kg peso ideal/día= 57g/día = 12.5% del VET
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
P un excesivo consumo de carne roja
E asociado a enfermedades cardio basculares y excesos de colesterol. S evidenciados por el aumento de peso. S
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Mejorar el perfil metabólico
Prevenir enfermedades cardio basculares
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Patron de dieta mediterráneo
MONITORIZACIÓN:
Cada 2 meses
CASO CLINICO 2
Masculino de 42 años de edad en seguimiento nutricional posterior a hospitalización (consulta 4) con los diagnóstico
médicos de SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO, INSUFICIENCIA CARDIACA, ACIDOSIS
RESPIRATORIA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, SINDROME DE HIPOVENTILACIÓN OBESIDAD.
DIAGNOSTICO NUTRICION DE OBESIDAD MORBIDA CON RIESGO DE OBESIDAD SARCOPÉNICA.
Comenta sentirse mucho mejor, con los mismos requerimientos de oxígeno. A: No refiere notar cambio de peso desde última consulta. B: Sin automonitoreo de glucosas. C: Consume 4000 UI de vitamina D cada 4 días, omega 3 ingesta diario. Sensación de sofocamiento esporádico, ya remitido al igual que aumento en gases; evacuaciones 2/día de características normales. D: Apego del 50% a recomendaciones de tortillas, disminuye cantidad de verduras.
Antropométricos à +7kg en 5 meses.
Bioquímicos à Pendiente control de laboratorios (junio).
Clínicos à N: Glasgow 15, orientado en sus 3 esferas, sin alteraciones motoras; V: Se presenta a consulta sin oxígeno
suplementario, sin datos de dificultad respiratoria, sin edema en extremidades.
Dietéticos à Consumo bajo de vegetales, incremento en proporción de cereales, ingesta de proteína por debajo de la
recomendación. R24: 55%HCO, 21% LIPIDOS, 22% PROTEINAS.
Exploración centrada en la nutrición à Paciente sin dificultad respiratoria, sin edema en extremidades inferiores,
adecuada hidratación, sin datos de depleción de reservas corporales.
REQUERIMIENTOS:
2226 kcal/día (14 kcal/kg actual/día) 2.0 g proteína/kg peso ideal/día= 170g/día = 30.5% del VET
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
P deficiencia de proteína en su alimentación E asociado a desequilibrios osmóticos del sistema gastro intestinal S evidenciado por niveles proteicos por debajo de lo normal S
P A S O A P A S
estimado :
48 kg
Estatura
estimada:
1.52 cm
IMC:
20.77 kg/m^2
Peso ideal
(IMC 25):
57.76 kg
SIGNOS VITALES TA 150/ FC 84xmin FR 19xmin Temperatura 35.5°C Sat 97%
Peso :
111 kg
Estatura:
1.78 cm
IMC:
35 kg/m^2
Peso ideal:
76 kg
Peso
habitual:
100 kg
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Mejorar la ingesta proteica
Evitar el desequilibrio osmotico.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Dieta proteica y reducir la ingesta de grasas y azucares
MONITORIZACIÓN: cada mes
CASO CLINICO 3
Paciente de sexo femenino de 77 años (1er día de estancia hospitalaria/A3) con diagnósticos
médicos de ENFERMEDAD DIVERTICULAR.
AHF à Cáncer de tiroides (padre), hiperplasia prostática benigna (hermano); resto de antecedentes interrogados y negados. APNP à Originaria de Sonora, residente de León, casado, católico, oficio pintor (bellas artes). Paciente con alteraciones auditivas y con datos de desorientación, al interrogatorio refiere tener 1 semana sin consumir alimentos como habitualmente lo hacía por síntomas gastrointestinales. Niega consumo de medicamentos, suplementos u otro medicamento; desconoce peso o cambios de peso recientes. APP à Alergias medicamentosas negadas; Apendicetomía (2007); alcoholismo positivo (1 botella/día, frecuencia 7/7), sin otras toxicomanías, resto de antecedentes negados. PA à (motivo de consulta: dificultad para orinar). Inicia 7 días previos a ingreso con dolor tipo cólico intensidad 8/10 además de dificultad para evacuar, hace 3 días el dolor incrementa a 10/10 sin canalizar gases, sin evacuaciones, dificultad para orinar, niega fiebre, niega. Al ingreso paciente orientado en sus 3 esferas, facies de dolor, palidez, adecuado estado de hidratación; abdomen con peristalsis ausente, dolor a la palpación superficial, con rigidez involuntaria; imposibilidad para deambulación por dolor abdominal; se realiza ultrasonido donde se observa líquido libre en cavidad abdominal. ± Al momento de la entrevista el paciente refiere tener menos dolor que el día anterior, sin tener náuseas.
Antropométricos à 83% del peso ideal, IMC indicativo de bajo peso para edad.
Bioquímicos à Glucosa capilares 67mg/dL (rango 76-97mg/dL), Glucosa central 177mg/dL, albúmina 4.6mg/dL, creatinina
10.1mg/dL, urea 155mg/dL, BUN 72.4mg/dL, ácido úrico 11.1mg/dL, ALT 33, AST 43, BD 1.2, BI 1.2, FA 93, GGT 65, Na 138, Cl 100, Mg 3, PO 6.3, K 5.9, Ca 9.7, amilasa 111, lipasa 147, PCR 9.3, procalcitonina 5.34, leucocitos 21.81, VCM 91.8, Hb 16.5, Hto 52.8, plaquetas 231.
Clínicos à N: Paciente despierto, orientado en persona y lugar. HD: Inestabilidad hemodinámica TAM >65 a base de
norepinefrina, frecuencia cardiaca entre 90-132lpm y tensión arteiral mínima de 75/50 y 100/70. V: Al momento sin oxígeno suplementario con saturaciones entre 56-97%. G: El día de hoy reportan abdomen blando pero con dolor a la palpación, sin rebote, sin hiperalgesia, con ruidos peristálticos aumentados, sin datos de abdomen agudo. R: Tasa de filtrado glomerular 4mL/min/1.73 (CKD-EPI), obstrucción aguda de vías urinarias, se sospecha de glomerulonefritis; Uresis 650mL al día, BH +1823. HI: Picos febriles (máxima de 39.3°C), se inicia antibioticoterapia. Interacción fármaco-nutrimento: NE. Estudios de imagen/procedimientos: TAC de abdomen y US renal. Dietéticos à Actualmente con indicación de ayuno. Exploración centrada en la nutrición: Paciente orientado, depleción moderada de reservas corporales, regular estado de deshidratación, abdomen blando sin dolor a la palpación superficial.
REQUERIMIENTOS:
1440 kcal/día (30 kcal/kg P actual/día) 1.5 g proteína/kg peso P actual/día= 72g/día = 20% del VET
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
P consumo excesivo de alcohol E asociado a enfermedades cardiacas, accidentes cerebro basculares. S evidenciado por imc indicativo bajo para su edad. S
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Prevenir las enfermedades cardiacas
Evitar el desarrollo de algún cáncer
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
patrón mediterráneo
MONITORIZACIÓN: cada mes
CASO CLINICO 4
Paciente masculino de 64años con diagnósticos médicos de tiroiditis subaguda, has, hernia
hiatal. Referido de ENDOCRINOLOGÍA por control glicémico ante sospecha de prediabetes.
AHF à DM (primer grado), cáncer de mama (primer grado). APNP à Paciente originario y residente de León, casado, escolaridad primaria, oficio mecánico industrial. A. Sin cambios de peso en últimos 3 meses. B. Desde noviembre con valores alterados de glucemia y se diagnostica con resistencia a la insulina. C. Padece reflujo con frecuencia esporádica cuya severidad disminuye en último año; estreñimiento (evacuaciones con frecuencia 7/7 con sensación de defecación incompleta; sin consumo reciente de multivitamínicos, suplementos o herbolarios. D. Alergias o intolerancias alimentarias negadas; Realiza al menos 2 comidas de las cuales la primera es en el trabajo (11 AM, 8 PM) de aproximadamente 1690 kcal/día (HCO 53%, P 18%, Lip 29%). Refiere disminución de apetito posterior a evento de tiroiditis. Aversión a res, leguminosas, verduras; preferencia por pescado, mariscos. CFCA: V 2/7, F 7/7, POA 4/7, Oleaginosas 1/7, fuentes de omega 3 2/7, ultraprocesados 1/7, bebidas azucaradas 7/7 (gatorade 1 botella 1000 mL al día) APP à Hipercolesterolemia (2019) en tratamiento con atorvastatina, tiroiditis subaguda (2018) en tratamiento con levotiroxina,
S O A P A S O A
Peso bascula :
91 kg
Estatura
valorada :
1.52 cm
IMC :
39.4 kg/m^2
Peso ideal : 58 kg Peso habitual : 95 kg
Peso : 78 kg
Estatura : 160
cm
IMC : 30.
kg/m^2
P ideal : 60.
kg
CASO CLINICO 6
Paciente masculino de 27 años con diagnóstico de ERC en DPAC, HAS, síndrome de desgaste energético proteico,
consulta 2.
A : Refiere cambios de peso, positivos y negativos no cuantificada, no lo asocia a factores específicos. B : Durante última hospitalización la semana pasada se toman controles de sangre con tendencia a hiperfosfatemia. C : Hospitalización (14- noviembre) por peritonitis, actualmente con antibiótico intradialiticos, DPAC con 3 recambios al día 4hr/2 hras de 1.5% y 2.5% con balances negativos con bolsas al 1.5%; evacuaciones 4/7, sin vómito o náuseas en los últimos 3 días. D : Intolerancia exacerbada al huevo y pastas; Dieta en 3 tiempos de comida (12, 6) de aproximadamente 1200kcal/día. Cambios principales: elimina alimentos altos en sodio, elimina chocolates. Tiene muchas dudas respecto a alimentos que se le antojan lo que condiciona un apego irregular a dieta (chicharron, frituras, pizza, hamburguesa, etc). Exploración centrada en la nutrición: Paciente orientado en sus 3 esferas, ansioso, regular estado de hidratación, sin edema en extremidades. ®Se reporta asintomático, con ligera intolerancia a recambios, sin dolor abdominal el día de hoy.
Antropométricos à 75% de peso ideal, 85% del peso habitual; IMC en rango de bajo peso; sin cambios de peso desde consulta
previa.
Bioquímicos à Sin laboratorios actuales.
Clínicos à Paciente consiente, orientado, sin dificultad respiratoria, sin edema en extremidades.
Dietéticos à Dieta habitual en 2 tiempos de comida que aporta el 80% de requerimientos; variedad limitada, con regular consumo
de proteínas del AVB.
REQUERIMIENTOS:
1785 kcal/día (35 kcal/kg P actual/día) 1.5 g proteína/kg peso actual/día= 77 g/día = 17% del VET
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
P desgaste energético y proteico E asociado a falta de conocimientos en nutrición S evidenciado por de ERC en DPAC, HAS, síndrome de desgaste energético proteico S
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Mejorar sus hábitos alimenticios
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
patrón de dieta hiperproteica
MONITORIZACIÓN: cada mes
CASO CLINICO 7
Paciente femenino de 61 años de edad referida de Neumología para control de peso, consulta 1.
AHF à Diabetes mellitus (hermano, madre), HAS (madre). APNP à A : Refiere cambios de peso, positivos y negativos no cuantificada, no lo asocia a factores específicos. B : Automonitoreo 7/7 previo a dormir con cifras entre 128-360 mg/dL, sin hipoglucemias recientes, con hiperglucemias de >500mg/dL en febrero/2021, se conoce con “trigliceridos” desde hace varios años. C : Toma sus medicamentos para DM, HAS o neumopatía como lo indica médico; sin consumo de herbolarios, naturistas o vitaminas; evacuaciones con tendencia a diarrea (1/7) sobretodo con el consumo de lactosa, habito intestinal con frecuencia 7/7 de características normales, episodios de reflujo 4/7 de moderada intensidad, tendencia a boca seca la mayor parte del día; Usa CPAP de 12 PM a las 8 AM. D : Alergias negadas, intolerancia a lactosa, sin restricción dietética; dieta habitual libre en 2 tiempos de comida (10AM y 4PM) a base de 1 porción de fruta y vegetales; CFCA V 7/7 F 1/7 Leg 2/7 POA 4/7 Huevo 3/7 Queso 1/7 Lech 1/7 Azúcar 3/7 Refresco 4/7 Oleaginosas 1/7; agua libre 3 litros/día. E : Estatus performance deteriorado por uso de CPAP, pendiente inicio de rehabilitación; vive sola, red de apoyo formada por hijo. APP à Alergias medicamentosas diclofenaco y metoclopramida; DM2 (2010) en tratamiento con metformina y glibenclamida; HAS (2001) losartan/amlodipino; Asma (2001) con motelukas/ fluticasona; funduplicatura (2012) secundario a ERGE; última hospitalización por exacerbación de neumopatía (septiembre de 2021 por 9 días) Exploración centrada en la nutrición: Paciente orientada en sus 3 esferas, sin edema en extremidades, sin dificultad respiratoria. ®Al momento de la entrevista refiere dolor en epigastrio.
Antropométricos à 157% de peso ideal, 96% del peso habitual; IMC en rango de obesidad II.
Bioquímicos à (15.10.21) Glucosa central 154mg/dL, albúmina 4.4mg/dL, creatinina 0.8mg/dL, urea 28mg/dL, BUN 13.1mg/dL,
ácido úrico 5.8mg/dL, Na 140, K+ 4.5, Cl 103, PO 4.8, Ca 9, leucocitos 14.1, plaquetas 197, VCM 93.6, Hb 15.4.
Clínicos à N: Sin alteraciones neurológicas. V: Saturación de 90% sin oxígeno suplementario al momento de la consulta. G: Sin
seguimiento por gastroenterología. HI: Afebril, Interacción fármaco-nutrimento: fluticazona.
Dietéticos à Dieta habitual de 1200 kcal/día en 2 tiempos de comida de calidad, variedad deficiente sin cubrir requerimientos de
proteína, energía y con riesgo elevado de no cubrir RDA de micronutrimentos por las razones ya enunciadas.
REQUERIMIENTOS:
1640 kcal/día (18 kcal/kg P actual/día) 1.3 g proteína/kg peso ideal/día= 75 g/día = 18% del VET
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
P bajos niveles proteicos
P A S O A P A S
Peso : 116 kg
Estatura :
1.72m
IMC : 39.
kg/m^2
P ideal : 70 kg
PAO : 82 kg
Circunf pan: 45 cm Circunf de abdomen: 145 cm CMB: 46 cm PCTr: 42 mm AMB: E asociado a evacuaciones con tendencia a diarrea S evidenciado por el riesgo de no cubrir RDA S
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
Cubrir el RDA de micronutrimentos
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL: patrón de dieta hiperproteica.
MONITORIZACIÓN: cada 2 meses
CASO CLINICO 8
Paciente femenino de 22 años cursando su primer día de estancia hospitalaria con diagnósticos médicos de leucemia infoblastica aguda (LLA), probable reactivación de la enfermedad, gingivorragia, sangrado transvaginal activo, trombocitopenia. AHF à Preguntados y negados. APP à LLA (30.05.2018), transfusiones en octubre y diciembre del 2019, último ciclo de quimioterapia el 13.12.2019. Sangrado transvaginal desde última hospitalización (DIC.2019) de tipo rojo oscuro, maloliente sin dolor. Padecimiento actual à Inicia el 05.01.2020 con dolor epigástrico, posterior a siesta despierta con sangrado abundante y coágulos, al ingresar a urgencias se recibe pálida y durante su estancia desarrolla eritema y edema asociado a dolor en cara izquierda. Actualmente la paciente esta despierta y orientada; niega nauseas o vómito, comenta dolor y lesiones en comisura labial izquierda y en paladar blando de 1 mes de evolución lo que genera dificultad para masticar bolo alimenticio. Desconoce peso habitual, niega pérdida de peso reciente, disminución de apetito desde hace 1 mes por presencia de úlceras y lesiones bucales; alergias o intolerancias alimentarias negadas. Evacuaciones habituales normales en frecuencia y consistencia, sin síntomas gastrointestinales dolor en cavidad oral. Dieta habitual sin restricciones en 3 tiempos de comida sin colaciones con un aporte aproximado de acuerdo a R24 horas de 1055 kcal/día, 64% de HCO, 15% proteínas (0.5g/kg/día), 20% lípidos. Aversiones dietéticas: filete de pescado; Preferencias dietéticas: pizza y dieta tipo occidental.
Antropométricos à 130% del peso ideal, % del peso habitual. Acorde a IMC el paciente se clasifica con sobrepeso.
Bioquímicos à Glucosa central 91.7 mg/dL, glucosas capilares 132, 119, 142 mg/dL, urea 16 mg/dL, BUN 7.5 mg/dL,
creatinina 0.7 mg/dL, albúmina 3.2 g/dL, Na+ 134 mmol/L, K+ 4.3 mmol/L, Cl- 106 mmol/L, Ca++ 8.2 mg/dL, PO- 3.4, Mg++ 2. mg/dL; Hb 3.7 mg/dL, Hto 11.1mg/dL, VMC 90.2 fL, leucos 65.37, plaquetas 10.
Clínicos à Saturación 87%, FC 115 x min, FR 18 x min, TA 120/80, temperatura 38.3°C, sin evacuaciones el día de hoy.
Interacciones fármaco-nutrimentos: semosidos 2 cada 12 horas, tramadol, metoclopramida.
Dietéticos à Actualmente con indicación de dieta de baja cara microbiana sin modificación de consistencia.
Exploración centrada en la nutrición : Paciente con obesidad ginecoide, sin posibilidad de bipedestación;
apertura de cavidad oral impedida por lesión en cara y lesiones múltiples en esa zona.
REQUERIMIENTOS:
1950 kcal/día (25 kcal x peso actual referido) 2.0 g proteína/kg peso ideal/día= 158g/día = 25% del VET
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
P
E
S
S
OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
MONITORIZACIÓN:
CASO CLINICO 9
Paciente femenino de 41 años cursando sus primeras horas de estancia hospitalaria con diagnósticos médicos de infección de tejidos blandos (úlcera en pierna), CELULITIS MIEMBRO PÉLVIO DERECHO, OBESIDAD, HAS, ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA.
AHF à Interrogados y negados.
APP à HAS (2019) en tratamiento con losártan, loxecelismo (2019) en pierna derecha, exposición a humo de leña.
Padecimiento actual à Inicia hace 3 días con dolor abdominal, diarrea y vómito.
Actualmente la paciente esta despierta, orientada en sus tres esferas; comenta que no desayuno porque “le dio coraje que los médicos le dijeran que tenía que bajar de peso”, además refiere el deseo de bajar de peso desde hace mucho tiempo, ha empleado estrategias como aumentar actividad física, tomar abundantes líquidos y comer fruta en grandes cantidades sin obtener el éxito que ella esperaba para tales conductas. Comenta sufrir constantes expresiones denigrantes centradas en su peso por parte de su familia, vecinos y conocidos.
Creencias de nutrición : La fruta ayuda a bajar de peso, medicamentos naturistas son efectivos para bajar de peso.
El paciente refiere un peso habitual de 111 kg (2018), aparente pérdida de peso durante últimos meses sin cuantificar, sin disminución de apetito reciente, alergias negadas, intolerancias alimentarias negadas. Aversiones dietéticas: lácteos, avena. Preferencias dietéticas: manzanas. Dieta habitual sin restricciones en 1 tiempo de comida con colaciones con un aporte
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
MONITORIZACIÓN:
