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EJEMPLO HIPOTÉTICO DE LA RESOLUCIÓN DE UN
CASO MÉDICO-LEGAL EN LA COMISIÓN NACIONAL DE
ARBITRAJE MÉDICO
I.INTRODUCCIÓN
En el presente documento se desarrollará un caso hipotético con el fin de ejemplificar el proceso que se lleva a cabo dentro de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) para la resolución de casos médicos-legales presentados entre prestadores de servicios médicos y las personas usuarias de los mismos, la CONAMED busca ser un medio alterno de solución de controversias, cuando éstas se deriven de un acto médico presumiblemente negligente, es decir, cuando sospeche que hubo negativa de atención o un mal diagnóstico, tratamiento u operación que haya ocasionado un daño a su salud y éste haya sido originado por el prestador de servicios médicos. En este mismo, se realizará un análisis de las conductas médicas y se comparará con lo expresado en la literatura médica con el fin de determinar si el actuar médico estuvo o no apegado a la lex artis ; así mismo, se entenderán las áreas por las que pasa una queja hasta su resolución, utilizando este caso para ejemplificar el último elemento al que puede llegar una queja dentro de la comisión, el cual es el laudo.
II.SOBRE LA CONAMED
MISIÓN
Es la institución pública que a través de mecanismos alternativos de solución de controversias propicia la avenencia entre usuarios y prestadores de servicios médicos; colaboramos con autoridades de procuración e impartición de justicia; generamos investigaciones, recomendaciones y acciones educativas para mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente.^1 VISIÓN
Ser referencia nacional e internacional en la atención de controversias médicas, generando conocimiento para mejorar la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente.^1 OBJETIVOS La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), tiene por objeto contribuir a resolver los conflictos suscitados entre los usuarios de los servicios médicos y los prestadores de dichos servicios. Es un organismo creado por el Ejecutivo Federal con el fin de contar con un órgano al cual puedan acudir los usuarios y prestadores de servicios médicos para dilucidar, en forma amigable y de buena fe, posibles conflictos derivados de la prestación de estos servicios, con lo cual, se contribuye a evitar grandes cargas de trabajo para los órganos jurisdiccionales, sin sustituirlos; garantizando a los usuarios y prestadores de servicios médicos, la imparcialidad en el análisis, dictamen y resolución en las controversias que conozca. Asimismo esta Comisión, cuenta con autonomía técnica para recibir quejas, investigar las presuntas irregularidades en la prestación o negativa de prestación de servicios médicos y emitir sus opiniones, acuerdos y laudos. De igual forma responde a los legítimos reclamos de los actores de la relación que genera la prestación de servicios médicos.^1 OBJETIVOS PRIORITARIOS ● Impulsar la solución de quejas derivadas de la utilización de los servicios de salud a través de orientación, gestión inmediata, conciliación y arbitraje para contribuir a mejorar la atención y seguridad del paciente. ● Analizar las causas y consecuencias de los incidentes en salud generando proyectos de investigación, recomendaciones y acciones educativas para contribuir a forjar una cultura de prevención y mejora del ejercicio médico en los profesionales de la salud. ● Fortalecer la gestión institucional a través de la mejora continua de procesos y procedimientos para elevar la eficiencia, eficacia y la calidad en la atención a la ciudadanía.^1
ISSSTE, SEDENA, MARINA, etcétera y también instituciones privadas como puede ser desde la consulta privada hasta hospitales de carácter privado.^1 ESTRUCTURA Para el cumplimiento de sus funciones, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) cuenta con: ● Un Comisionado ● Dos Subcomisionados ● Cuatro Direcciones Generales ( Orientación y Gestión, Conciliación, Arbitraje, Difusión, Investigación e Informática)^1 CARACTERÍSTICAS DEL MODELO DE LA CONAMED El arbitraje médico es aquel proceso mediante el cual se resuelven conflictos extrajudicialmente, derivados de la prestación de servicios de salud. Estos mecanismos alternos de solución de controversias que derivan de un acto médico, tienen múltiples ventajas sobre el proceso judicial, permitiendo el acceso a la impartición de justicia, con procesos más ágiles, económicos, objetivos, humanos y dignos, atendiendo siempre a los intereses de las partes.
FLUJO DE LA QUEJA (PROCEDIMIENTO)
PROCESO DE ATENCIÓN DEL MODELO DE ARBITRAJE MÉDICO EN LA
CONAMED
De acuerdo con el procedimiento de atención a quejas de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en el siguiente esquema se explica brevemente la ruta que siguió el caso médico-legal que a continuación se presentará:
III. ANTECEDENTES
QUEJA
Se trata de paciente femenino de 30 años quién el día 16 de septiembre de 2021 acudió a consulta en Centro de Salud “A” por presentar ultrasonido que reportaba aborto diferido así como cuantificación de beta hCG (gonadotropina coriónica humana) del 09/01/2021 de 100,000 mUI/ml, motivo por el cual fue hospitalizada y se le comentó a la paciente la necesidad de descartar “un cáncer” (sic, mola); más tarde se realizaron los procedimientos de legrado uterino instrumentadoy aspiración manual endouterina como tratamiento del aborto, mismos que tuvieron como complicación hemorragia obstétrica que ameritó la colocación de balón Bakri y gasas en vagina; permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos y fue dada de alta al siguiente día, permaneciendo en vigilancia en piso de Ginecología y Obstetricia egresando el 18 de septiembre del mismo año. El día 31 de septiembre de 2021 la paciente acudió a Centro de Salud “B” por presentar dolor vaginal, dispareunia y “mal olor vaginal”, donde al realizar la exploración física se identificó una gasa en “cavidad uterina” (sic). Secundario a los eventos previamente mencionados la paciente denuncia una indemnización económica de $200, MXN como consecuencia de la atención médica proporcionada a la compareciente, misma que debido a la mala práctica efectuada dieron como consecuencia los diagnósticos de: vaginosis bacteriana, anemia y dislipidemia; así mismo, la implicación psicológica que representó para ella el “falso diagnóstico” de cáncer.
IV. CONSIDERACIONES
Previo al análisis puntual del motivo de controversia, se efectuará breve reseña de los hechos que dieron origen a la misma, los cuales únicamente serán explicados de forma general por no ser motivo de la Litis.
● Amenaza de aborto : se define como la presencia de flujo vaginal sangriento con un cérvix cerrado durante las primeras 20 semanas de gestación, este puede ir acompañado de molestias suprapúbicas, calambres o dolor lumbar persistente.^2 ● Aborto incompleto: se define como la presencia de sangrado acompañado de dilatación cervical y la expulsión incompleta producto de la concepción (feto y placenta), quedando el resto en cavidad uterina.^3 ● Aborto completo: se define como la expulsión completa del producto de la concepción que típicamente se caracteriza por sangrado abundante y la expulsión de tejido.^2 ● Aborto diferido: se define como la presencia de productos muertos de la concepción que no han sido expulsados en presencia de un cérvix cerrado.^2 ● Aborto inevitable: se define como una hemorragia genital intensa acompañada de ruptura de membranas sin modificaciones cervicales, lo cual hace imposible continuar la gestación.^3 ● Aborto séptico: es la infección uterina o pélvica que ocurre como consecuencia de un aborto inducido o espontáneo en cualquiera de sus variantes.^3 ● Aborto recurrente: se define como la pérdida espontánea del embarazo en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna.^3 El ultrasonido transvaginal ha mostrado tener un valor predictivo del 98% para el diagnóstico de aborto; los hallazgos ultrasonográficos indictaivos de aborto son: un saco intrauterino con diámetro promedio menor de 20 mm sin huevo o feto, longitud cefalocaudal menor a 6 mm sin actividad cardiaca^3 , ausencia de embrión con latido cardiaco 11 días o más después de un escaneo que mostró un saco gestacional con saco vitelino.^4 La paciente acudió el día 16 de septiembre de 2021 al Centro de Salud “A” donde fue atendida por el servicio de Ginecología y Obstetricia y que, de acuerdo a la información contenida en la nota de ingreso, se mencionó que la paciente había sido referida del Centro de Salud “B” por contar con ultrasonido que
reportaba aborto diferido de 10.4 sdg; de sus antecedentes gineco obstétricos destacaba que era su Gesta 4, Cesárea 2 y Aborto 1 , con antecedente de parto pretérmino de 36 sdg, fecha de última menstruación del 01/11/2020, contó con 4 consultas de control prenatal y una amenaza de aborto el 12/12/2020, sin otros antecedentes de importancia. Se realizó exploración física que revelaba dolor a la palpación en cuadrante inferior izquierdo, sin pérdidas transvaginales. Contaba con cuantificación de beta hCG del 09/01/2021 de 100,000 μUI/ml , este último resultado llamó el interés del médico tratante debido a que dicho valor era mayor al esperado en un embarazo normal y era necesario descartar enfermedad trofoblástica gestacional. La enfermedad trofoblástica gestacional es el término para abarcar un grupo de tumores tipificados por la proliferación anormal del trofoblasto, mismo que produce hCG, por lo que la medición de esta en suero es esencial para el diagnóstico; esta enfermedad se divide por sus características histológicas en:^2 Mola hidatiforme (con vellosidades) Neoplasias malignas trofoblásticas no molares (sin vellosidades) Mola completa benigna Mola parcial Mola invasiva maligna Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio placentario Tumor trofoblástico epitelioide Se han identificados diversos factores de riesgo para la enfermedad trofoblástica gestacional, entre los que se encuentran: el diagnóstico previo de mola, aborto previo , embarazo ectópico previo y edad mayor a 40 años. En pacientes con antecedente de un evento obstétrico y sangrado anormal deben determinarse los valores séricos de hCG, se ha observado que en los casos de mola completa dichos niveles suelen estar por encima de los esperados alcanzando cifras de 100,000 μUI/ml.^5
realización del AMEU, cubriendo la necesidad terapéutica del aborto y la obtención de material para su estudio histopatológico para descartar enfermedad trofoblástica gestacional. La AMEU es un procedimiento que extrae el contenido intrauterino a través de una cánula conectada a un aspirador portátil que permite crear vacío manualmente. Se han descrito numerosas ventajas, entre ellas su seguridad y alta eficacia (cercana a un 100%), la posibilidad de ser un procedimiento ambulatorio por el uso de anestesia local, menor costo y menor riesgo de complicaciones. Está dirigida a gestaciones menores de 15 semanas y su uso puede ampliarse desde los casos de aborto incompleto, aborto retenido, mola hidatiforme, interrupción voluntaria del embarazo, biopsia endometrial a incluso aborto séptico hasta 6 a 8 horas posterior a la administración de antibióticos.^6 Debe cumplir con requisitos técnicos como tamaño uterino menor a 12 centímetros y dilatación cervical menor a 2 centímetros, además de definir la posición del útero, lo que tiene implicancias técnicas en el procedimiento. Si se trata de una EG mayor de 12 semanas o un cérvix cerrado se debe realizar una preparación cervical farmacológica con el objetivo de reblandecer y dilatar el canal cervical. Esto reduce la necesidad de dilatación mecánica y sus complicaciones, como laceraciones del cuello uterino y mayor sangrado. Dentro de las alternativas, el fármaco de elección es el misoprostol en dosis de 400 microgramos, de preferencia por vía sublingual por su alta biodisponibilidad y pico plasmático precoz.^6 Todas las pacientes deben recibir profilaxis antibiótica ya que su uso ha demostrado una reducción significativa de infección post procedimiento y es más costo-efectiva que realizar pruebas diagnósticas sistemáticas. Se recomienda el uso de nitroimidazoles o tetraciclinas vía oral 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento.^6 Para el manejo del dolor se usa anestesia local a través de un bloqueo paracervical y éste es complementado con alternativas farmacológicas sistémicas
administradas 30 minutos a 1 hora antes del procedimiento, tales como antiinflamatorios no esteroidales, narcóticos o ansiolíticos.^6 La AMEU es llevada a cabo por un obstetra entrenado, bajo técnica aséptica en un pabellón o sala adecuada que cuente con una camilla ginecológica. El procedimiento se realiza a través de especuloscopía con una jeringa de 60 centímetros cúbicos armada en base a 7 piezas, cuyo émbolo genera vacío al ser jalado; y cánulas semirígidas enumeradas de 4 a 13 según su grosor en milímetros, elegidas en correlación a la altura uterina.^6 Al instalar el espéculo y visualizar el cérvix se infiltran 2 mililitros de lidocaína 1% a las 12 o a las 6 del reloj en el cuello uterino, dependiendo de la posición del útero (a las 12 si es anteversión o a las 6 si es retroversión) y se pinza en el punto infiltrado. Se infiltran 2 mililitros en los siguientes puntos del reloj: 2, 4, 8 y 10. Se arma la jeringa, se comprueba el vacío y se conecta a la cánula. Ésta se introduce a través del canal cervical con movimientos rotatorios suaves hasta tocar el fondo uterino, momento en el cual se retira 1 centímetro (guiado por puntos ubicados en cánula), se libera el vacío y se gira la cánula en 360° para distribuirlo en toda la cavidad uterina, seguido de movimientos giratorios hacia adelante y hacia atrás en el sentido del reloj. Se visualizará el contenido intrauterino tras ser aspirado por la jeringa.^6 El procedimiento está completo ante los siguientes signos: presencia de espuma roja o rosada, sensación áspera, escuchando el paso de la cánula, movilidad de la cánula dificultada por útero contraído y dolor cólico. El aspecto del contenido debe ser caracterizado e informado, ya que orienta a la necesidad de biopsia en caso de que se sospeche la ausencia de tejido trofoblástico, o éste sea sugerente de enfermedad molar.^6 Los signos vitales son evaluados al finalizar el procedimiento y se mantiene a la paciente en observación por al menos 1 hora, monitorizando el sangrado y el dolor. Se debe realizar educación sobre anticoncepción y, dependiendo de la disponibilidad local y del deseo de fertilidad de la paciente, priorizar y ofrecer los
INDICACIONES DE LUI
Ginecológicas Obstétricas Hemorragia uterina anormal ● Disfuncional (alteración hormonal que no responde a tratamiento médico) ● Orgánica (pólipos endometriales, miomatosis uterina submucosa) Hiperplasia endometrial Biopsia endometrial Legrado fraccionado bajo sospecha de cáncer DIU traslocado Aborto incompleto Aborto diferido Retención de restos placentarios Enfermedad trofoblástica gestacional Deciduitis posterior a cualquier evento obstétrico Tabla 1. Indicaciones de LUI obstétrico y ginecológico. El legrado es un procedimiento que debe ser realizado exclusivamente en un hospital y debe ser manejado con anestesia ya sea regional o general. La paciente debe ser colocada en posición ginecológica y se realizará la asepsia y antisepsia de genitales externos y cavidad vaginal, posteriormente se colocarán los campos estériles y se procederá al vaciamiento de la vejiga. Posteriormente se realizará una exploración bimanual de útero y anexos para determinar las características de los mismos, como lo son la longitud cervical y su dilatación, tamaño del útero, forma, posición, consistencia y ocupación, presencia o no de tumoraciones en los anexos, distensión en los sacos que sufriera presencia de líquido libre; una vez realizada la exploración se expondrá el cérvix con valva vaginal con o sin peso,
haciendo pinzamiento del labio anterior del cérvix con pinza tentáculo y se realizará una tracción suave; se procederá a la inserción del histerómetro de forma sutil siguiendo la dirección del útero hasta sentir el fondo del mismo; en caso de que el orificio cervical interno esté cerrado y no permita el paso del histerómetro se debe proceder a la dilatación del mismo. Una vez que el orificio cervical interno es permeable a las legras, se procederá al curetaje, introduciendo de forma cautelosa y delicada hasta llegar al fondo uterino sin pasar la medida hecha con el histerómetro, el curetaje se realiza en dirección de las manecillas del reloj con fuerza moderada contra la pared uterina y por último se pasa la legra a nivel de los cuernos uterinos; una forma de verificar que la cavidad ha quedado limpia es la producción de un sonido característico llamado como “llanto de útero” y la presencia de un sangrado escaso, espumoso y de color rojo vivo; finalmente se verifica que no existe hemorragia persistente; se realiza la limpieza de genitales y periné y se da por finalizado el procedimiento. COMPLICACIONES Inmediatas Mediatas Tardías Perforación uterina Sangrado por atonía Lesión cervical Deciduitis Sinequias Tabla 2. Complicaciones del LUI. Es importante informar a la paciente acerca de las complicaciones del procedimiento y firmar un consentimiento informado que haga constar que tanto la paciente como el familiar conocían los riesgos inherentes del procedimiento.^8
uno de ellos. La reanimación y tratamiento del choque hipovolémico requieren la evaluación simultánea de la causa del choque y la restitución del volumen circulante. Los objetivos terapéuticos inmediatos y mediatos son los siguientes: Instituir el principio ABC, restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular, corregir el estado acidobásico y los trastornos de coagulación, identificación de la causa e intensidad de la hemorragia, evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento, evitar la progresión al daño sistémico.^9 El balón de Bakri fue diseñado para su aplicación intrauterina en caso de hemorragia obstétrica. el cual consiste en un balón de silicona de 24 Fr con 54 cm de longitud, que tiene un extremo proximal para drenaje y un globo con diseño anatómico para la cavidad uterina. Su mecanismo de acción se basa en el incremento de la presión intraluminal sobre las paredes uterinas contra la presión hidrostática capilar, resultando en la reducción de la hemorragia capilar y venosa persistente del endometrio.^10 El uso del balón de Bakri es seguro, sencillo de aplicar y no requiere experiencia para su uso. Es de gran utilidad en el manejo conservador de la hemorragia obstétrica, con alta tasa de éxito sin complicaciones debidas a su uso.^10
De acuerdo a lo plasmado en la literatura y a lo reportado en las notas médicas, no obran elementos de mala práctica dado que la hemorragia obstétrica que presentó la paciente es atribuible como complicación del procedimiento realizado y a la propia respuesta del útero, así mismo, en las notas médicas no obran registros acerca de la colocación de gasas, sin embargo, existe documentación que corresponde a la fecha y hora del procedimiento en donde se glosa lo siguiente: “Pasa a sala de expulsión, previa asepsia y antisepsia, se realiza AMEU bajo sedación. Se extraen abundantes coágulos, se coloca Balón de Bacri ( sic, balón de Bakr i) con 180 cc de solución, se dejan 8 gasas en vagina. Pasa al área de choque. Pasa a UCIA “. Como consecuencia de los eventos previamente mencionados, la paciente pasó al Área de Cuidados Intensivos Adultos (UCIA) donde se continuó con su manejo hídrico con coloides y hemoderivados , donde no se identificaron elementos de mala práctica ya que las acciones corresponden al tratamiento de la hemorragia obstétrica. La paciente cursó con buena evolución clínica por lo que fue dada de alta de UCIA el 17 de septiembre de 2021 e ingresada Área de Vigilancia Obstétrica, donde estuvo en vigilancia, se realizaron estudios en los cuales destacó el valor de hemoglobina de 10.2, y dada su mejoría clínica fue dada de alta por mejoría con los diagnósticos de puerperio post AMEU + LUI, hemorragia obstétrica remitida, anemia y asintomática, dando como tratamiento ambulatorio ácido fólico 0.5 mgs a cada 24 hrs y sulfato ferroso 200 mg 1 cada 24 horas.
