SESIÓN PATOLOGIA
31. JULIO.2024
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Mujer Edad: 25 años
Nombre: A.B.C. D Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 05/08/1998 Edo. Civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Xalapa, Veracruz Expediente: 249808050
Lugar de residencia: Xalapa, Veracruz Referencia: Urgencias adultas
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Madre con antecedente de DM2
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Escolaridad: Licenciatura incompleta en administración de empresas, Convivencia con mascotas: Gatos (2) Perro (2) sin
esquema de vacunación. Vivienda: Materiales perdurables, cuenta con servicios básicos de urbanización. Alimentación:
Mala en calidad, Mala en cantidad. Vacunación: Esquema de vacunaci ón de la infancia completo, sin evidenci a del mismos
IEHL: COMBE: Clase 0.
Antecedentes Gineco-Obstétricos:
Menarca No recuerda, G0 P0 C0 A0, IVSA 19, NPS 1, FUM 1 mes, 28x5, periodos irregulares, MPF neg ado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades crónico-degenerativas: Hipotiroidismo primario diagnosticado en 2021 en tratamiento con levotiroxina 75mcg
cada 24 horas, sin control del seguimiento. Artritis reumatoide con diagnóstico de 1 mes en tratamiento con hidroxicloroquina
200mg cada 24 horas. Quirúrgicos: negados. Transfusionales: negados. Traumatológicos: negados. Hospitalizaciones previas:
negadas. Alergias: negadas. Infectocontagiosos: negados. Alcoholismo: Tabaquismo. IEHL, negados. COMBE: Clase 0.
PADECIMIENTO ACTUAL
Refirió inició de padecimiento con hematuria a finales de abril, lesiones cutáneas de localizada en cara, locali zada en puente
nasal, arco cigomático describiéndola como mancha, no pruriginosas, no dolorosas. Hace un mes refirió tos con esputo
hemoptoico, fiebre cuantificada de 40°C, disnea progresiva hast a mMRC III, edema de labios, motivo por el cual acudió con
médico institucional, el cual diagnóstico alergia alimentaria se i ndicó tratamiento no especificado con mejoría parcial, una
semana después refirió presentar lesiones de tipo pápulas pruriginosas generalizadas, con predominio en cara, cuello,
angioedema, acudió a valoración por reumatología por la consulta externa de manera extraordinaria por síntomas previamente
descritos, se indicó manejo con hidrocortisona dosis única, con mejoría parcial de la clínica durante 24 horas posteriormente
con exacerbación de los síntomas, se agregó evacuaciones bristol 7/7, sin moco o sangre, no dolorosas, motivo el cual acudió
con médico particular, el cual se refirió a este servicio de urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso:56 kg Talla:1.52 mts T. Arterial:70/50mmHg Temperatura: 36 °C IMC: 24 kg/m2 SCT:1.5 FC:80 lpm FR:18 rpm
Mujer de edad aparente similar a la cronológica, con posi ción libremente escogida, despierta, en estado de alerta, poco cooper adora,
orientada en tiempo, espacio y persona, mucosa oral sub hidratada mucositis en región maxilar anterior, base eritematosa, dolor a la palpación
ulceración, odinofagia, cara c on dermatosis localizada en región de arco cigomático, caracterizada por macula descamativa, bordes mal
definidos, no pruriginosa. Cuello cilíndrico, sin adenopatías palpables, sin ingurgitación yugular. Tórax con movimientos de amplexión íntegros,
simétricos, estertores crepitantes basales en hemitórax izquierdo, claro pulmonar a la percusión, vibr aciones vocales conservadas al igual que
la transmisión de la voz; precordio rítmico y de buen tono, sin fenómenos agregados; abdomen globoso a expensa de panículo, con peristalsis
normo audible, timpánico a la percusión en marco colónico, sin datos de irritación peritoneal; genitales normales acorde edad y sexo, presencia
de sonda Foley. Extremidades bilaterales con desviación cubital, sin presencia de sinovitis, funcionales, con fuer za en escala de Daniels 3/5,
arcos de movimientos conservados, REM's en Seidel 2/4, pulsos periféricos presentes y normales, llenado capilar de 2 segundos; Extremidades
inferiores íntegras, funcional, con fuerza en escala de Daniels 5/5, REM's en Seidel 2/4, pulsos periféricos presentes y normales, edema de
miembros inferiores no doloroso, bilateral, ++, des de pie hasta región patelar, llenado capilar de 2 segundos.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Biometría hemática: Hemoglobina 8.80 g/dL. Hematocrito 25 %. Volumen corpuscular medio 92 fL. Hemoglobina corpuscular media 31 pg/dL.
Plaquetas 281,000 Leucocitos 4,490. Neutrófilos 3700. Linfoci tos 171,00.
Química sanguínea: Glucosa 121 mg/dL. Urea 258 mg/dL. BUN 121 mg/dL. Creatinina sérica 7.31 mg/dL. Relación BUN/Creatinina 17 mg/dL.
Electrolitos séricos completos: Sodio 136 mmol/L. Potasio 6.10 mmol/L. Cloro 113 mmol/L. Calcio 6.30 mg/dL. Fósforo 9.40 mg/dL. Magnesio
2.63 mg/dL.
Examen general de orina: Aspecto Ligeramente turbio. Color Ambar. Densidad 1.014 pH 5. Proteínas 75 mg/dL. Glucosa Negativo md/dL.
Nitritos Negativo. Sangre 250 ery/campo Leucocitos 1-3 /campo. Células epiteliales Escaso /campo. Cilindros Granulosos moderados,
Eritrocitos 2-4c/p.
Ulises Daniel Ramírez Dantán R2MI
Centro de alta especialidad. Dr Rafael Lucio
