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Armada de México
Universidad Naval
Centros de Estudios Navales en Ciencias de la
Salud
Escuela de Enfermería Naval
Enfermeria del Adulto y Adulto Mayor
Plan de Cuidados de Enfermería de
Insuficiencia Venosa
Dicente: Cad de 3er año. SSN. EEF. Morales
Morales Myranda Angélica
Grupo: 3 °D
Fecha: 20 /0 9 /202 4
CASO CLÍNICO
Insuficiencia Venosa
Femenino de 72 años acude al servicio de urgencias por presentar dolor intenso
en pierna izquierda con aumento del diámetro, enrojecimiento y aumento de la
temperatura; acudió́ 4 días antes al servicio de urgencias por dolor en pie
izquierdo, pero el dolor no ha cesado, extendiéndose a toda la pierna. Ha
permanecido en reposo desde entonces.
HISTORIA CLINICA
No presenta alergias medicamentosas, ni hábitos tóxicos; como antecedentes
personales cabe destacar el diagnóstico a los 12 años, de trastorno de déficit de
atención y trastornos del aprendizaje (retraso psicomotor) en el contexto de bajo
peso al nacer y distocia social.
TRATAMIENTO HABITUAL
- Risperidona: 0,5 mg c/24h
- Omeprazol 20 mg c/24h
URGENCIAS
La historia actual comienza en Marzo de 2024 con la clínica de TVP (trombosis
venosa profunda) de pierna izquierda, que a la exploración presentaba
empastamiento, eritema, aumento de tamaño hasta tercio medio del muslo,
hommans +, godete +++/++++, pulsos popliteo, tibial posterior y pedio palpable.
URGENCIAS
Al inicio del cuadro acudió (4 dias antes) al servicio de urgencias donde donde se
pauto ibuprofeno cada 8 h y se remitió a domicilio, donde ha presentado aumento
progresivo de tamaño de miembro pelvico izquierdo con aumento de temperatura
local y sensación distermica con escalofrios y fiebre de hasta 39 °C, TA: 140/70 /
FC: 102, Sat: 98%, FR: 18 rpm, dolor valorado en EVA 8/10.
Exploración Fisica:
Cardiopulmonar: ritmico sin soplos, hipoventilación de base izquierda.
Abdomen: depresible, sin masas ni megalias.
Neurológico: sin alteración
Piel: no lesiones aparentes; descamado inflamatorios en lobulos de ambas orejas
Laboratorios
Creatinina: 12,2 mg/dl
Urea: 198 mg/dl
Na: 130 meq/L
K:5,8 meq/L
Dominio: Dominio 4. Actividad /
descanso
Clase: Clase 2. Actividad /
ejercicio
DOMINIO:
CLASE:
INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA.
Etiqueta (problema) (P):
Movilidad física deteriorada
Factores relacionados (causas) (R/C):
- Disminución del rango de movimiento
- Disminución de la tolerancia a la actividad.
- Disminución del control muscular
- Disminución de la fuerza muscular
- Dolor
Características definitorias (signos y síntomas)(M/P):
- Expresa malestar
- Movimiento lento
- Marcha alterada
Dominio 1:Salud
funcional
Clase C: Movilidad
Movilidad
Mantenimiento del
equilibrio
-Coordinación
-Marcha
-Movimiento
muscular
-Mantenimiento de
la posición corporal
-Realización del
traslado
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. Comprometido
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
Dominio 1:Salud
funcional
Clase C: Movilidad
Ambular
-Soportar peso
-Caminra con
marcha eficaz
-Caminar a paso
moderado.
-Camina distancias
moderadas.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No
comprometido
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
Dominio 5: Salud
percibida
Clase V:
Sintomatologia
Nivel del dolor
-Dolor referido
-Expresion fasial de
dolor
-Tension muscular
1. Gravemante
2. Sustancialmente
3. Moderadamente
4. Levemente
5. Ninguno.
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Movilidad fisica
INTERVENCIONES (NIC): Terapia de ejercicios: Ambulación
Dominio: 1. Fisiológico: básico Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico
Clase: A Control de actividad y ejercicio
INTERVENCIONES (NIC):Manejo del dolor 1400
Dominio: 1. Fisiológico: básico
Clase E :Fomento de la comodidad física
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Vestir al paciente con prendas cómodas. Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
- Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
- Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.
- Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
- Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturales. Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
- Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
- Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. . Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la loca lización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
- Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyan los antecedentes personales y familiares de dolores crónicos o que conlleven discapacidad, si es el caso.
- Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo.
- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una es trategia de alivio del mismo.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente
INTERVENCIONES (NIC): Cambio de posición 0 0840
Dominio: 1. Fisiológico: básico
Clase C :Control de inmovilidad
INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de los signos vitales 6680
Dominio: 4. Seguridad Cuidados que apoyan la protección contra
daños
Clase V : Control de riesgos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
- Proporcionar un colchón firme.
- Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
- Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
- Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del pa ciente para dormir, si no está contraindicada.
- Colocar en posición de alineación corporal correcta.
- Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda. . Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado res piratorio, según corresponda.
- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
- Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
- Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
- Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, según corresponda
- Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la hume dad de la piel.
- Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Dominio: Dominio 11.
Seguridad / protección
Clase : Clase 2. Lesión
física
DOMINIO
CLASE:
INDICADOR ESCALA DE
MMEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA.
Etiqueta (problema) (P):
Riesgo de caídas de adultos
Factores relacionados (causas) (R/C):
Marcha alterada
Características definitorias (signos y síntomas)(M/P):
Dominio4:
conocimiento y
conducta de la
salud
Clase T: control del
riesgo y seguridad
Detección de
riesgo
Reconoce los
signos y síntomas
que indican riesgo
Identifica posibles
riesgo de la salud
Coteja los posibles
riesgos percibidos
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Simpre
demostrado
Mantener a:
Aumentar a:
Dominio 4:
conocimiento y
conducta de salud
Clase T: Control de
conocimiento de
seguridad
Control de riesgo
Reconoce los
factores de riesgo
Adaptar las
estrategias del
control de riesgo
según es necesario
Valora cambios en
en el estado de
salud
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Simpre
demostrado
Mantener a:
Aumentar a:
Dominio 4:
conocimiento y
conducta de salud
Clase T: Control de
conocimiento de
seguridad
Conducta de
prevención de
caídas
Colocar barrera
para prevenir
caídas
Utilizar pasamanos
si es necesario
1. Nunca
demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces
demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Simpre
demostrado
Mantener a:
Aumentar a:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Riesgo de caídas de adultos
INTERVENCIONES (NIC): Prevención de caídas
DOMINIO: 4. Seguridad
Cuidados que apoyan la protección contra daños
CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCIONES (NIC):Identificación de riesgos
Dominio: 4. Seguridad
Clase V: Control de riesgos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
. Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
- Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar
las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin
barandillas).
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
- Preguntar al paciente por su percepción de equilibrio, según
proceda.
- Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el
movimiento.
- Sugerir al paciente cambios en la marcha.
- Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de
la marcha.
- Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o andadera)
Buscar antecedentes personales con cabidas previas
Dejar evidencia con valoración realizada en los registros clínicos de
enfermería
Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos
Determinar y registrarla presencia y calidad de apoyo familiar
Identificar el funcionamiento del equipo mobiliario
Determinar la presencia o ausencia de necesidades vitales básicas
Determinar el cumplimiento de los tratamientos y cuidados
Detectar las áreas físicas de mayor riesgo
INTERVENCIONES (NIC):Ayuda con el autocuidado: transferencia
Dominio: 1. Fisiológico: básico
Cuidados que apoyan el funcionamiento físico
Clase C : Control de inmovilidad
INTERVENCIONES (NIC):Manejo ambiental: seguridad
Dominio: 4. Seguridad
Clase V : Control de riesgos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
.Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente
. Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado. . Asegurarse del equipo funcione antes de utilizarlo .Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria .Ayudar al paciente a recibir todos los cuidados necesarios higiene personal, reunir las pertenencias) antes de realizar la transferencia, según corresponda Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos Mantener la alineación corporal del paciente correcta durante los movimientos. Documentar el progreso, según corresponda. . Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente. - Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, bio lógicos y químicos). - Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. - Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. - Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente. - Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
Dominio: Dominio 11.
Seguridad / protección
Clase: Clase 2. Lesión
física
DOMINIO
CLASE:
INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA.
Etiqueta (problema) (P):
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel
Factores relacionados (causas) (R/C):
Alteración de la circulación sanguínea
TVP
Características definitorias (signos y síntomas)(M/P):
Empastamiento en la pierna izquierdad
Eritema P/I
Aumento de tamaño hasta tercio medio del muslo P/I
Dominio: Salud
fisiológica (II)
Clase:
Cardiopulmonar (E)
Estado
circulatorio
Presión arterial
sistólica
Presión arterial
diastólica
Presión del pulso
Presión arterial
media
Presión venosa
central
Presión pulmonar
enclavada
Fuerza del pulso
carotídeo derecho
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Mantener a :
Aumentar a: 5
Intergridad
tisular: piel y
mucosas
Dominio 2:salud
Fisiologica
Clase L: integridad
tisular
Temperatura de la
piel
Sensibilidad
Textura
Grosor
Pigmentacion
aormal lesiones
cutaneas
6. Grave
7. Sustancial
8. Moderado
9. Leve
10. Ninguno
Mantener a :
Aumentar a: 5
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Riesgo de deterioro de la integridad de la piel
INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel
DOMINIO: 2. Fisiológico: complejo
CLASE: L Control de la piel/heridas
INTERVENCIONES (NIC):Precauciones circulatorias}
Dominio: 2. Fisiológico: complejo
Clase: N Control de la perfusión tisular
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
- Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
- Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacien tes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
- Vigilar el color y la temperatura de la piel.
- Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción. Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
- Centrarse en los pacientes de riesgo (p. ej., diabéticos, fumadores, ancianos, hipertensos e hipercolesterolémicos) para realizar evaluaciones periféricas exhaustivas y una modificación de los factores de riesgo.
- No iniciar una infusión i.v. ni extraer sangre en la extremidad afectada.
- No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
- No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
- Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
- Evitar lesiones en la zona afectada.
- Evitar infecciones de las heridas.
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados circulatorios: insuficiencia
venosa
Dominio: 2. Fisiológico: complejo
Clase: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCIONES (NIC):Cambio de posición
Dominio: 1. Fisiológico: básico
Cuidados que apoyan el funcionamiento físico
Clase: C Control de inmovilidad
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
- Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
- Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
- Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
- Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.
- Observar el grado de molestias o dolor.
- Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva.
- Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/ corta extensión), según sea conveniente.
- Elevar la pierna afectada 20 ° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente Proporcionar un colchón firme. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
- Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda. Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
- Colocar en posición de alineación corporal correcta.
- Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
- Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
- Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semi Fowler), cuando corresponda.
- Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo escrotal), según corresponda.
