caso clínico ginecologia, Monografías, Ensayos de Enfermería

¡Descarga caso clínico ginecologia y más Monografías, Ensayos en PDF de Enfermería solo en Docsity!

I. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. VALORACION:

1.1. INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL PACIENTE:

- NOMBRE: Margarita Montoya Masco

• SEXO: Mujer
• EDAD: 33 años
• ESTADO CIVIL: Casada - F. INGRESO: 02/10/
• ACOMPAÑADO POR : Su esposo
• VIVIENDA ACTUAL: La paciente vive con su marido y sus hijos
• ALERGIAS: No hace referencia a alergias conocidas.

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Su abuela era sordomuda.
• TRANSFUSIONES RECIENTES: No
• ENFERMEDADES GENERALES: No
• INTERVENCIONES PREVIAS: Amigdalitis y cesárea anterior.
• CONDUCTAS ADICTIVAS: No
• MENARQUÍA: A los 11 años
• GRUPO SANGUÍNEO: A Rh negativo
• TRATAMIENTO HABITUAL: Ácido fólico y hierro.

1.3. DATOS DE INTERÉS

La paciente, mujer de 33 años, gestante a término que ingresa a la unidad de maternidad del hospital Regional del cusco. Después de ser bajada a sala a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, La paciente llevó un embarazo controlado de 39 semanas y dos días. Ha sufrido un parto prolongado de presentación cefálica, en el que se ha debido utilizar el instrumental de las espátulas para la extracción debido a sufrir una expulsión prolongado. La paciente ha dado a luz una niña, que después de pasar unas horas en la unidad de neonatología, es trasladada a la unidad de maternidad a las 8:30 P.M el 3 de octubre.

2. TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS

2.1. RECOLECCION DE DATOS:

- fuente primaria : la paciente

2.2. LA TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS:

- DATOS SUBJETIVOS.- es a través de la entrevista a la paciente - DATOS OBJETIVOS.- técnica de observación para ello se hace el examen cefalocaudal, la observación documental y se considera la valoración por dominios. 3. ANALISIS DE DATOS POR PRIORIDAD SEGÚN DOMINIOS

3.1. DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 ESTILOS DE VIDA: inadecuados  CONSUMO DE MEDICAMENTOS : ácido fólico , hierro  ESTADO DE HIGIENE: regular  ESTILO DE ALIMENTACION: regular

3.2. DOMINIO 2: NUTRICION

¿EN ESTOS 6 ULTIMOS MESES SU PESO HA DISMINUIDO? no  Apetito: aumentado  Abdomen: ocupado por saco gestacional de 39 semanas  Ruidos no  Edema: no

3.3. DOMINIO 3: ELIMINACION:

HABITOS INTESTINALES

 Número De Deposiciones Al Día : 1,2 veces x dia

3.4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

 HORAS DE SUEÑO: 4-5 hrs durante la noche  PROBLEMAS PARA DORMIR: si  PESADILLAS: no

 CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO: independiente  MOVILIDAD DE MIEMBRO: normales  FUERZA MUSCULAR: disminuido  ACTIVIDAD RESPIRATORIA: aumentada  ACTIVIDAD CIRCULATORIA.: normal  DISNEA: si 3.5. DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION.  NIVEL DE CONCIENCIA: LOTEP  LAGUNAS MENTALES: no  COMUNICACIÓN: disminuido

3.6. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

 SENSACION DE CULPABILIDAD : no  CUIDADO DE SU PERSONA: regular

3.7. DOMINIO.7 ROL/RELACIONES.

 CON QUIEN VIVE: con su hijo y su esposo  FUENTE DE APOYO: esposo

3.8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

 SEXO: femenino

3.9. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Cambio De Vivienda En Los Últimos Años: no  Violencia Sexual: no

Déficit de volumen de líquidos R/C la hemorragia E/X Debilidad, sangrado > 500ml Paciente mantendrá un equilibrio electrolítico adecuado

• Mantener una vía IV permeable.
• Mantener un flujo de líquidos IV constante.
• Observar los niveles de hemoglobina y hematocrito.
• BHE
• Vigilar signos vitales.
• Instruir a la paciente para que evite cambios posturales bruscos como sedentación y bipedestación
• Transfusiones sanguíneas. La via permeable ayuda a la administración oportuna de electrolitos y paquete globular según requiera la paciente. El BH nos permite evaluar el ingreso y egreso de electrolitos de la paciente. La transfusión sanguínea ayuda a reponer la sangre perdida por la hemorragia y evitar posteriores complicaciones Equilibrio electrolítico y ácido-base adecuado Ansiedad R/C Paciente (^) • Aumentar el Brindar una información Paciente en

el estado de salud M/X angustia, preocupación recuperara su estado de animo afrontamiento.

• Técnicas de relajación.
• Información adecuada y minuciosa de su estado de salud.
• Fomentar el apoyo familiar. adecuada sobre su estado de salud ayuda a mejorar el estado emocional de la paciente. El apoyo familiar favorece la asimilación y disminuye la preocupación y responsabilidad de la paciente proceso de recuperación Alteración del patrón de sueño R/C dolor en el postparto, parto prolongado, atención del bebé y rutinas hospitalarias M/P la propia paciente La paciente recuperará su patrón de sueño habitual.
• Apoyo por parte de la pareja de la paciente en su rol en la maternidad.
• Ajustarse a las rutinas hospitalarias.
• Limitar las visitas y proporcionar una silla cómoda para el acompañante.

El apoyo de la

pareja en el cuidado

del RN ayuda a

disminuir el rol de la

madre y por ende

permite que la

madre pueda

conciliar el sueño

por más horas.

Limitando las visitas

ayudara a que la

madre no se estrese

mucho y pueda

relajarse.

Proporcionar la

comodidad del

acompañante

disminuye la

preocupación de la

madre y pueda

descansar tranquila.

Pacte. Logra Conciliar el sueño

esfuerzo y la

deshidratació

n durante el

parto R/C

hipotensión y

M/P debilidad,

mareos y

malestar

referido por la

paciente.

ninguna

caída

durante todo

su periodo

de

hospitalizaci

ón.

• Personal

sanitario

necesario

para acostar y

levantar

(ayuda

parcial).

• Vigilar signos

vitales sobre

todo la

tensión

arterial.

• Permitir que

un familiar se

quede a

cuidar al pcte.

a evitar lesiones

posteriores.

Es importante

porque el P/A

nos permitirá

saber la

condición en la

que bombea

sangre el

corazón.

El familiar

ayudara en las

necesidades que

requiera la

paciente.

caídas.

III. EJECUCION:

Durante esta fase se le informa a la paciente acerca de los procedimientos y las acciones de enfermería que se le va a realizar durante

su estadía hospitalaria, y así evitar posteriores complicaciones, una vez indicado, la paciente colabora en cada uno de las acciones e

intervenciones de enfermería dando lugar a una pronta recuperación.

IV. EVALUACION:

En cada una de las fases o etapas del proceso de enfermería conjuntamente con la obtención y recolección de datos en la entrevista del paciente y en un tiempo planificado se cumple un 80% de nuestras actividades y contando con el apoyo del personal de salud , se satisface las necesidades del paciente. Se realiza el plan de cuidados didáctico de acuerdo a la NANDA En cuanto a las intervenciones de enfermería en lo posible se trato de brindar todos los cuidados de enfermería q requirió el pct para la obtención de resultados

PRESENTACIÓN DEL CASO Ingresa en la unidad de urgencias materno-infantiles una gestante a término de 39+4 semanas de gestación. Embarazo bien controlado. G2C1, cesárea anterior programada en 2018 por vasa previa, nació varón de 3100g sano sin incidencias. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Acude al servicio de urgencias de Maternidad por dinámica uterina regular dolorosa (refiere 1 contracción cada 3 minutos). Bolsa íntegra, no metrorragia. Antecedentes diabetes gestacional A2 con insulina en embarazo anterior, en el actual todo correcto. Test de O´Sullivan positivo, Prueba de tolerancia oral a la glucosa negativo. A su llegada a urgencias se realiza monitor fetal (RCTG), toma de constantes, se procede a canalizar una vía venosa periférica y se toman muestras PCR y serología Covid a la gestante. Tras la valoración por parte de ginecología (se realiza tacto vaginal y está de 5cm) y ante el aumento de dolor en la gestante se procede a su ingreso en el servicio de dilatación.

CONFOR

CLASE 1

CONFOR

CODIGO-00132- DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS BIOLOGICOSE/P

Alteración en los parámetros fisiológicos

DOMINIO IV

Conocimiento y conducta de la salud CLASE S Conocimiento sobre promoción de la salud CODIGO 1843- conocimiento manejo del dolor 184301-causas y factores que contribuyen al dolor 184302-signos i síntomas del dolor 184303-estrategias para controlar el dolor 134304-estrategias ara manejar el dolor cronico Nunca conocido Conocimiento escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso

C CLASE II PATOLOGIA.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA INTERVENCIONES (NIC)

NIVEL 1-1 ESPECIALIDAD SERVICIO DE

EMERGENCIA

PLAN DE ENFERMERIA

DOMINIO 12 ETIQUETA CODIFICADO DEFINICION ACTIVIDADES

CONFOR

CLASE 1

CONFOR

CODIGO-00132- DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS

BIOLOGICOSE/P Alteración en los parámetros fisiológicos Base científico Dar una analgesia adecuada al paciente para ayudarle al dolor y así a su recuperación

DOMINIO I

FISIOLOGICO BASICO

CLASE-E

FOMENTO DE LA

COMODIDAD FISICA

CODIGO- 1410- Manejo dl dolor agudo Alivio y reducción del dolor a nivel acusable para el paciente en el periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo cirugía o lesión  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización aparición duración frecuencia e intensidad así como los factores que lo alivian y agudizan  Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación  Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad