Caso clínico (1) semana 1 clínica II
José de 19 años de edad, jugador de baloncesto, estudiante de un politécnico y con antecedentes de
salud anterior, y antecedentes de ulcerosos en su familia, acude al servicio de urgencia del Centro
médico de diagnóstico integral en las primeras horas de la mañana, por presentar dolor en el lado
derecho del abdomen, el médico al interrogarlo refiere que el dolor comenzó en la boca del estómago
en la noche, que ha aumentado, acompañado de fiebre de 38,5oC, y de vómitos.
Examen físico:
General: Paciente con facies ansiosa y sudorosa.
Piel: caliente.
TA: 120/80 y FC: 110 por minutos.
Examen físico del sistema respiratorio: murmullo vesicular normal, no estertores, frecuencia
respiratoria 20 por minutos.
Examen físico del sistema cardiovascular: ruidos cardíacos taquicárdicos y rítmicos, no
se auscultan soplos.
Examen físico del abdomen, algo contracturado, depresible, doloroso a la descompresión en fosa ilíaca
derecha.
El doctor indicó exámenes complementarios: cuyos resultados fueron:
Hemoglobina 130 g/L, hematocrito 40 f/v, leucocitos 14 000 X109/L neutrófilos 0,86, linfocitos 0,08,
monocitos 0,04 y stabs: 0.02
Después el médico y su alumno interpretan los resultados de los complementarios e indican una
laparoscopía.
Del cuadro clínico expuesto responda
1. Identifique cuál es el motivo de consulta principal por el que acude el paciente.
2. Realice un listado de los principales síntomas y signos que se recogen en el caso.
3. Explique qué elementos faltan en la historia para recoger adecuadamente la semiografía del
dolor abdominal y los vómitos.
4. Explique el porqué de la presencia de fiebre en el paciente teniendo en cuenta sus
conocimientos morfofisiológicos y morfofiopatológicas.
