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Quito 17 de enero del 2021.
Es una madrugada fría en la que usted y su
compañero del servicio de ambulancias son
despachados hacia el sector: Pintag Barrio San isidro
a las 09 :21 am, por un adulto de 35 años el cual
refiere a la central que durante el último mes ha
padecido múltiples períodos de fiebre y malestar de
forma frecuente (4 fiebres en 1 mes) en los cuales
manifiesta automedicación (amoxicilina+acido
clavulánico 500mg/8h, ibuprofeno 500mg/8h) para el
alivio y adicionalmente manifiesta que al levantarse,
observa la presencia de llagas en el pene.
CASO CLÍNICO VIH CENSURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: xxxxxx
EDAD: 35 años.
SEXO: Hombre.
RAZA: xxxxxx
ESTADO CIVIL: xxxxxx
INSTRUCCIÓN: xxxxx
PROFESIÓN: xxxxxxxxx
NACIONALIDAD: xxxxxxxxx
LUGAR DE NACIMIENTO: xxxxxxxx
RESIDENCIA HABITUAL: xxxxxxxxxx
DIRECCIÓN: xxxxxxxxxx
NÚMERO TELEFÓNICO: xxxxxxxx
HISTORIA CLÍNICA: xxxxx
Datos de filiación:
MOTIVO DE CONSULTA:
Períodos frecuentes de fiebre y malestar que aparecen
y desaparecen, llagas en el pene que provocan dolor y
picazón.
Signos vitales:
TA: 132/82 MMHG
FC: 80 LPM,
FR : 12 RPM
T: 37 °C
SpO2: 88 %
GLASGOW: 15/15 (O: 4 V: 5
M: 6).
GLICEMIA: 85 MG/DL
Extra: Peso: 65 kg. Estatura: 1.75 cm IMC = 21.2 (Peso normal)
CABEZA: Cabello de implantación normal y adecuada para sexo y edad. OJOS: Pupilas normorreactivas, conjuntivas normales, isocóricas reactivas a la luz CUELLO: Movilidad activa y pasiva conservada, tiroides no se palpan, no adenopatías, no ingurgitación yugular. OÍDOS: SIN EVIDENCIA DE ALTERACIONES. FOSAS NASALES: Permeable, semi húmedas, no eritematosa. BOCA: MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, AUSENCIA DE PIEZAS DENTALES.
EXAMEN FÍSICO
TÓRAX: Simétrico, expansibilidad conservada, no tiraje, no usa músculos accesorios, sin evidencia de laceraciones. PULMONES: Murmullo vesicular en ambos ápices y bases , no presencia de ruidos sobreañadidos. CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos y normofonéticos, no soplos.
SAMPLE
O: Inicio Hace 2 horas antes de la atención. P: Provocación Cuando hay contacto con la ropa interior. Q: Calidad Dolor tipo quemante y picazón. R: Irradiación Se irradia hasta el ano S: Severidad 7/10 en la escala de EVA. T: Tiempo 3 horas.
OPQRST: (úlceras en el pene)
S: Signos y Síntomas Fiebre , dolor y picazón en el pene , astenia. A: Alergias No refiere M: Medicamentos amoxicilina+acido clavulánico 500mg/8h, ibuprofeno 500mg/8h cada que presenta fiebres por 2 días. P: Patologías Ninguna L: Libación Ultima vez hace 4 horas, pan con gaseosa. E: Eventos previos. Se levantó a desayunar. R: Factores de riesgo. Ninguno
SAMPLER
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES:
Sífilis: Es una infección bacteriana que suele transmitirse por contacto sexual. a enfermedad comienza como una úlcera indolora, generalmente en los genitales, el recto o la boca. La sífilis se transmite de persona a persona a través del contacto con estas llagas por la piel o las membranas mucosas. Cuadro Clínico: Erupción cutánea (generalmente en las palmas de las manos y plantas de los pies). Úlceras en o alrededor de la boca, la vagina o el pene. Condilomas sifilíticos en los órganos genitales o en los pliegues de la piel. Fiebre. Anorexia. Mialgia, artralgia. Inflamación de los ganglios linfáticos. Alteraciones visuales. Pérdida del cabello. Se descarta: El paciente cuenta con una prueba serológica VDRL con resultado negativo realizada hace 2 días. Refiere que se realizó este examen debido a consejos de sus amigos.
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES:
El chancroide , también conocido como chancro
blando, es una enfermedad infecciosa de transmisión sexual. La produce una bacteria llamada Haemophilus ducreyi , y se transmite en las relaciones sexuales con personas infectadas cuando no se utiliza preservativo. Síntomas previos: Aparece de repente en la zona afectada una pápula (una lesión sobreelevada) que rápidamente se transforma en una pústula. En 2-3 días evoluciona dando lugar a una úlcera inflamatoria y dolorosa, con fondo granuloso, sucio, y que sangra con facilidad.
DIAGNÓSTICO
CIE-10: B20:
VIH
PRUEBA RÁPIDA
POSITIVA
DIAGNÓSTICO
PRUEBA RÁPIDA
POSITIVA
DIAGNÓSTICO
RECUENTO TOTAL DE CELULAS CD Persona no afectada / Valor Normal : 500 - 1600 Persona con VIH 200 - 1200 < 200 250 - 500 > 500 CD4 normal en adultos y adolescentes, significa que su sistema inmunitario no se encuentra aun gravemente comprometido. Indica que el sistema inmunitario se está viendo gravemente afectado por el virus del VIH o que la enfermedad está progresando. El sistema inmunitario no será capaz de mantener a raya las infecciones oportunistas. En esta situación se recomienda comenzar el tratamiento profiláctico para este tipo de infecciones, entre las que se encuentran:
- la neumonía por Pneumocystis jirovecii (antiguamente conocido como P.carinii o P.jiroveci) o las diferentes infecciones causadas por la levadura Candida (candidiasis)
- Complejo de Mycobacterium avium
- Citomegalovirus
- Entre otras. Se considera que cualquier persona con VIH y recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 tiene SIDA (estadío III de la infección por VIH), aunque no presente todavía signos y síntomas. Significa que tiene un sistema inmunitario debilitado. Se recomienda el tratamiento contra el VIH. Tratamiento antirretroviral Personas con recuentos de CD4 por encima de 500 células suelen tener un sistema inmunitario bastante normal y tienen bajo riesgo de contraer infecciones oportunistas.
CD8 Absoluto CD4% y CD8% CD4/CD proporción proporción es menor de 1 proporción es mayor de 2 CD4-CD Normal 150 y 1000 Las células CD también forman parte del sistema inmunológico y eliminan las células cancerosas y las células que están infectadas con un virus. Indicador de la progresión de la enfermedad del VIH. Porcentajes normales oscilan entre : 30% y 60% para las células CD4, 15% y 40% para las células CD Una proporción normal de CD4/CD es 2.0, con una cantidad de linfocitos CD4 igual o mayor a 400/mm3 y una cantidad de linfocitos CD8 de entre 200 y 800/mm3. puede tener:
- (^) VIH
- (^) SIDA si el recuento de linfocitos CD4 es menor a 200/mm
- (^) Problemas en la médula ósea relacionados con la quimioterapia
- (^) Anemia
- (^) Esclerosis múltiple, miastenia grave u otra afección del sistema nervioso
- (^) infeccion cronica significa que su sistema inmunológico es fuerte y que es posible que no tenga VIH Los resultados más altos que lo normal pueden significar que tiene:
- (^) Una infección grave
- (^) Una infección viral
- (^) Un tipo de cancer de la sangre
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
