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CASO CLÍNICO: PERFIL OCUPACIONAL
La usuaria es una mujer, A.M.J. de 53 años de edad, residente en Zaragoza. Tiene estudios primarios. Es viuda desde hace siete años. Vive en un pequeño piso propio en un barrio humilde de la ciudad. No tiene hijos ni sobrinos; sus padres ya han fallecido. No tiene relación con el resto de la familia. Recibe una pensión de viudedad con la que no podría vivir, por tanto, incrementa sus ingresos trabajando en una casa. Sus funciones consisten en la limpieza de ese domicilio, en el cuidado de dos personas mayores con discapacidad visual y en las tareas que ello conlleva: realiza las compras, hace la comida y la cena y se encarga de los asuntos económicos del día a día. A padece de varias afectaciones en el aparato locomotor. Tiene una deformidad podal congénita en el lado izquierdo, lo que le lleva a sufrir pie equino. Lleva una plantilla adaptada desde la infancia, pero la marcha no es normalizada. Fue operada de una hernia de disco a nivel lumbar hace unos veinte años, aunque sigue refiriendo dolor en esa zona. Padece de cervicalgia por degeneración de un disco intervertebral a nivel c6 -c7. Los miembros superiores están afectados de artrosis primaria o idiopática, de forma poliarticular; el miembro más afectado es el izquierdo a nivel de muñeca y mano. Todas estas patologías le causan gran dolor crónico , que trata a base de la toma de medicamentos antiinflamatorios )no esteroideos) y ansiolíticos. También refiere mucho agotamiento físico al final de la jornada laboral, lo que le lleva a descuidar las tareas domésticas de su propio hogar, disminuyendo considerablemente su calidad de vida.
En la entrevista inicial comenta que ha recibido varias veces tratamiento de fisioterapia, nunca de Terapia Ocupacional. La última vez hace dos meses, donde recibió terapia con corrientes en la zona cervical, con el objetivo de paliar ese dolor. se presta para recibir tratamiento desde Terapia Ocupacional debido a las limitaciones que sufre en el día a día en su puesto de trabajo y en las actividades instrumentales de la vida diaria
un objeto pesado, debido a la gran dificultad que presenta al realizar acciones que requieren fuerza con las manos. En la segunda parte de la evaluación, se pregunta sobre cómo había interferido su patología con su vida cotidiana. Se dan otros cinco valores, desde para nada hasta imposible de realizar. La usuaria refiere que su afectación no ha interferido con su vida social, pero sí con la laboral, impidiéndole realizar con normalidad y sin dolor varias tareas que requiere su puesto de trabajo. Por último , se le realizan otras siete preguntas destinadas a saber la gravedad o severidad de los síntomas que presenta. Se dan los valores de ninguno a muy grave. Da las peores calificaciones a los ítems que valoran el dolor del brazo o mano al realizar una actividad, la debilidad o falta de fuerza en el brazo, hombro, mano y la rigidez o falta de movilidad en la mano. En cuanto a la cuestión de cómo duerme en relación al dolor que padece ha contestado que ha tenido una dificultad moderada en conciliar el sueño, ya que no es un dolor que le impida dormir todos los días, pero muchas veces se despierta debido a éste. A continuación, se realiza un análisis del rango articular del miembro superior tanto derecho como izquierdo. Se mide la amplitud de movimiento del hombro, codo, muñeca y mano. No se sigue ninguna escala en particular, se realiza la valoración tomando como referencia los movimientos normales que aparecen en el libro técnicas de balance muscular y articular de Daniels &Worthingham. En el miembro derecho se valora el movimiento de abducción y aducción, de flexión y extensión horizontal y de flexión y extensión en el plano frontal del hombro. Los realiza sin ningún tipo de dificultad. En el codo se mide el movimiento de flexo extensión siendo también normal. La flexo extensión y la desviación radial y cubital de muñeca también son realizadas correctamente. En la mano se miran los movimientos de flexo extensión de las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales. Estos movimientos los puede realizar pero la usuaria refiere dolor en la flexión. En cuanto al miembro izquierdo , se realiza la valoración de los mismos recorridos articulares descritos en el miembro derecho. Aquí la paciente indica dolor en los movimientos de extensión de codo y de flexión de todas las articulaciones de la mano. Comenta también que si se realizan acciones que requieran ir en contra de un peso, el dolor aumenta intensamente. Para acabar se le pide que marque en la escala analógica visual (EVA) cuál es su grado de dolor en ese momento siendo 0 no dolor y 10 el peor dolor imaginable. A. marca un 7. También se le pasa la escala SF-12. Escala de estudio de calidad de vida reducida. Consta de 12 preguntas destinadas a averiguar cómo limita su enfermedad distintas actividades de la vida diaria en las últimas cuatro semanas. Ella contesta que su salud, en general, es regular. Refiere que en el último mes hizo menos de lo que hubiera querido hacer y que dejó sin acabar algunas actividades en su puesto de trabajo. En el ítem que valora si el dolor ha dificultado su trabajo habitual su respuesta es bastante. En cuanto a la parte emocional comenta que se siente con poca energía y deprimida y triste. Las actividades sociales no se han visto influidas por su patología. Con todas las evaluaciones anteriores realizadas, se llega a la conclusión de que la usuaria presenta importantes limitaciones funcionales a nivel de la mano izquierda predominantemente, sobre todo en actividades relacionadas con precisión o cargar peso.
DESCRIPCIÓN MÉTODO
Los objetivos que intentaremos conseguir con la usuaria se llevarán a cabo por medio de distintas actividades o ejercicios. Con el fin de reducir el dolor crónico se enseñarán técnicas de protección articular, adaptaciones para las actividades de la vida diaria y adecuación del entorno. Para incrementar la funcionalidad de los miembros superiores se realizarán ejercicios para la movilización articular y ejercicios de fortalecimiento muscular. REDUCCIÓN DEL DOLOR CRÓNICO Técnicas de protección articular Se le mostrarán movimientos y posturas perjudiciales para su patología. Es muy contraproducente realizar movimientos en la dirección de la deformidad. Se evitarán actividades que produzcan fatiga y se enseñará a realizarlas de una manera conveniente: Planchar en sedestación en una silla para evitar el cansancio innecesario. Sentarse mientras se limpia el baño o se friegan los platos. Utilizar camareras o mesas con ruedas para trasladar objetos y así evitar coger peso excesivo.
Se le marcarán tiempos de descanso obligatorios después de la realización de acciones cansadas. Lo conveniente sería que descansara unos diez minutos después de cada hora de trabajo. En cada actividad básica de la vida diaria se le mostrarán a la usuaria diversas técnicas que puede realizar para obtener el mismo fin de una forma menos cansada y dolorosa.
- VESTIDO: Colocar toda la ropa que se va a poner encima de la cama, así evitaremos recorridos innecesarios hacia el armario. Vestirse sentada en una silla. Usar ropa fácil de poner y quitar, que no sea necesario invertir mucho tiempo en el vestido.
- HIGIENE: Utilizar cepillo de dientes eléctrico en la higiene dental, para minimizar los movimientos repetidos de miembro superior. Usar alfombrillas para la ducha o bañera y un asiento para evitar la fatiga.
- ALIMENTACION: Utilizar vajilla ligera. Colocar toda la comida en una camarera para trasladar la comida de la cocina a la mesa. Si es posible utilizar un lavavajillas en vez de lavar los platos de forma manual.
Con las inter falángicas en extensión y la muñeca en posición neutra, flexionara las metacarpo falángicas en series de 10 repeticiones. Se llevaran a cabo tres series.
- Ejercicio de oposición del pulgar. La usuaria permanecerá sentada. Tocará con el pulpejo del pulgar el pulpejo de cada dedo. Se harán 3 series de 10 repeticiones.
3. Ejercicio de abducción de la articulación inter falángica en extensión (barajar). La paciente estará en sedestación. Con las interfalángicas en extensión, deslizará el pulgar en un movimiento de abanico por todas las falanges. Se hará después con una baraja, donde separará una carta cada vez, con el movimiento descrito anteriormente.
6. Ejercicio de coordinación fina y pinza. Se realizará la pinza bidigital subtérmino terminal con el primer y dedo y segundo, tercero, cuarto y quinto si se puede, de manera alterna con pinzas de tender. Se le proporcionarán al principio pinzas de plástico (más blandas).Para ir incrementando la fuerza después se le darán de madera (más resistentes). Ejercicios de fortalecimiento muscular de la mano
- Abductores y aductores. Se colocará una superficie de plastilina en una mesa. Encima de ella se pondrá la mano y se intentará separar y acercar los dedos de la mano para ir contra la resistencia que ofrece la superficie de plastilina.
2. Lumbricales e interóseos. Se le proporcionará a la paciente una masa de plastilina. Primero la amasará utilizando toda la superficie palmar, y después usando solamente los dedos. Ejercicios de recorrido articular y de fortalecimiento de brazo y antebrazo 1. Pronosupinación. A. agarrará con las dos manos el mango de una escoba. Primero lo girará llevándola hacia sí hasta que el pulgar esté hacia arriba en un movimiento de supinación. Después la girara hasta que el quinto dedo esté hacia arriba en un movimiento de pronación. 2. Elevación de escápula. La usuaria permanecerá en sedestación. Se le pedirá que coloque trozos de cinta adhesiva en una superficie de papel, previamente colocada en la pared, a una altura adecuada para que A. deba realizar una elevación de escapula.
Las dos últimas sesiones se dedicaron a recordar a A. las técnicas y los ejercicios que habíamos estado realizando. También se le proporcionaron en papel.
SESIONES
1 Ejercicios movilización articular de mano Técnicas de control postural y protección articular (vestido) 17/ febrero y AIVD. 2 Ejercicios fortalecimiento Adaptaciones de AVD. Técnicas de control protección 24/ febrero muscular de la mano y ejercicios de brazo. articular (alimentación). 3 Ejercicios movilización articular de mano. Ejercicios fortalecimiento muscular de la mano y 2/6 marzo ejercicios de brazo. 4 Ejercicios fortalecimiento
-
SEMANAS
13 marzo muscular de la mano y de brazo. 5 Técnicas de control postural y protección
- 20 marzo articular (higiene) y AIVD. 6 Ejercicios fortalecimiento - 27 marzo muscular de la mano y de brazo. 7 Ejercicios movilización articular de mano y Ejercicios fortalecimiento muscular de la mano y 29 marzo /3 abril de brazo ejercicios de brazo.
10 abril Ejercicios fortalecimiento muscular de la mano
12/ abril Ejercicios movilización articular de mano Ejercicios fortalecimiento muscular de la mano
19/ abril Ejercicios de movilización y fortalecimiento de brazo. Recordatorio de control postural. Recordatorio ejercicios fortalecimiento muscular y movilización articular de la mano
REEVALUACIÓN
Al finalizar las sesiones dedicadas a la intervención, a la usuaria se le vuelven a realizar las escalas y evaluaciones hechas al principio con el fin de comprobar si existe mejoría. Se le hace la escala Dash donde muestra los siguientes resultados: en la primera parte, la usuaria marca con las puntuaciones más altas, es decir, más problemáticas, de entre 3 y 4, actividades como empujar una puerta pesada y cargar con una bolsa y un objeto pesado. En la segunda parte de la evaluación, A. comenta que su patología sigue interfiriendo con su vida laboral.
RESULTADOS
Para valorar objetivamente si ha habido mejoría en los síntomas clínicos y en la limitación funcional que padecía la usuaria, se compararán los resultados obtenidos en las escalas realizadas al inicio y al final de la intervención. RESULTADOS INICIALES FINALES Escala Dash Las actividades más problemáticas son (valor 4 y 5) : como girar una llave abrir un bote empujar una puerta pesada cargar con una bolsa y un objeto pesado. Dolor al realizar una actividad, la debilidad o falta de fuerza y rigidez en la mano. Las actividades más problemáticas son (valor 3 y 4): empujar una puerta pesada cargar con una bolsa y un objeto pesado. Debilidad o falta de fuerza en la mano. Análisis del rango articular (Daniels&Worthingham) Extremidad derecha: Dolor en la flexión de metacarpo falángicas e interfalángica s proximales y distales No hay dolor o escaso en la movilización articular de hombro y codo. Gran satisfacción en los movimientos de flexión y extensión de metacarpo e inter falángicas.
Análisis del rango articular (Daniels&Worthingham) Extremidad izquierda: dolor en extensión de codo y flexión de todas las articulaciones de la mano. Escala SF- Estado de salud: regular. En el último mes hizo menos de lo que hubiera querido hacer Dejó sin acabar algunas actividades en su puesto de trabajo. El dolor ha dificultado su trabajo habitual: bastante. Se siente con poca energía y deprimida y triste. Estado de salud: bueno. En el último mes hizo menos de lo que hubiera querido hacer. Escala analógica visual del dolor
