¡Descarga Questionario de Evaluación Clínica para Adultos Mayores: Patología Sensorial y Funcional y más Apuntes en PDF de Enfermería Clínica solo en Docsity!
UNIVERSIDAD DE SONORA
DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
PARA LA PERSONA ADULTA
SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
Instrumento elaborado por:
MC. Martha Leticia Rendón Olguín
MCE. Sandra Lidia Peralta Peña
MC. Nora Margarita Muñoz Combs
MC. María Rubí Vargas
MC. Eva Angelina Hernández Villa
Dra. Lourdes Tirado Ochoa
Actualizado 201 9 por:
Dra. Sandra Lidia Peralta Peña
MCE. María Alejandra Favela Ocaño
Integrantes del Cuerpo Académico Estilos de Vida, Salud y Educación
UNISON- CA- 8
AVALADO POR LA ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA 2010, 2015, 201 9
Hermosillo Sonora, agosto 2019
GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA PARA PERSONA ADULTA
SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON
INSTRUCCIONES:
1. Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de salud necesarios para integrar la valoración del usuario adulto. 2. La guía se presenta organizada en cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión completa del usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II. Examen Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV. Documentación. 3. La entrevista se llevará a cabo cuando el estado de salud del usuario lo permita, simultáneamente validar la información con los familiares y otros profesionales de la salud. 4. Si el usuario no está en condiciones de ser entrevistado debido a su estado de salud, esta guía podrá ser aplicada a alguna persona cercana al usuario como un familiar (fuente secundaria). 5. En esta guía aparece la frase: “No Aplica” deberá elegir esta opción cuando por las condiciones de salud del usuario, la característica de que se trate NO SEA VALORABLE. 6. Llenar los espacios con una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la valoración, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar. 7. En cada patrón usar las escalas de valoración necesarias para validar la información obtenida durante la anamnesis. 8. Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen: confidencialidad y consentimiento informado. I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos): Fecha: _________ Hora: _______ Datos básicos de ingreso Nombre: (siglas)___________ Género:________ Edad:______ Fecha de nacimiento:______ Persona para contactar (siglas):___________ Lugar de origen:_______________ Reside en (ciudad):___________Domicilio (señalar geográficamente el punto)_____________ Vive Solo:____________ Con familia:____________ Especificar:_____________ Llegada por su propio pie: sí___ no____, motivo de hospitalización y/o solicitud de atención actual:____________________________________________________ Fecha de ingreso previo al hospital__________________________ Motivo:_________________________________________________ Antecedentes personales: Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o quirúrgicos indicados)
No patológicos (como acontecimientos de importancia del nacimiento y/o su crecimiento)
Heredo familiares : de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades no trasmisibles padecidas como DM, HTA, Obesidad, Sobrepeso, etc. y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería y especificar edad de defunción )
- Aseo diario de la vivienda: no____ sí _____ (especifique frecuencia) ___________________________
- Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.): No___ Sí____ (especifique)___________
- Medidas de control de vectores: no_____ sí_____ (especifique método y frecuencia) ____________
- Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: no___ sí___ (especifique) _________ PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
- Uso de complementos o suplementos alimenticios (especifique)_______, número de comidas al día_______________ , menú día típico: (especificar tipo y cantidad): Desayuno hora: _______ Comida hora: _______ Cena hora: ______ Entre Horas
- Alimentos que le desagradan: _________________________________________________________
- Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad): ______________________________________
- Apetito: normal ____aumentado _____ disminuido _____ especifique _________________________
- Presencia de: náuseas _____ vómitos _____ otros _________________________________________
- Dolor abdominal:no____ sí_____ presencia de agruras____distensión___ otras (especifique)______
- Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó ___especifique ____ kg (aprox.). ¿A qué se lo atribuye? ____________________
- Dificultades para la deglución: ninguna____ a sólidos____ a líquidos______ especifique__________
- Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas, sequedad, exceso de transpiración, comezón, etc.) especifique ____________________________________________
- Cuero cabelludo y cabello, cambios: no____ sí_____ especifique ____________________________
- Percibe cambios en las uñas: no____ sí_____ especifique __________________________________ PATRÓN DE ELIMINACIÓN
- Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día _______ fecha de última defecación______________ Describa características______________________ utiliza algún apoyo (especificar) _____________
- Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______ Incontinencia____ flatulencia_____ ostomías: no____ sí_____ tipo________ Motivo: ______
- Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada al día _________ Describa características_______________ catéter urinario: no____ sí_____ fecha de instalación: ___________ Refiere presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____ retención____ incontinencia____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia diurna_______ urgencia nocturna________ fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: no____ sí_____ especifique:________________ ostomías: no____ sí_____ tipo________ motivo:______
- Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: sí ___ no____ especifique
PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO
- Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: no____ sí_____ especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción que realiza): _______________
- Presencia de marcapaso: no____ sí_____ Fecha de instalación: ___________
- Ha sentido cambios en patrón respiratorio: no____ sí_____ especificar (fatiga, disnea al caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia) ________________________________
- Referencia de cambios en estado vascular periférico: no____ sí_____ especifique (distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias, edema de miembros inferiores, etc.) ____________________________________________________________
- Referencia de cambios neuromusculares: no____ sí_____ especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas, etc.).
- Dificultad para movilizarse: no____ sí_____ especifique___________________________________
- ¿Qué actividades realiza en los tiempos libres? recreativas_____ domésticas_____ especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.) ____________________________________________________________
- Índice de Barthel para valorar la autonomía para las actividades de la vida diaria: Posterior a la entrevista marcar la casilla señalada por el usuario, sumar la puntuación obtenida para determinar el grado autonomía. Índice de Barthel. Actividades básicas de la vida diaria Parámetro Situación del paciente Puntuación Alimentación
- Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5
- Dependiente 0 Lavarse (Baño)
- Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0 Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0 Aseo (arreglarse)
- Independiente para lavarse cara, manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
- Dependiente 0 Deposiciones
- Continencia normal 10
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia 0 Micción
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidarse de la sonda
- Incontinencia 0 Usa el retrete
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa. 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, se limpia solo 5
- Dependiente 0 Traslado sillón-cama
- Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
- Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa____ optimista____ irritable_____ Otros (especificar)_______________________________________________________________________
- Como percibe su imagen corporal: positiva______ negativa_______ en ambos casos especifique________________________________________________________________________
- Conformidad con lo que es: no____ sí_____ especifique____________________________________
- Pérdida de interés por las cosas: no____ sí_____ especifique ________________________________
- Dificultad para tomar decisiones: no____ sí_____ especifique _______________________________
- Temor a pérdidas o renunciar a algo que le guste: no____ sí_____ especifique __________________
- Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: no____ sí_____ especifique_________________
- Ha experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____ adinamia________ Ninguno de los anteriores______ especifique tiempo y describa la situación: _________________________________________________________________________
- Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: no_____ sí_________ (especifique)_______________________________________________________________________
- ¿Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento? (especifique) ____________________________ PATRÓN DE ROL-RELACIONES
- Estado civil: ___________ Escolaridad: ___________ Profesión y/u ocupación_______________ situación actual: estudiante ____empleado___ desempleado ____incapacidad_____ pensionado____ jubilado_____ empleos temporales_________
- Sistema de apoyo: cónyuge___ familia___ vive solo____ vecinos____ amigos___
- Conformación de Familia que vive en el hogar: No. de miembros_______ (describir de mayor a menor, incluyendo al usuario) Nombre (iniciales) Parentesco Edad Sexo Ocupación
- ¿Como considera la relación familiar? especifique_________________________________________
- Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o persona externa a ésta: (especifique)
- Papel que desempeña en la familia: dependiente_____ proveedor______ cuidador principal_______
- Algún problema por el papel que desempeña no_____ sí______ especifique ____________________
- Ingreso económico mensual aproximado de la familia ______________________________________
- Idioma/dialecto (especifique) _________ Dificultad para comunicarse: no____ sí_____ (especifique con quién, y a qué lo atribuye) _________________________________________________________
- Pertenece algún grupo, asociación, club, etc. no_____ sí_____ especifique_____________________
- Referencia de amistad con vecinos: no____ sí_____ especifique______________________________
PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
- Tiene pareja sexual actualmente: no____ sí_____ especifique_________________ IVSA (edad): ____
- Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: no____ sí_____ especifique __________________
- Menarquia: (edad)_________ ciclo menstrual: regular____ irregular _____ Duración y periodicidad _________ No aplica ___________
- Gesta____ Partos_____ Abortos____ Cesáreas_____ Embarazada actualmente no____ sí_____ especificar tiempo de embarazo y fecha probable de parto___________________ No aplica _______
- Satisfecho con el número de hijos procreados: sí____ no____ especifique__________ No aplica ____
- Prácticas de autoexamen mamario mensual: sí____ no____ Motivo: __________________________
- Mamografía o ultrasonido mamario: sí_____ no____ Motivo: ____________________fecha de la última_________ Resultados _________________________ No aplica_______
- Examen cervicovaginal/prostático anual: sí___ no____ Motivo: ______________________________ fecha del último_________________ Resultados __________________________________________
- Examen Testicular mensual: sí____ no_______ Motivo: ___________________________________ fecha del último _________________ resultados______________________________ No aplica ____
- Presencia de flujos: no___ sí___ características (color, olor, cantidad, etc.) ______________________
- Menopausia______ Andropausia_______
- Prácticas de sexo seguro: sí ____ no____ (especifique uso de condón, una sola pareja, abstinencia) ______________________ Uso de algún método de planificación familiar: sí___ no____ especificar cual __________________________________ PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
- Preocupaciones fundamentales en relación con: hospitalización y/o enfermedad___ económicas__ de autocuidado__ de empleo______ imagen corporal_____ especificar ________________________
- Formas en las que expresa el estrés: llanto___ ira ___ molestias físicas___ especificar_____________
- Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber alcohol____ fumar_____ comer___ beber café_____ leer____ medicamentos____ especifique_______________________________________
- Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes_____1-2 veces a la semana____ diariamente____ Especifique a que lo atribuye: ________________________________ PATRÓN DE VALORES-CREENCIAS
- Prácticas de alguna religión: sí____ no____ (especificar cuál) ________________________________
- Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de enfermería: sí ____ no____ ¿cuáles? _____________________________________________________________
- ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcionen consuelo y fuerza? sí____ no___ (especificar cuál) _____________________________________________________________________________
- ¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar_______________________________________ Esto ha cambiado desde que está enfermo_______________________________________________
- Siente preocupación acerca de morir sí____ no___ especifique______________________________
- Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: sí___ no___ (especificar cuál) _____________________________________________________________________________
- Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida) _____________
- Abdomen: forma plano____, globoso_____, excavado____, perímetro abdominal _____ cm, simetría sí____ no____, masas sí___ no___, dolor sí___ no___, distensión sí___ no_____ presencia de visceromegalias sí___ no_____, alteraciones de la pared abdominal no____ sí_____ especifique__________ hallazgos a la percusión (especificar)_______________________ruidos peristálticos: presentes ______x´, disminuidos _____ x´, aumentados____ x´, ausentes____
- Ingreso de líquidos en 24 horas (especificar cantidad y vía) ________________________________ Nota: Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de crecimiento PATRÓN DE ELIMINACIÓN
- Intestinal: frecuencia de defecaciones en 24 hrs _____ derivaciones intestinales no____ sí_____ (especificar)____________características de las heces: normales sí___ no____ (describir duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos, cantidad, semipastosas, con dolor, etc., utilizar la Escala
de Bristol (Anexo 2) _________ Región perianal: íntegra___ con lesiones____ (describir hemorroides,
fisuras) _________________ incontinencia intestinal no___ sí_______.
- Urinario: orina frecuencia al día ___ características normales sí___ no___ (describir: cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión) ________________derivaciones vesicales___________ Región Perineal íntegra ____con lesiones__(describir)__________________ incontinencia urinaria no____ sí_____.
- Presencia de sondas u otros dispositivos: Sí____ No____ (describir tipo y estado de la región)
- Sudoración: alteraciones sí___ no___ (describir tipo de alteración y sitios) _____________________
- Egresos de líquidos (por turno o 24 hrs. considerando todas las vías) _____________________; perdidas insensibles______________________ Nota: Especificar balance en caso de diálisis _____________________________________________ PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL
- Ojos, simetría: sí___ no___ (especificar)_________ integridad de párpados y sus bordes sí___ no___ especificar_____________________ función palpebral (par craneal III): parpadeo espontáneo sí___ no___ reflejo sí___ no___, voluntario sí___ no___, oclusión completa sí___ no___, especificar alteraciones ______________________ Movimientos de los globos oculares (par craneal III, IV y VI) describir ___________________________ Conductos lagrimales permeables: sí___ no____, especificar________________________________ Describir conjuntiva, integridad y color:_____________ esclera: integridad y color______________ iris: integridad y color___________ córnea, integridad y trasparencia_____________ sensibilidad de córnea sí___ no___(especificar)________Pupilas: Tamaño_____ mm, reacción a la luz (par craneal III y IV) ____ a la acomodación_____ en ambos ojos____ asimetría________ Agudeza visual cercana (par craneal II) lectura de una revista o periódico a 30 a 40 cm. de distancia (logrado/no logrado) ojo derecho___ ojo izquierdo___ ambos ojos____ Agudeza visual con carta de Snellen a 6 mts. de distancia: (mencione cifras) ojo derecho________ ojo izquierdo________ ambos ojos_________ Ceguera total____ lesiones____ (especificar si es en un ojo o en ambos) ________________
- Oído externo: Pabellón auricular, simetría________ implantación___ integridad_________ forma, proporción ____ alteraciones (especificar) __________hiperemia, ______. Conducto auditivo (resultados de otoscopia): forma___ tamaño___ mucosa_____ presencia de vellosidades sí___ no__
cerumen (color, cantidad, consistencia) _____ Obstrucción____ tímpano (describir, características) __________________________. Par craneal VIII: audición intacta sí__ no__ técnica: susurro__ tic, tac___ roce de dedos__ (especificar distancia) __________pruebas de Rinne y Weber (uso diapasón) describir resultados, _________________________________________________________________
- Nariz: describir forma__________________ tamaño ________ (proporción a la cara) sí____ no_____ especifique_________ simetría sí_____ no______ especifique_______ alineación de tabique nasal sí___ no___ especifique________________ rinoscopia: (color, hidratación e integridad de la mucosa nasal, secreciones) ___________________ senos paranasales: dolor a la palpación_______ técnica de transiluminación (describir) ____________________Par craneal I: Olfato intacto a la prueba del olor y reflejo de estornudo (jabón, café, tabaco y pluma de algodón) sí___ no___ alteración (especificar)_______________________________________________________________________
- Gusto, percepción de sabores básicos (Par craneal IX y X) ácido, agrio, salado, dulce (describir resultados) ________________________________________________________________________
- Tacto: alteración a la prueba de sensibilidad sí____ no____ (especificar)________________________
- Presencia de dolor: describir sitio, tipo, estimar intensidad con la Escala Visual Análoga (Anexo 3 ) 0 - 10: (donde 0 = sin dolor, 10 = dolor intenso) ______________________________________________
- Memoria: intacta___ alterada ___especifique (hechos remotos, recientes, etc.) _________________
- Orientación: Intacta_____ alterada_____ especifique (tiempo, lugar, persona) ________________
- Escala de Coma de Glasgow (Anexo 4 ): describe e interpreta la puntuación identificada ________________________________________________________________, no aplica_________
- Nivel de sedación: escala de Ramsay (Anexo 5 ) describe e interpreta la puntuación identificada ________________________________________________________________, no aplica_________ PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO
- Tórax: forma___________ volumen________ simetría_________ relación diámetros anteroposterior y transverso: alterado___ normal_____ estado respiratorio: tipo de respiración (especifique)______ Frecuencia respiratoria x’ ritmo_____ amplitud_______ SO 2 _____%. Movimientos respiratorios (expansión torácica, simetría, frémito) ___________________________ Auscultación de campos pulmonares: ruidos respiratorios presentes (ruidos traqueales, vesiculares, broncovesiculares) normales ______ anormales_________ (sibilancias, estertores, estridor, roncus, otros) __________________________ Percusión del tórax, (describir)_________________________ Presencia de Tos: no sí ___ especificar características ____________________características de esputo___________ Presencia de apoyo ventilatorio: no_______ sí______ (especificar tipo y parámetros)____________________________________oxigeno suplementario (Especificar tipo y dosis)________________________________ presencia de traqueostomía sí ____ no______ signos de insuficiencia respiratoria: disociación toracoabdominal____ aleteo nasal____ disnea____ cianosis____ tiros intercostales______ retracción xifoidea____
- Medición signos vitales: método invasivo____ no invasivo____ pulso apical, frecuencia______, pulso periférico (describir características: frecuencia, ritmo, tensión, volumen): ________________________________ Presión arterial ___________mmHg, P.V.C.______ cmH 2 O
- Ruidos cardíacos, calidad: claros y bien diferenciados___ Apagados y difusos _____ Soplos_______ Frecuencia: Igual al periférico sí _____ no _____ Ritmo: Regular y uniforme Sí _______ No _______
- Estado vascular periférico: pulsos (describir ritmo, frecuencia comparada con su homólogo) _______________________varicosidades sí_____ no_____ (especificar región, extensión, coloración y temperatura local) _______________________ Llenado capilar_______________ (<3”).
III. DATOS OBJETIVOS DE FUENTES SECUNDARIAS (Resultado de exámenes de laboratorio): PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO Fecha: ____________________________________ Examen Valores de referencia Cifras del Usuario Biometría hemática Glicemia Perfil hepático (T.G.O., T.G. P.) Fosfatasa alcalina, bilirrubinas) Proteínas totales Tipo y RH Otros PATRÓN DE ELIMINACIÓN Fecha: ____________________________________ Intestinal Valores de referencia Cifras del Usuario Coproparasitoscópico Coprocultivo Frotis de amiba en fresco Cuerpos reductores en Heces Otros Urinaria Valores de referencia Cifras del Usuario Examen general de orina Urocultivo Urea, creatinina en sangre Perfil renal (depuración de urea y creatinina, cuenta minutada) pH urinario Valores de referencia Cifras del Usuario Electrolitos PATRÓN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO Fecha: ____________________________________ Examen Valores de referencia Cifras del Usuario Gases arteriales Pruebas de coagulación sanguínea (T.P., T.P.T., tiempo de sangrado) Plaquetas Frotis de sangre periférica Antiestreptosilinas, proteína C reactiva Enzimas cardíacas
Otros (clasificarlos en el patrón correspondiente). Resultados de estudios patológicos, y/o de imagenología, biopsias, exudados, Rx, TAC, ultrasonidos, etc.); se anotarán las interpretaciones que haya descrito el profesionista que lo realizó y/o quién firme el documento consultado y se enlistarán de acuerdo con el patrón correspondiente. IV. DOCUMENTACIÓN
1. Datos de identificación y antecedentes personales (especificar patológicos y heredofamiliares): Nombre (siglas) ______ Edad _____ Sexo ______ Dx. médico________________________________ Motivo de solicitud de hospitalización y/o atención____________________________________________ Fecha de valoración ___________ Describir antecedentes patológicos y heredofamiliares relevantes________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2. Resumen del inicio y evolución del padecimiento actual (tratamientos farmacológicos y/o quirúrgicos recibidos) ____________________________________________________________________________
3. Patrones de salud: análisis, síntesis y conclusión del estado de los patrones de salud [funcional, disfuncional, potencialmente disfuncional] de las evidencias que expresen el estado actual Patrón Precepción-Manejo de la Salud Patrón Nutricional-Metabólico Patrón Eliminación Patrón Actividad-Ejercicio Patrón Sueño-Descanso Patrón Cognitivo-Perceptual Patrón Autopercepción-Autoconcepto Patrón Rol-Relaciones Patrón Sexualidad-Reproducción Patrón Adaptación-Tolerancia al estrés Patrón Valores-Creencias 4. Fortalezas Identificadas BIBLIOGRAFIA
- Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B. & Stewart, R., (201 9 ). Manual Seidel de Exploración Física. ( 9 ª ed.). Barcelona, España: Ed. Elsevier.
- Berman, A. & Snyder, S. (2013). Fundamentos de enfermería, Conceptos, procesos y práctica de Kozier y Erb (9ª ed.). Madrid, España: Pearson Education.
- Dillon, P. (2008). Valoración clínica en enfermería. (2ª ed.). México, D. F. :Ed. Mc Graw Hill.
- Esneda M. & Lerma J. (1990). Atención primaria de salud. Valoración del estado de salud, Washington, D. C., OPS.
- Gordon, M. (1996). Diagnóstico enfermero proceso y aplicación. Ed. Mosby/Doyma Libros, S.A. ACTUALIZADO EN JUNIO DEL 201 9 POR: Dra. Sandra Lidia Peralta Peña MCE. María Alejandra Favela Ocaño
Anexo 2. Escala de Bristol (Bristol Stool Scale – Bristol Stool Chart) Es una tabla visual diseñada para clasificar la forma de las heces en siete grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la Universidad de Bristol y publicada en el Scandinavian Journal of Gastroenterology (1997). Los siete tipos son: Interpretación:
- Los tipos 1 y 2, representan heces duras, tránsito lento (constipación).
- Los tipos 3 y 4, representan heces blandas, tránsito regular.
- Los tipos 5, 6 y 7, como puré o líquidas, tránsito rápido (diarrea sobre todo el 7). Referencias: Lewis S., & Heaton, K. (1997). «Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time». Scandinavian Journal of Gastroenterology (en inglés) 32 (9): 920-4. PMID 9299672. The Continence Foundation of Australia. «Bristol Stool Chart» (en inglés). https://www.continence.org.au/pages/bristol-stool-chart.html
Anexo 3. Escala Visual Analógica CUADRO 7. Clasificación del dolor según su intensidad para la elección de grupos de medicamentos Escala Visual Análoga (EVA) Dolor Leve (EVA 1 – 4 ) Puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos no opioides del tipo anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o paracetamol. Dolor Moderado (EVA 5 – 9) Puede ser tratado con analgésicos opioides a dosis individualizadas (tramadol, buprenorfina, nalbufina) y en combinación con AINE. Dolor Severo (EVA 8 – 10) Deberá ser tratado con opioides potentes (morfina citrato de fentanilo) en infusión continua o controlada por el paciente en casos especiales con técnicas de anestesia regional La Escala Visual Análoga permite medir la intensidad de dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal del 10 cm. En los extremos se encuentran expresiones extremas de un síntoma, en el izquierdo la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se le pide al paciente que marque sobre la línea el punto que indique la intensidad de dolor percibido en ese momento y se mide con una regla milimetrada, la intensidad se expresa en centímetros o milímetros Adaptada de: GTUPPER. Grupo de trabajo de úlceras por presión de La Rioja. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de La Rioja, España, 2009. Referencia: Instituto Mexicano del Seguro Social (2015). Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico y Manejo de las Úlceras por Presión en el Adulto, Actualización 2015. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/104_GPC_Ulcpresionintrahosp/ULCERA S_INTRAHOSP_EVR_CENETEC.pdf
Interpretación:
13 - 15 Traumatismo craneoencefálico leve
9 - 12 Traumatismo craneoencefálico moderado
< 9 Traumatismo craneoencefálico severo
Referencia: The Glasgow Structured Approach to Assessment of the Glasgow Coma Scale http://www.glasgowcomascale.org/download-aid/
Anexo 5. Escala de Ramsay Referencia: https://enfermeriacreativa.com/2016/11/21/escala-de-ramsay/escala-de-ramsay-01/
