Cadena muscular estatica maestra posterior y cadena muscular estatica maestra anterior., Esquemas y mapas conceptuales de Fisiología

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INFLUENCIA DEL ACORTAMIENTO

DE LA MUSCULATURA POSTERIOR

DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

EN LA ETIOLOGÍA DE

LA FASCITIS PLANTAR

TESIS DOCTORAL

Yolanda Aranda Bolívar

Sevilla, 2012

Departamento de Podología

Dr. D. PEDRO V. MUNUERA MARTÍNEZ, Profesor Contratado Doctor

adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla y

Tutor del Trabajo Original de Investigación titulado: "Influencia del

acortamiento de la musculatura posterior de la extremidad inferior en la

etiología fascitis plantar", cuya autora es D. Yolanda Aranda Bolívar,

HACEN CONSTAR:

Que Dña. Yolanda Aranda Bolívar ha realizado, bajo su dirección y

coordinación, la tesis titulada: "Influencia del acortamiento de la

musculatura posterior de la extremidad inferior en la etiología fascitis

plantar" para optar al grado de Doctora por la Universidad de Sevilla, y

que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser sometido a la

lectura y discusión ante el Tribunal.

Sevilla, a doce de enero de dos mil doce.

El Director,

Dr. D. Pedro V. Munuera Martínez

AGRADECIMIENTOS

Al Doctor D. Pedro Vicente Munuera Martínez, por su generosidad y amabilidad a la hora de prestar su conocimiento y tiempo, ya que sin su colaboración no hubiera sido posible el presente trabajo.

Al Doctor Juan Polo, por su gran ayuda en el análisis estadístico de los datos.

A mis padres, por su confianza y apoyo durante la realización de este estudio.

A todas aquellas personas que voluntariamente han participado en esta investigación.

ÍNDICE

II

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Definición del problema de investigación

La fascitis plantar (en adelante, FP) es una patología que afecta a la planta del pie. Su etiología es inespecífica y pobremente conocida, siendo muy escasa la literatura científica española al respecto.

En lo que sí están de acuerdo la mayoría de los autores es en los factores de riesgo que favorecen su aparición. Realizando una puesta en común, los factores de riesgo que más se asocian a la FP son: el deporte ó ejercicio físico, el sobrepeso, la edad, el sexo, la bipedestación prolongada, el aumento de la pronación acompañando a pies cavos ó pies planos y la limitación de la flexión dorsal de tobillo con la rodilla extendida. Sánchez et al. proponen como causa, más que como factor de riesgo, una alteración biomecánica.^1

Riddle et al. realizaron un estudio epidemiológico para identificar los factores de riesgo asociados a FP.^2 Para ello, incluyeron 50 pacientes diagnosticados de FP y 100 personas sin FP (grupo control), donde evaluaron el sexo, la edad, el índice de masa corporal, la bipedestación prolongada, la práctica de footing y los grados de flexión dorsal del tobillo. Los resultados mostraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al grado de aparición de los mismos, donde concluyeron que la limitación de la flexión dorsal de tobillo, la obesidad y la bipedestación prolongada jugaban un papel importante en la etiología de la FP, siendo la limitación de la flexión dorsal de tobillo el factor más importante.

Esta limitación de la flexión dorsal de tobillo se produce cuando la rodilla se encuentra extendida, es decir, cuando la musculatura posterior de la pierna permanece estirada. Sin embargo, cuando el paciente flexiona la rodilla se produce un aumento de la flexión dorsal al eliminar la tensión del músculo

INTRODUCCIÓN

gastrocnemio (gemelos). Esto nos indica que la limitación del movimiento se debe a una restricción muscular.^3 Pero no sólo los gemelos pueden limitar el movimiento de flexión dorsal del tobillo, puesto que no son los únicos que intervienen en la función muscular a nivel posterior. También influye el sóleo que, junto con los gemelos, forman el tríceps sural insertándose conjuntamente en el calcáneo mediante el tendón de Aquiles y éste a su vez se comunica con la fascia plantar formando lo que se conoce con el nombre de Sistema Aquileo Calcáneo Plantar (en adelante SACP).^4

Siguiendo con la anatomía de la cadena posterior y situándonos en un plano más superior nos encontramos con la musculatura isquiotibial,^5 que aunque se aleje en distancia de la fascia plantar pensamos que podría influir en la aparición de FP de manera indirecta a través del tríceps sural y el tendón de Aquiles. Esto es algo que también se pretende estudiar en este trabajo y que, en caso de demostrarse esta relación, supondría un beneficio importante a nivel clínico y a nivel teórico ya que son escasos los estudios que relacionan el acortamiento de los isquiotibiales con FP.

Domínguez et al. realizaron un ensayo clínico con 28 pacientes con FP crónica (más de 6 meses con sintomatología).^6 Los hallazgos exploratorios que más llaman la atención son la presencia de sobrepeso y obesidad en el 75% de los pacientes, hiperlordosis lumbar en el 75%, retropié pronado en el 71% y los rangos de movilidad disminuidos en el tobillo (89%), en la rodilla (78%) y en la cadera (50%), corroborándose respectivamente contractura de tríceps sural e isquiotibiales.

No obstante estas investigaciones, en la literatura científica no hemos encontrado explícitamente definida la retracción de la musculatura posterior de la extremidad inferior como factor a tener en cuenta en los pacientes con FP. Por lo cual nos planteamos la pregunta de si dicha retracción estará presente o no en pacientes con FP.

INTRODUCCIÓN

acortamiento de la fascia plantar está presente en individuos con FP formando parte de la retracción de la cadena muscular posterior-plantar en su conjunto, ya que ha sido un concepto ampliamente entendido de manera aislada o, en ocasiones, asociado al tendón de Aquiles. Si la presencia de acortamiento de la fascia plantar y de la musculatura posterior de la pierna en estos sujetos se confirma con la realización de esta investigación se podría establecer una conexión muscular postero-plantar enfocada a establecer una relación biomecánica que ayude al entendimiento de la etiología y al tratamiento de esta patología.

La FP es una lesión muy frecuente en la población y que en muchas ocasiones se acompaña de impotencia funcional. Esto hace que adquiera gran importancia a nivel clínico. Las medidas terapéuticas que existen para la FP son múltiples y variadas, y no hay un consenso acerca de cuál es la más efectiva, aunque la mayoría de los autores coinciden en que el tratamiento conservador es suficiente y satisfactorio en el 90% de los casos. Los tratamientos conservadores más utilizados son la crioterapia, vendajes, terapia física, soportes plantares, estiramientos musculares y en menor medida, férulas nocturnas. Los ejercicios de estiramiento se centran específicamente en la fascia plantar y en el tríceps sural, por lo que en el caso de confirmarse una relación directa entre la retracción de la musculatura isquiotibial y la FP se podría valorar incluir además ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales en el protocolo de tratamiento definitivo para la FP. Así como el uso de férulas nocturnas para contribuir de forma pasiva al estiramiento tanto de la fascia plantar como de la musculatura posterior de la pierna.

Por último, sería interesante averiguar mediante este estudio si la postura adquirida durante el sueño está relacionada con la FP, ya que no existen estudios que apoyen esta teoría formulada desde una visión personal y fundamentada en la experiencia clínica. Si el acortamiento de la musculatura posterior de la pierna estuviera relacionado con la etiología de la FP, la postura al dormir podría

INTRODUCCIÓN

intervenir en esa condición: si dormimos en decúbito supino el pie tiende a colocarse en flexión plantar por la fuerza de la gravedad y si dormimos en decúbito prono el pie se posiciona también en flexión plantar, esta vez, de forma obligada. La posición mantenida en flexión plantar aproxima el origen y la inserción de los músculos de la pantorrilla y la planta, favoreciendo así su acortamiento en sentido longitudinal, de ahí que el dolor típico que manifiestan los individuos con FP es matutino, ya que la fascia pasa de una posición acortada mientras duermen a una posición estirada cuando se levantan y dan los primeros pasos. El mecanismo de producción sería el mismo que explica el acortamiento del tríceps sural debido al uso prolongado de tacón alto. La confirmación de esta hipótesis introduciría nuevos aspectos clínicos enfocados al tratamiento de la FP, tales como la modificación de la postura al dormir y la utilización de férulas nocturnas cuyo uso es muy escaso y poco conocido en España.

MARCO TEÓRICO

de los dedos. En general, los músculos del pie están menos desarrollados que en la mano y su trascendencia funcional se asocia a la función de apoyo contribuyendo al mantenimiento de la bóveda plantar y soportando enormes tensiones que se producen en el pie durante la marcha, la carrera y el salto. Desde el punto de vista topográfico, la mayor parte de los músculos se alojan en la planta del pie; no obstante, en el dorso del pie se dispone un complejo muscular extensor de los dedos. Los músculos del pie están envueltos por la fascia profunda del pie, que superiormente se continúa con la fascia profunda de la pierna. En la parte dorsal del pie la fascia carece de detalles de interés, mientras que en la región plantar forma una estructura muy potente de gran importancia funcional en el mantenimiento de la arquitectura del pie.^10

Figura 1. Anatomía de la fascia plantar (fuente: Munuera PV. El primer radio. Biomecánica y Ortopodología. Santander: Editorial Exa, S.L; 2009. p. 16). Reproducido con permiso del autor.

MARCO TEÓRICO

La fascia se divide en 3 partes: central, lateral y medial, pero sólo la parte central es ampliamente aponeurótica y algunos anatomistas reservan dicho nombre para esta parte. Las partes medial y lateral son aponeuróticas sólo proximalmente, donde permiten la inserción de los músculos. La fascia plantar está formada por fibras de colágeno muy condensadas, orientadas principalmente en sentido longitudinal; aunque también posee fibras transversales, las cuales se concentran a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas y en los márgenes posteriores de las comisuras interdigitales. Las fibras profundas acaban uniéndose a los ligamentos plantares metatarsofalángicos de las placas flexoras, siendo más potente esta unión a nivel de la 1ª AMTF, cerca del engrosamiento producido por los sesamoideos. Debido a que este ligamento está débilmente unido al metatarsiano pero fuertemente unido a la falange, el ligamento plantar metatarsofalángico y la fascia plantar funcionalmente forman una banda ligamentosa contínua.^11

La parte central es la más fuerte y gruesa. Es estrecha por detrás y se inserta en la tuberosidad interna del calcáneo, proximal al flexor corto de los dedos, y se hace algo más ancha y algo más fina a medida que diverge hacia las cabezas de los metatarsianos. Proximal, ventral y algo distalmente a las cabezas de los metatarsianos y sus articulaciones, la capa superficial de cada banda está unida a la dermis por los ligamentos cutáneos (retináculos cutáneos), éstos se condensan proximalmente formando un tabique sagital, pero divergen en sentido distal y forman numerosos haces y láminas que pasan en ángulo recto a través de los haces del ligamento interdigital plantar. La capa profunda de cada banda digital de la fascia se divide en dos tabiques que flanquean los tendones flexores digitales, separándolos de los músculos lumbricales y de los vasos y nervios digitales. Estos tabiques pasan profundamente para fusionarse con la fascia interósea, los ligamentos transversos profundos del metatarso, los ligamentos plantares de las articulaciones metatarsofalángicas y el periostio y las vainas fibrosas flexoras en la base de cada falange proximal. Se desarrollan también almohadillas de grasa en las membranas entre las cabezas metatarsianas y las

MARCO TEÓRICO

las cuales presenta divisiones lateral y medial al acercarse a su inserción profunda. La banda proximal se inserta lateralmente en el cuboides y se mezcla medialmente con el tendón del tibial posterior. La banda medial se inserta lateralmente en el cuboides y en el ligamento calcáneo cuboideo y medialmente en la primera cuña. La banda distal se divide para encerrar el tendón del flexor largo del dedo gordo y se inserta en la fascia que cubre al flexor corto del dedo gordo.^12

2.1.2. Cadena muscular posterior de la extremidad inferior.

2.1.2.a. Músculos del muslo: Grupo posterior.

Los tres músculos que se localizan en la porción posterior del muslo son: el bíceps crural ó bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso. Conocidos como músculos femorales posteriores ó “tendones de la corva”.^13 Aunque coloquialmente esta musculatura se denomina isquiotibial, desde un punto de vista académico es más justo denominarla isquiosural , puesto que el bíceps femoral se inserta distalmente en la cabeza del peroné y no en la tibia. En adelante utilizaremos el término más popular: isquiotibial.^14

La tensión que produce un músculo depende de su longitud. Cada músculo tiene su longitud óptima para producir la tensión óptima. Los isquiotibiales son músculos esqueléticos que cruzan dos articulaciones (biarticulares), la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla, por lo que pueden actuar sobre cada una de ellas. El músculo se puede estirar en una articulación mientras se acorta en otra. Funcionalmente los músculos biarticulares son en el cuerpo humano un elemento de ahorro de energía, con una sola contracción se consigue más de una acción (ó actuar a más de un nivel).

Los isquiotibiales están formados por fibras musculares tipo II, son fibras de contracción rápida, las cuales aumentan o disminuyen su tensión rápidamente y

MARCO TEÓRICO

se fatigan deprisa, de ahí la importancia del calentamiento-estiramiento de esta musculatura antes y después del ejercicio. 14

Al ser músculos biarticulares presentan dos funciones fundamentales:

• A nivel de la cadera su contracción produce una extensión, están destinados a la elevación del tronco para colocar al ser humano en posición erecta, de ahí su inserción tan lejana para realizar mejor la palanca. Se les puede considerar como músculos iniciadores de la marcha; además su contracción activa interviene definitivamente en la carrera y, sobre todo, en el salto.
• A nivel de la rodilla su función es la flexión, ayudando a la estabilización de la misma, ya que cuando la rodilla está semiflexionada ó flexionada y la planta del pie no apoya en el suelo (como en el caso de un sujeto acostado), los isquiotibiales actúan como las bridas de un caballo manejadas por el jinete: la contracción del semimembranoso y del semitendinoso (los músculos del lado interno de la región posterior del muslo) determinan la rotación interna de la pierna, y la punta del pie se dirige hacia adentro; si se contrae el bíceps (el músculo del lado externo), la pierna rota hacia fuera, y la punta del pie se dirige hacia fuera.

2.1.2.b. Músculos de la pantorrilla ó de la pierna: Grupo posterior

Los músculos de este grupo están dispuestos en dos planos, uno profundo y otro superficial. El plano profundo está integrado por cuatro músculos, tres de los cuales están aplicados al panorama posterior del esqueleto osteofibroso de la pierna (peroné, membrana interósea y tibia); de fuera hacia dentro son: el músculo flexor largo del dedo gordo, el tibial posterior y el flexor largo de los dedos. Por encima de ellos, y en este plano profundo, ocupando la parte alta de la región posterior de la pierna y la región posterior de la rodilla, está el músculo poplíteo. Las funciones de estos músculos son: flexión plantar del tobillo, flexión de los dedos, supinación del pie y mantenimiento de la bóveda plantar.