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Gasas estériles en sobre cerrado: mínimo 10 sobres. Vendas de gasa de 4 pulgadas: minimo 1 Vendas elasticas de ? pulgadas: mínimo £ Esparadrapo en tires a rollo: ínimo 5 tias o 110'0 medisno, Parehe ocular; míalmo 1 |Esantes de manejo simple: mínimo] 2 pares, Alcohol Antiseplico fiasco pequeño «con aplicador: 1 | agua oxigenada frasco pequeño: 1 Í apositos(cuntas slpes)s máximo | 10 sobres. Bajelenguas mínimo 2 ESTANDAR — [timpleza de heridas o aposito inmovi a ESTANDAR 'inmovilizacion o cobertura de fesiones ESTANDAR ESTANDAR - [Cobertura o fijacion de vendajes ESTANDAR - [Cobertura delesiones oculares estanosg [Manipulacion de heridas o lestones ESTANDAR — asepsia o de ESTANDAR Estanoar [Cobertura o manejo de lesiones leves r ESTANDAR |Ferula o lamovilizacion x z - vb Pol Qiciómba 1019 [AAA 1172 ob ¡DTNEZ ESTANDAR *x sl | Casa vaseinada: mimo 2 sobres. cio. - LÍNEA 1 ANEXO IV - LISTA DE VERIFICACIÓN — LV DE EQUIPAMIENTOS METRO DE QUITO BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS IDENTIFICACIÓN! Proyecto: CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Cliente: Sector/Tramo: NY QUA E XLACARO Lana Fecha venñcadón O) Í | o 2114 Proceso/Actividad: ll TT Tipo de inspección: Programade No programado A Requisito legal y otros: Control operacional asociado: -D.E. 2393 Placa/N0/Serie;. Ap SO E A Verificación del cumplimiento 1 Botiquín con estuche rígido o compacto (de tác apertura sn cisposiivos de ciene como llaves o concados) 2 Botiquín con identificación (p.ej. Cruz roja en fondo blanco) 3 Instructivo de uso de botiguín con firma de responsabilidad médica 4 Contenido documentado del botiquín con firma de responsabilidad médica y caducidad 5 6 7 ON ON Gasas estériles en sobre cerrado: mínimo 10 sobres. Vendas de gasa de 4 pulgadas: mínimo 2 Vendas de gasa de 2 pulgadas: mínimo 2 8 Vendas elasticas de 6 pulgadas: mínimo 1 LA 9 Tijera pequeña de punta roma: 1 EY 10 Esparadrapo en tiras o rollo: mínimo 5 tiras o 1 rollo mediano. E 11 Parche ocular: mínimo 2 / 12 Guantes de manejo simple: mínimo 2. pares. LE 13 Suero fisiológico frasco pequeño con aplicador: 1 Ep 14 Agua oxigeneda frasco pequeño: 1 A 15 Apositos (curitas simples): mínimo 10 sobres. 16 Gesa veselinada: mínimo 2 sobres. YE CA 17 MEDEVAC o Flujo de emergencias médicas actual, disponible y visible. ¿ 18 Conocimiento de la aplicación de acciones y medidas de primeros auxilios básicos Go — 19 Conocimiento de la aplicación del MEDEVAC o Fujograma de atención en emergencias 20 Conocimiento de funciones básicas de insumos y contenido del botiquín de P.A. eya RESULTADO Conforme / Autorizado = Conconfictos en'os íterns / Autorizado O Koconforme /No autorizado O conconflictos en los ítems / No autorizado EVALUACIÓN N9ID [001g769)-5 Nombre ari ee Rui=— Área Fecha Firma X Ecuex 40 a Descripción: Verificación del cumplimiento: €: ¡tem en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas NC - En incumplimiento: Ítems en incumplimiento o en situación de regularidad parcial, con conflictos a eliminar o tratar Hoja 1/3 na DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA ANEXO IV - LISTA DE VERIFICACIÓN — LV DE EQUIPAMIENTOS BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS yecto: CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Cliente: , Sector: NOQULKÉ NO LA Se LOLA Fecha Verificación: (O) lo Al EA Proceso/Actividad: (] Tipo de inspección: Programada No programada Requisito legal y otros: -D.E. 2393 Control operacional asociado: En Placa/N0, $4 XL pe E Verificación del INS Aer cumplimiento 1 Botiquín con estuche rígido o compacto (de fácil anerzra sin dispesitvos de clerre como llaves o cendacos) ra 2 Botiquín con identificación (p.ej. Cruz roja en fondo blanco) E — 3 Instructivo de uso de botiquín con firma de responsabilidad médica LC 4 Contenido decumentado del botiquín con firma de responsabilidad médica y caducidad ón 5 Gasas estériles en sobre cerrado: mínimo 10. sobres. ad 6 Vendas de gasa de 4 pulgadas: mínimo 2 y 7 Vendas de gasa de 2 pulgadas: mínimo 2 IÓ, 8 Vendes elasticas de 6 pulgadas: mínimo 1 7 9 Tijera pequeña de punta roma: 1 - 10 Esparadrapo en tiras o rollo: mínimo 5 tires o 1 rollo. mediano, 1d 11 Parche ocular: mínimo 2 Sa 12 Guantes de manejo simple: mínimo 2. pares. A 13 Suero fisiológico frasco pequeño con aplicador: 1 14 Agua oxigenada frasco pequeño: 1 Le 15 Apositos (curitas simples): mínimo 10. sobres. E 16 Gasa vaselinada: mínimo 2 scores, 17 MEDEVAC o Flujo de emergencias médicas actual, disponible y visible, LE pe 18 Conacimiento de la aplicación de acciones y medidas de primeros auxilios básicos Ls - 19 Conocimiento de la aplicación del MEDEVAC o fujograma de atención en emergencias 20 Conocimiento de funciones básicas de insumos y contenido del botiquín de P.A, Ganan RESULTADO Conforme / Autorizado D Con conflictos en los items, Autorizado O noconforme /No autorizado O Conconflictos en los items, / No autorizado 'ALUACIÓN NAD [QOIS12 7 LY nombre 4 Mero bre áreaTzocla_ Fecha 0l0¿|¡?rirma Pa pa > Descripción; Verificación del cumplimiento: C: Ítem en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas ¿ Ue NC - En incumplimiento: Ítems en incumplimiento o en situación de regularidad parcial, con conflictos a eliminar o tratar Heja 1/3 PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA. EMPRESA DOCUMENTO PARA USO INTER! ANEXO IV - LISTA DE VERIFICACIÓN — LV DE EQUIPAMIENTOS BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS REGISTROS/ANEXOS Reca registro: 03/02/2017 o Fecha registro: Descripción: Subcontratista: Ecuex, Descriación: Fecha registro: Descripción: Comentarios Botiguín sin novedad, Verficador: Cargo: Luis Wong Paramedico Firma: N21D:0920613122 Hoja 3/3 A DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA, Su 1 ANEXO IV - LISTA DE VERIFICACIÓN — LV DE EQUIPAMIENTOS BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS REGISTROS/ANEXOS Fecha registro 08/02/2017 Descripción: Subcontratista, bob cats, Carolina, Descrip Fecha registro: Fecha regisiro: ripción: Descripción: Comentarios Orden y limpieza en botiquín. Verficador: Cargo: Luis Wong Paramedico Firma: N21D:0920613122 Hoja 3/3 PROMIBIDA SU LA EMPRESA le] A io ANEXO IV - LISTA DE VERIFICACIÓN — LV DE EQUIPAMIENTOS ad BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS IDENTIFICACIÓN Proyecto: CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Cliente: , Scor/Tramo: ADLTE ¡QU Fecha Verificación: / 0% / 7 Proceso/Actividad: O Tipo de inspección: Prograrada No programaca Requisito legal y otros: Control operacional asociado: Ms 2393 6d Placa/N0/Serie: P Co A Verificación del N fisna cumplimies Botiquín con estuche rígido o compacto (de tá apertura sin dispositivos de cierre como aves o condados) Botiquín con identificación (p.ej. Cruz roja en fondo blanco) Instructivo de Uso de botiquín con firma de responsabilidad médica Contenido documentado del botiquín con firma de responsabilidad médica y caducidad Gasas estériles en sobre cerrado: mínimo 10. sobres. Vendas de gasa de 4 pulgadas: imo 2 Vendas de gasa de 2 pulgadas: mínimo 2 Vendas elasticas de 6 pulgadas: mínimo 1 N 00 3on2wne 1 Parche ocular: mínimo -2 12 Guantes de manejo simple: mínimo 2 pares. 13 Suero fisiológico frasco pequeño con aplicador: 1 14 Agua oxigenada frasco pequeño: 1 15 Apositos (curitas simples): mínimo 10 sobres. Tijera pequeña de punta roma: 1 7 10 Esparadrapo en tiras o rollo: mínimo 5 tiras o 1 rollo. mediano. Pe LES yd 16 Gasa vaselinada: mínimo 2 sobres. 1 MEDEVAC o Flujo de emergencias médicas actual, disponible y visible. L£ 18 Conocimiento de la aplicación de acciones y medidas de primeros auxilios básicos DÁ —- 19 Conocimiento de la aplicación del MEDEVAC o flujograma de atención en emergencias 20 Conocimiento de funciones básicas de insumos y contenido del botiquín de P.A. RESULTADO Conforme / Autorizado E conconfiictos en los ítems / Autorizado ] Noconforme /No autorizado O Conconflictos en los ítems / No autorizado EVALUACIÓN WD [ROS2SZGS 2 Nombre Saime )de A e Área Fecha Firma Dir Descripción: Verificación del cumplimiento: €: Item en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas NC - En incumplimiento: Ítems en incumplimiento o en situación de regularidad parcial, con conflictos a eliminar o tratar Hoja 1/3 Ea DOCUMENTO PARA USO INTER! 'ROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA BE cra LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPAMIENTOS DS BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS Proyecto: CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Cliente: + Gas + Sector/Tramo: QM Fecha Verificación: (-(0/= 20/72 Veriicador: ona Coll. cargo: — Poraméb co ¡CARACTERIZACIÓN! Proceso/Actividad: Tipo de inspec [vi] Programada ED No programada Requisito legal y otros: Control operadonal asociado: EAS SC-CL1-SO-010-PR Plan de Emergencias Médicas y Primeras Auxilios - PEMPS -Acuerdo Ministerial 174, -SC-CL1-50-001-PR Programa de Vigilancia de la Salud VERIFICACIÓN] Objetivo: O Vehículo. — [] Maquinaria — [_] volquete Ly) Oo Hi csglidoo, placa/No/Serie: P6- 5 -0645 72% we tom a 1 Botiquín con estuche rígido o compacto (de fácl apertura sin dispositivos de clerre como llaves o condados) € 2 Botiquín con identificación (p.ej. Cruz roja en fondo blanco) € 3 Instructivo de uso de botiquín con firma de responsabilidad médica C 4 Contenido documentado del botiquín con firma de responsabilidad médica y caducidad (3 E Gasas estériles en sobre cerrado: mínimo 10 sobres. X 6 Vendas de gasa de 4 pulgadas: mínimo 2 E 7 Vendas de gasa de 2 pulgadas: mínimo 2 É 8 Vendas elasticas de 6 pulgadas: mínimo 1 te 9 Tijera pequeña de punta roma: 1 C 10 Esparadrapo en tiras o rallo: mínimo 5 tiras a 1 rollo mediano. C 1 Parche ocular: mínimo 2 E 12 Guantes de manejo simple: mínimo 2 pares. C 1 Suero fisiológico frasco pequeño con aplicador: 1 E 14 Agua oxigenada frasco pequeño: 1 £ 15 Apositos (curitas simples): mínimo 10 sobres. C 16, Gasa vaselinada: mínimo 2 sobres. C 17 MEDEVAC o Flujo de emergencias médicas actual, disponible y visible. C 18 Conocimiento de la aplicación de acciones y medidas de primeros auxilios básicos Cc 19 Conocimiento de la aplicación del MEDEVAC o flujograma de atención en emergencias € 20 Conocimiento de funciones básicas de insumos y contenido del botiquín de P.A. C RESULTADO Ml conforme / Autorizado O concanflictos en los ítems / Nutorizado 1 Noconforme / No autorizado O Conconflictosenlos ítems /Noautorizado EVALUACIÓN NOD OsO 20806? ? Nombre Hoy] Tooponjo Área Fecha b a Descripción: Verificación del cumplimiento: C: Ítem en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas NC - En incumplimiento: Ítems en incumplimiento o en situación de regularidad parcial, con conflictos a eliminar o tratar Hoja 1/3 PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE CLA - METRO DE QUITO DOCUMENTO PARA USO INTER CONSORCIO LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPAMIENTOS > LÍNEA 1 2 QUÍTO SAA BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS Te uo RT IDENTIFICACIÓN: Proyecto: CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Sector/Tramo: ne Fecha Verificación: (26 - 22- Pot+ Verificado: favtam Calle Cargo: Price dico . CARACTERIZACIÓN: Proceso/Adtividad: Tipo de inspección: [Arogrameda O ña programada no Descripción del incumplimiento Acción Resp. Plazo 10 “u 12 13 14 Hoja 2/3 DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIM AUTORIZACIÓN DE CLA - METRO DE QUITO LÍNEA 1 ANEXO 1V - LISTA DE VERIFICACIÓN — LV DE EQUIPAMIENTOS NS PF Emoorono BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS ; . On DENTIFICACIÓN E , Proyecto: pff O (Quito CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Cliente: ¡Eoumocero Sector/Tramo: Tfr7 Fecha Verificación: 0-02 > 20/% Verificador: — arono Cargo: Cams lico E CARACTERIZACIÓN Proceso/Actividad: Tipo de inspección: Berraramada [O Mo programada j A Requisito legal y otros: Control operacional asociado: pes SC-CL1I-SO-010-PR Plan de Emergencias Médicas y Primeros Auxilios - PEMPS -Acuerdo Ministerial 174, -SC-CL1-SO-001-PR. Programa de Vigilancia de la Salud WERIFICACIÓN A , Placa/N0/Serie; E lo) 0 Verificación def LS sem cumplimiento 1 Botiquín con estuche rígido o compacto. (¿e fécil apertura sin dispositivos de ciene como llaves o condados) € 2 Botiquín con identificación (p.ej. Cruz roja en fondo blanco) E 3 Instructivo de uso de botiquín con firma de responsabilidad médica E 4 Contenido documentado del botiquín con firma de responsabilidad médica y caducidad E 5 Gasas estériles en sobre cerrado: mínimo 10 sobres. pa 6 Vendas de gasa de 4 pulgadas: mínimo 2 € 7 Vendas de gasa de 2 pulgadas: mínimo 2 C 8 Vendas elasticas de 6 pulgadas: mínimo 1 e 9 Tijera pequeña de punta roma: 1 C 10 Esparadrapo en tiras o rollo: mínimo 5 tiras o 1 rollo mediano. C 11 Parche ocular: mínimo 2 e 12 Guantes de manejo simple; mínimo 2 pares, Q 13 Suero fisiológico frasco pequeño con aplicador: 1 IS 14 Agua oxigenada frasco pequeño: 1 C 15 Apositos (curitas simples): mínimo 10 sobres, l 16 Gasa vaselinada: mínimo 2 sobres. S 17 MEDEVAC o Flujo de emergencias médicas actual, disponible y visible. C 18 Conocimiento de la aplicación de acciones y medidas de primeros auxilios básicos a 19 Conocimiento de la aplicación del MEDEVAC o flujograma de atención en emergencias ES 20 Conocimiento de funciones básicas de Insumos y contenido del botiquín de P.A. É RESULTADO y Conforme / Autorizado ú Con conflictos en Jos ítems / Autorizado BE No conforme / No autorizado DO Conconflictosenlos ítems /Noautorirado EVALUACIÓN N% ID Nombre Área Fecha Firma 110666257 -4 uz Vaml anta Hernando, Optado) 307 -(0 9 h, Descripción: Verificación del cumplimiento: C: Ítem en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas NC - En incumplimiento: Ítems en incumplimiento o en situación de regularidad parcial, con conflictos a eliminar o tratar Hoja 1/3 DUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA DOCUMENTO PARA USO INTERNO - PRONIBIDA SU ANEXO IV - LISTA DE INSPECCIÓN — LV DE EQUIPAMENTOS BOTIQUINES DE PRIMERO AUXILIOS REGISTROS/ANEXOS Ll Fecha rogistro: Y =DL= 2017 Descripción S/N Fecha registro: Y -07- ¿0/2 Descripción S/m Fecha registro: Descripción: Fecha registro Descripción: Comentarios acicionales Verficador: Hessano Gte Hoja 3/3 o : Firma: Cargo: Tec tLco Ne: 12224924 RESULTADO Con conflictos en los ítems / Autorizado /No autorizado [7 conforme / Autorizado O No conforme /No autorizado O Con conílictos en los ftems EVALUACIÓN Nombre Área Fecha Aaor Gb Abd 6210 Verificación del cumplimiento: €; Ítem en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas NC En incumplimiento: ftems en incumplimiento o en situación de regularidad parclal, con conflictos a ellminar o tratar DOCUMENTO PARA USO IxtERnO - PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE LA EMPRESA Consorcio LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPAMIENTOS METIO DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS IDENTIFICACIÓN TIAS Proyecto: CONSORCIO LINEA 1 METRO DE QUITO Cliente: METLO LL paro Sector/Tramo: VOTE. Ipidada Fecha Verificación: Verificador: PR yL ¿AR Zn Cargo: CARACTERIZACIÓN Proceso/Actividad: Na Tipo de inspección: KM Programada [O Mo programada Control operacional asociado: SC-CL1-SO-010-PR Plan de Emergencias Médicas y Primeros Auxilios - PEMPS VERIFICACIÓN Objetivo: [O Vehículo. [] Maquinaria [] Volquete Cono, — Requisito legal y otros: -D.E. 2393 -Acuerdo Ministerial 174, -SC-CL1-SO-001-PR Programa de Vigilancia de la Salud Placa/N0/Serie: EJECUCIÓN Sá NO Ítem 1 Botiquín con estuche rígido o COMPACtO (de fácil apertura sin dispositivos de cierre como llaves o condados) 2 Botiquín con identificación (p.ej. Cruz roja en fondo blanco) 3 Instructivo de uso de botiquín con firma de responsabilidad médica 4 Contenido documentado del botiquín con firma de responsabilidad médica y caducidad 5 Gasas estériles en sobre cerrado; mínimo 10 sobres. 6 Vendas de gasa de 4 pulgadas: mínimo 2 7 Vendas de gasa de 2 pulgadas: mínimo 2 8 Vendas elasticas de 6 pulgadas: mínimo 1 9 Tijera pequeña de punta roma: 1 10 Esparadrapo en tiras o rollo: mínimo 5 tiras o 1 rollo mediano. 11 Parche ocular: mínimo 2 12 Guantes de manejo simple: mínimo 2 pares. 13 Suero fisiológico frasco pequeño con aplicador: 1 14 Agua oxigenada frasco pequeño: 1 15 Apositos (curitas simples): mínimo 10 sobres. 16 Gasavaselinada: mínimo 2 sobres. 17 MEDEVACo Flujo de emergencias médicas actual, disponible y visible. 18 Conocimiento de la aplicación de acciones y medidas de primeros auxilios básicos 19 Conocimiento de la aplicación del MEDEVAC o flujograma de atención en emergencias 20 Conocimiento de funciones básicas de insumos y contenido del botiquín de P.A. RESULTADO E conforme / Autorizado DO conconfiictos enlos ítems / Autorizado O noconforme/No autorizado O Cconconflictos enlos ítems / No autorizado EVALUACIÓN No 1D Nombre Área Fecha AO3¿81g- Jus cu1pMitA Proticueh Descripción: Verificación del cumplimiento: C: Ítem en situación regular o en cumplimiento, con la eficacia y eficiencia adecuadas NC - En incumplimiento: Ítems en incumplimiento o en situación de regularidad parcial, con conflictos a eliminar o tratar Hoja 1/3 DUCCIÓN SIN AUTORIZACIÓN DE: Verificació n del cumplimiento ONPAROASEPAOAR 1 K Pen RON” 
