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Resumen La donación y el trasplante de órganos han supuesto un enorme avance en el conocimiento de la biología y en el bienestar de las personas al tiempo que han originado pre- guntas éticas sobre alguno de los aspectos relacionados con ellos. Así, los trasplantes de órganos plantean múlti- ples cuestiones sobre el significado de la muerte, la cons- titución de la identidad humana, las fronteras entre los in- dividuos y entre las especies, las diferencias entre la naturaleza y la cultura, el tipo de ciencia biológica y médi- ca que nuestra sociedad desarrolla, etc. Los trasplantes nos dicen mucho sobre nosotros mismos porque revelan valo- res culturales que asignamos al cuerpo y, a su vez, nos des- cubren nuevos terrenos sobre los que reflexionar para en- tender los límites que definen los lazos sociales, y cuestionan muchas asunciones generalizadas sobre la rela- ción entre el cuerpo y la identidad personal. Los éxitos conseguidos en las últimas dos décadas han provocado la extensión de la tecnología de trasplante a nuevos tipos de pacientes y la posibilidad de extenderla a órganos no vitales. Las cuestiones éticas nos obligan a re- flexionar sobre cuáles son los objetivos de las cosas que hacemos (y de las que no hacemos) y sobre la forma en que las hacemos para que cumplan unos mínimos éticos básicos y, si se puede, lleguen a ser, además, excelentes. El trasplante de órganos conforma una de las acciones hu- manas más beneficentes y solidarias que se dan en medio de lo que algunos califican como una medicina excesiva- mente tecnologizada y deshumanizada.
Palabras clave: Bioética. Trasplante de órganos. Dona- ción de órganos. Mercado de órganos. Xenotrasplante. Células madre.
BIOETHICS AND ORGAN TRANSPLANTATION
Abstract Organ donation and transplantation constitute a huge ad- vance in knowledge of biology and in human wellbeing but raise multiple questions on the significance of death, what constitutes human identity, the frontiers among indi- viduals and among species, the differences between nature and culture, and the type of biological and medical science that our society develops, among other issues. Transplan- tation tells us much about ourselves because this proce- dure reveals the cultural values we assign to the body and, at the same time, opens up new perspectives for under- standing the boundaries that define social bonds. Further- more, transplantation challenges many widespread as- sumptions about the relationship between the body and personal identity. The successes of the last two decades have led to the ap- plication of transplantation technology in new kinds of pa- tients and to the possibility of extending this technology to non-vital organs. Ethical questions oblige us to reflect upon the goals of what we do (and what we do not do) and about the way in which we perform our actions so that they comply with basic minimal ethical requirements and, if possible, achieve excellence. Organ transplantation has be- come one of the most beneficent and supportive human actions within what some call an excessively technolo- gized and dehumanized medicine.
Key words: Bioethics. Organ transplantation. Organ do- nation. Organ market. Xenotransplant. Stem cells.
REVISIÓN
Bioética y trasplante de órganos
Koldo Martínez-Urionabarrenetxea
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Iruña - Pamplona. España.
Correspondencia: Dr. K. Martínez-Urionabarrenetxea. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Irunlarrea, s/n. 31008 Iruña - Pamplona. España. Correo electrónico: kmartinu@cfnavarra.es
Recibido el 5-9-2007; aceptado para su publicación el 21-2-2008.
© Sociedad Española de Diálisis y Trasplante
Introducción
La donación y el trasplante de órganos han supuesto un enorme avance en el conocimiento de la biología y en el bienestar de las personas al tiempo que han originado preguntas éticas sobre alguno de los aspec- tos relacionados con ellos. Así, los trasplantes de ór- ganos plantean múltiples cuestiones sobre el signifi- cado de la muerte, la constitución de la identidad humana, las fronteras entre los individuos y entre las especies, las diferencias entre la naturaleza y la cul- tura, el tipo de ciencia biológica y médica que nues- tra sociedad desarrolla, etc.^1. Los trasplantes nos di- cen mucho sobre nosotros mismos porque revelan valores culturales que asignamos al cuerpo y, a su vez, nos descubren nuevos terrenos sobre los que re- flexionar para entender los límites que definen los la- zos sociales, y cuestionan muchas asunciones gene- ralizadas sobre la relación entre el cuerpo y la identidad personal2-7. La gran mejora en la supervivencia del paciente y del injerto conseguida en las últimas dos décadas ha pro- vocado la extensión de la tecnología de trasplante a pacientes con enfermedad terminal hepática, pancreá- tica y de intestino delgado. Y ha provocado la posibi- lidad de extender dicha tecnología a órganos no vita- les (cara, mano, laringe, tráquea, útero). Antes que nada es conveniente aclarar que las cuestiones éticas, en general, no hacen más que obligarnos a plantear- nos cuáles son los objetivos de las cosas que hacemos (y de las que dejamos de hacer) y a reflexionar sobre la forma en que las hacemos (o en que no las hace- mos) para que cumplan unos mínimos éticos básicos y, si se puede, los superen y lleguen a adquirir unas características que no sólo las hagan buenas y/o justas sino, además, excelentes. Y es que a pesar de todo, es innegable que la donación y el trasplante de órganos conforman una de las acciones humanas más benefi- centes y solidarias que se dan en medio de lo que ha llegado a calificarse como una medicina excesiva- mente tecnologizada y deshumanizada.
Bioética
La bioética es un instrumento de conocimiento que nos ayuda a sortear todas estas cuestiones, a anali- zarlas en profundidad, reflexionando sobre ellas, y buscarles auténticas salidas morales que, por serlo, nunca son definitivas ni únicas, sino variables y plu- rales. La bioética intenta conseguir este objetivo me- diante la reflexión moral, esto es, mediante un análi- sis que pretende la comprensión libre de prejuicios de una cuestión, de sus condiciones o de sus conse- cuencias, la evaluación de las acciones posibles y de las que no lo son, la deliberación y la decisión, pro- vistas de sus justificaciones a veces plurales, a veces incompletas. El marco ético para analizar estas cuestiones se fun- damenta en tres pilares básicos que deben impreg- nar tanto la práctica sanitaria como su análisis ético:
1. La idea que mantiene que las personas no somos sólo medios sino que también somos fines en noso- tros mismos y que por ello tenemos dignidad y no precio. 2. La convicción de que el fin no justifica los me- dios sino que, al revés, muchas veces son los medios los que justifican y hacen buenos los fines. 3. La defensa de que todos los seres capaces de co- municación lingüística deben ser reconocidos como personas, puesto que en todas sus acciones y expre- siones son interlocutores virtuales y la justificación ilimitada del pensamiento no puede renunciar a nin- gún interlocutor y a ninguna de sus aportaciones vir- tuales a la deliberación.
Para el análisis de los problemas éticos se propone seguir la metodología que aplica los cuatro principios ya clásicos de la bioética 8 : a) la justicia, esto es, la distribución equitativa de las cargas y los beneficios de nuestras acciones; b) la no maleficencia, la obli- gación de no hacer daño o, si éste es necesario, que sea el mínimo necesario para conseguir el fin pro-
donante cadáver, se debe especificar con claridad y concisión el proceso de determinación diagnóstica de la muerte encefálica y vigilar su estricto cumplimien- to. Se debe asegurar, además, que la donación respeta la voluntad expresada en vida por el paciente y parece aconsejable éticamente preguntar a sus familiares al respecto (aunque una lectura estricta de la ley permi- tiría la extracción de los órganos si el fallecido no hu- biera hecho constar lo contrario de manera fehaciente en vida). Esta indagación, que de alguna forma se pue- de entender como solicitud de consentimiento, está moralmente indicada porque, a pesar de que a veces los familiares deniegan el permiso para la extracción y no se consiguen todos los órganos, su realización re- fuerza los valores comunitarios de la solidaridad y el altruismo y ayuda a las familias a superar el dolor de la pérdida de un ser querido 10. En el caso de donante vivo, se debe asegurar que la donación es fruto de una voluntad libre, consciente, conocedora de los riesgos en que incurre por el hecho de donar y no presionada ni económica ni socialmente. No hacerlo así sería ma- leficente para el donante, además de injusto. Respetar el principio de justicia obliga también a no hacer publicidad de la necesidad del trasplante con- creto. Esto es, a no difundir la necesidad que una per- sona tiene de un órgano concreto, cuestión que ha de mantenerse en el anonimato y la confidencialidad. Como anónimo y confidencial debe ser también el nombre del donante y el del receptor, para evitar, en- tre otras cuestiones, la posibilidad de presiones in- debidas desde la familia del donante hacia el recep- tor. En la donación de vivo, casi por definición, o al menos por sus propias características casi siempre, este carácter de confidencialidad y anonimato no existe, por lo que el esmero en la evitación de presio- nes ha de ser más exquisito aún. Muchos han sido los retos científicos, técnicos y éti- cos a los que se ha tenido que dar respuesta para lle- gar a la situación actual. Y muchos y variados siguen siendo los retos actuales de los trasplantes 11 , algu- nos de los cuales menciono a continuación.
La medicina como profesión moral
Es absolutamente necesario en este momento recor- dar el obligado respeto ético y legal que por la auto- nomía del paciente debemos tener y ejercer los pro- fesionales de la sanidad. Pero tampoco debemos olvidar que nosotros también somos agentes mora- les, que debemos reflexionar sobre la moralidad de lo que hacemos (y de lo que dejamos de hacer) y que ello nos debe llevar a hacer lo que creemos indicado técnica y éticamente y a no hacer lo que considera- mos inadecuado. Incluso llevando la contraria al pa- ciente. Porque no somos una empresa de servicios, sino profesionales con responsabilidad técnica, legal y moral.
Objetivo del trasplante
Toda la actividad trasplantadora debe tener un objeti- vo claro: ser beneficentes para con los pacientes y, al mismo tiempo, actuar de manera justa y responsa- ble también respecto de la sociedad. Ello nos obliga a trabajar con la más elevada calidad técnica y huma- na en todas y cada una de las actuaciones que al final hacen posible la realidad del trasplante, desde el tra- tamiento a nuestros pacientes al diagnóstico de la muerte cerebral, la información a las familias, la so- licitud del consentimiento familiar, el respeto al cuerpo del cadáver y el anonimato y la confidencia- lidad de los datos, la elaboración y el cumplimiento estricto de los criterios de selección de donantes y re- ceptores, así como los de la distribución de los órga- nos, la realización de campañas de sensibilización pública sobre la necesidad de órganos, la defensa de los valores de la solidaridad y el altruismo, la infor- mación veraz sobre nuestras actuaciones con nues- tros fallos y nuestros aciertos y, por qué no, de nuestros logros, de las vidas salvadas, de las vidas mejoradas, de las sonrisas recuperadas.
Indicaciones del trasplante
Por otro lado, en el campo de las indicaciones, en- fermedades que hasta hace poco se consideraban contraindicaciones formales, tanto para la donación como para recibir un órgano, están en proceso de re- visión y eliminción de la lista de exclusiones, entre ellas determinadas hepatitis, la infección por el vi- rus de la inmunodeficiencia humana, etc. Algo simi- lar está pasando con los límites de edad. Son éstas cuestiones que deben ser analizadas detenidamente para evitar discriminaciones de cualquier tipo que conduzcan a injusticias en la distribución de los re- cursos. Los trasplantes ya no se justifican únicamen- te porque salvan vidas. El proceso de trasplante tam- bién debe salir airoso del análisis de coste-beneficio del tipo que socialmente se haya consensuado. Por- que los trasplantes se financian entre todos, y a las necesidades de todos deben responder.
Trasplante de órganos de donante vivo
Los trasplantes en el Estado español se rigen por los principios éticos y legales de voluntariedad, altruis- mo, gratuidad, anonimato y equidad12-14. El principio de anonimato queda excluido en el trasplante de ór- ganos de donante vivo porque la donación altruista de vivo entre extraños es aceptada solamente en al- gunos países como Estados Unidos pero no en nues- tro medio, por lo que lo más habitual es que donante vivo y receptor estén unidos por vínculos genéticos y/o emocionales, es decir, se conozcan entre sí y ten- gan relación o vínculo familiar de algún tipo y, por tanto, el anonimato sea imposible de mantener para la realización de estas prácticas. Pero también pue- den verse vulneradas las normas de la voluntariedad y la gratuidad. El consenso ético y legal en nuestro país defiende que ni el donante ni ninguna otra per- sona física o jurídica pueden percibir gratificación alguna por realizar la donación. El propio término
“donación” resalta tanto el carácter voluntario de la cesión como su móvil necesariamente desinteresado y por ello queda prohibido extraer y utilizar órganos de donantes vivos cuando media condicionamiento económico o de otro tipo, social o psicológico^15. De ahí precisamente que el Real Decreto 2.070/ exija un informe preceptivo del Comité de Ética Asistencial del centro trasplantador, aunque ello haya provocado una ingente cantidad de dudas prácticas y éticas respecto del significado, el contenido y el ob- jetivo de dicho informe 16. Dudas aún no resueltas, por cierto. Parte de la razón por la que tenemos reservas sobre los donantes vivos está relacionada con la posibilidad de que algunas personas puedan aprovecharse de la falta de egoísmo de los donantes, personas sanas, y además puedan causarles un daño^17. Es por este mo- tivo que la legislación española requiere que el do- nante vivo sea mayor de edad, goce de plenas facul- tades mentales y de un estado de salud adecuado, manifieste su consentimiento para la donación de forma expresa, libre y desinteresada, sea informado previamente de las consecuencias de su decisión, sea visto por el Comité de Ética Asistencial y por un médico distinto de los del equipo extractor y tras- plantador, y firme el documento de consentimiento ante el juez encargado del Registro Civil de la loca- lidad que se trate12,14.
Solicitud pública de órganos
Las nuevas tecnologías están permitiendo una, hasta cierto punto, nueva modalidad de donación de vivo: la que se consigue mediante la solicitud pública de órganos a través de internet. La ley española prohíbe “hacer cualquier publicidad sobre la necesidad de un órgano o tejido o sobre su disponibilidad, ofre- ciendo o buscando algún tipo de gratificación o re- muneración” 12. Pero es una realidad que en dicho medio ya existen diversas organizaciones con distin-
Xenotrasplante
Para paliar la escasez de órganos también se ha pro- puesto la utilización de animales como donantes de órganos. Esta línea de investigación, rechazada por algunos dado su especieísmo, esto es, la creencia en la superioridad de la especie humana sobre las de- más, hecho que permitiría el uso de animales en nuestro beneficio, ha sufrido un parón importante tras la aparición de las enfermedades priónicas. La utilización de animales es un problema ético al que se debe dar respuesta porque, si bien la mayoría acepta que los animales no tienen intereses y dere- chos (como nosotros), sí que los seres humanos tene- mos algunas obligaciones respecto de ellos y, segura- mente, además estas obligaciones son tanto mayores cuanto más elevado su nivel filogenético^39. Cuestión interesante a analizar es la influencia que un órgano de animal pudiera tener en la reconfiguración del cuerpo y de su identidad que hace el receptor tras el trasplante, tema este que no por no estudiado no se produce seguramente con mucha probabilidad en to- dos y cada uno de los receptores.
Utilización de células troncales
La biología de las células troncales es una de las áreas más excitantes de la investigación biomédica actual en la medida en que el entusiasmo por la apli- cación de esta tecnología hacia la medicina regenera- tiva continúa expandiéndose^40. Al parecer, de cara a la obtención de resultados, lo más adecuado técnica- mente parece ser la utilización de células troncales embrionarias porque son más fáciles de aislar, pue- den ser inducidas más rápidamente, y son totipoten- tes, esto es, producen la aparición de todo tipo de lí- neas celulares^41. Pero para conseguir estas células es preciso, hasta el momento actual, destruir embrio- nes humanos y esto provoca grandes y profundas controversias éticas. Estas cuestiones las he analiza-
do en un artículo recientemente publicado y a él re- mito al lector 42. En él defiendo que aunque la cues- tión es difícil, quizá nunca lleguemos a acuerdos de- finitivos sobre el tema. Pero lo que sin duda sí debemos hacer es respetarnos mutuamente entre quienes discrepamos moralmente y minimizar y eco- nomizar el desacuerdo moral. Para ello debemos par- tir de las realidades científicas y de la deliberación moral entre todos los afectados, sabiendo que el con- flicto moral a resolver se da a varios niveles: el de- ber de investigar y el derecho a la salud, el derecho a la vida de unos y el derecho a la salud de otros, etc. Y sin olvidar que las leyes en las sociedades demo- cráticas son siempre fruto del acuerdo de mínimos morales de la mayoría de la población y no —nunca pueden ni deben serlo— fruto de la imposición de opciones éticas de máximos morales, que además suelen ser minoritarias numéricamente. Sea cual sea este acuerdo moral, deberá balancear dos compromisos éticos fundamentales, el de prote- ger la vida humana con el de preservar la vida hu- mana mediante la curación de enfermedades. Para ello podrían aceptarse también para este tipo de in- vestigaciones dos principios éticos amplios relacio- nados con la biotecnología que defienden que los resultados de ésta han de ser justos y sostenibles. Jus- tos, haciendo referencia a la obligación de respetar el bien común del justo reparto de los costes y los be- neficios, esto es, pensando que de esta investigación se derivarán beneficios terapéuticos para toda la hu- manidad. Sostenible, en relación con la obligación de respetar las necesidades de las generaciones venide- ras o aún no nacidas, es decir, que tendrá poco im- pacto en las generaciones futuras por la prohibición de la clonación reproductiva^43. Este consenso moral necesariamente deberá basarse en una amplia deliberación moral comunitaria y so- cial, entre ciudadanos informados, razonada, razona- ble y prudente, basada en la responsabilidad más que en las convicciones. Por eso son rechazables, en mi opinión, argumentos como el del presidente Bush
que afirmaba: “La clonación para investigación bio- médica llevará a desarrollar seres humanos para crear trozos de cuerpo a demanda” 44. O como el del senador demócrata Ted Kennedy, que decía que con los resultados de la investigación con células tronca- les embrionarias se conseguirá “vaciar tres cuartas partes de las camas de residencias de ancianos de Massachusetts” 45. O afirmaciones como la del muy conocido bioeticista Caplan que denunciaba que quienes se oponen a este tipo de investigaciones constituyen “una estrambótica alianza de fanáticos religiosos antiaborto y neoconservadores tecnofóbi- cos con una especie de chapurreo científico de pro- gresistas antibiotecnológicos que presionan para que
el Senado conceda más valor moral a los embriones clonados en tubos de laboratorio que a los niños que no pueden caminar o a las abuelas que no pueden sujetar un tenedor o respirar”^46. O las palabras de Ed- ward Pellegrino, actual Presidente del Comité de Bioética de Estados Unidos: “El recurso a las célu- las embrionarias humanas no es ético, resulta cientí- ficamente cuestionable y simplemente innecesa- rio”^47. El acuerdo social, ético y legal, es también necesa- rio en estas cuestiones. Sólo lo lograremos mediante el diálogo y la responsabilidad. Y quizá éste sea el más importante y profundo de los retos a los que nos someten los trasplantes.
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