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CIRCULAR EXTERNA NÚMERO [ ] DE 2019
PARA: ENTIDADES TERRITORIALES Y ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD DE LOS REGIMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
DE: SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD
ASUNTO: POR LA CUAL SE IMPARTEN INSTRUCCIONES SOBRE EL
EJERCICIO DE LAS FUNCIONES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y
CONTROL A NIVEL TERRITORIAL, HACIENDO OBLIGATORIA LA
ADOPCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA DE AUDITORÍA Y
DEL INFORME DE AUDITORÍA DENTRO DE LOS PLAZOS
ESTABLECIDOS
FECHA:
I. ANTECEDENTES
El artículo 48 de la Constitución Política establece que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado. Así mismo, el artículo 49 ídem prevé que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud, así como ejercer su vigilancia y control, funciones que son reiteradas en el artículo 365 al referirse a la regulación, control y vigilancia de los servicios públicos. Por su parte el artículo 113 constitucional consagra el principio de colaboración armónica entre los órganos del Estado y el artículo 209 dispone la coordinación entre las autoridades administrativas. En tal sentido, el artículo 6 de la Ley 489 de 1998 que versa sobre el principio de coordinación y colaboración, dispone que las autoridades
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administrativas deben garantizar la armonía en el ejercicio de sus respectivas funciones con el fin de lograr los fines y cometidos estatales. El artículo 287 de la Carta Política contempla que las entidades territoriales son autónomas dentro de los límites de la Constitución y la Ley. Mientras que el artículo 298 Superior establece que los departamentos ejercen funciones administrativas, de coordinación, de complementariedad de la acción municipal, de intermediación entre la Nación y los municipios y de prestación de servicios que determine la Constitución y las leyes. La Ley 715 de 2001 define las competencias en el ámbito territorial del sector salud, estableciendo en el artículo 43 las responsabilidades de los Departamentos, a los cuales corresponde: “dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción” , para lo cual les asignan múltiples funciones: En cuanto a la dirección del sector salud les corresponde: “ 43.1.2. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar, en el ámbito departamental las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que formule y expida la Nación o en armonía con éstas. (…) 43.1.5. Vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio de Salud, así como las actividades que desarrollan los municipios de su jurisdicción, para garantizar el logro de las metas del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades competentes.” En lo relativo a la prestación de servicios de salud les compete: “43.2.3. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación.” Respecto de Salud Pública, tienen a cargo: “43.3.3. Establecer la situación de salud en el departamento y propender por su mejoramiento. (…)
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mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes”. El artículo 68 de la Ley 715 de 2001 determinó: “Inspección y vigilancia. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá como competencia realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo”. Por otra parte, el artículo 36 de la Ley 1122 de 2007 creó el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual está en cabeza de la Superintendencia, así mismo, el artículo 39 ídem señaló que corresponde a ésta fijar las políticas de Inspección, Vigilancia y Control del SGSSS, por tanto, las autoridades administrativas del sector salud en sus diferentes niveles deben conformar un engranaje en sus funciones y competencias a efectos de dar cumplimiento a los principios de la función administrativa consagrados en el artículo 209 de la Constitución Política, de conformidad con los lineamientos dados por la Superintendencia.. Atendiendo lo anterior, corresponde a las entidades territoriales del nivel departamental, distrital y municipal, ejercer funciones de inspección, vigilancia y control en su jurisdicción o ámbito territorial de competencia, relativas al aseguramiento y la prestación de servicios de salud, las cuales deben ejercese dentro del sistema de inspección, vigilancia y control en cabeza de esta superintendencia. Por su lado, el artículo 6 del Decreto 2462 de 2013 modificado por el Decreto 1765 de 2019, establece en su numeral 4 como función de la Superintendencia: "Emitir instrucciones a los sujetos vigilados sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones normativas que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación". Así mismo, dentro de las competencias asignadas de forma concreta al Despacho del Superintendente Nacional de Salud el artículo 7 del Decreto 2462 de 2013, también modificado por el artículo 2 del Decreto 1765 de 2019 establece en su numeral 5 que le corresponde: “Impartir a los sujetos vigilados, las directrices e instrucciones, para el debido cumplimiento de las disposiciones que regulan su actividad.” El numeral 17 del artículo 3 de la Ley 1949 de 2019 que modificó el artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, prevé que constituye una infracción administrativa, “Incumplir las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud.”
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Conforme con lo dispuesto en el artículo 2.5.2.1.1.2 del Decreto 780 de 2016 son responsabilidades de las Entidades Promotoras de Salud las siguientes: “a) Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. b) Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema. (…) d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud. (…)” De acuerdo con lo expuesto, la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la presente, imparte instrucciones para el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control a nivel territorial respecto de las Entidades Promotoras de Salud, estableciendo por medio de la presente circular la obligatoriedad en la adopción e implementación por parte de las entidades territoriales de la Guía de Auditoria y el Informe de Auditoría, que orientan el ejercicio de las competencias de manera uniforme, conjunta y articulada, sirviendo de base para la adopción de medidas, previo análisis, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. II. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Circular Externa está dirigida a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado y las Entidades Territoriales, quienes son sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con los numerales 121.1 y 121.2 del artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, respectivamente.
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Para efectos de la presente Circular, se establecen las siguientes definiciones: Componentes: Conjunto de estándares que son objeto de auditoría, relacionados con el aseguramiento y la garantía en la prestación de los servicios de salud a cargo de las Entidades Promotoras de Salud. Criterio: Requisito perteneciente a un estándar, de obligatorio cumplimiento para las Entidades Promotoras de Salud y que es objeto de auditoría por las entidades territoriales en ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control. Estándar: Conjunto de criterios que son objeto de auditoría, indispensables para garantizar por parte de las Entidades Promotoras de Salud la prestación de los servicios de salud a la población afiliada de conformidad con las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Evidencias: Conjunto de elementos y soportes que permiten demostrar el cumplimiento o el presunto incumplimiento de un criterio por parte de las Entidades Promotoras de Salud, los cuales son recolectados por las entidades territoriales en el proceso de auditoría, facilitan la preparación de los informes de visita y sustentan fácticamente los hallazgos. Cada auditor es responsable de solicitar al sujeto vigilado las evidencias necesarias para verificar los diferentes tipos de estándares y criterios. En caso de que el vigilado no entregue los elementos y soportes solicitados se dejará constancia en el acta de auditoría. Guía de Auditoría: Es el conjunto de orientaciones fijadas por la Superintendencia Nacional de Salud, respecto del ejercicio auditor que en desarrollo de las funciones de inspección, vigilancia y control deben cumplir las entidades territoriales frente a las Entidades Promotoras de Salud. Hallazgo: Presunto Incumplimiento de las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, identificado durante un proceso de auditoría en el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control de las entidades territoriales respecto de las Entidades Promotoras de Salud. Informe de Auditoría: Es el resultado de la adopción, implementación y aplicación de la Guía de Auditoría, que refleja la situación evidenciada por los auditores de la Entidad Territorial en la Entidad Promotora de Salud respecto de cada uno de los criterios objeto de verificación.
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Modo de Verificación: Es la manera definida en la Guía de Auditoria fijada por la Superintendencia Nacional de Salud que debe llevar a cabo el auditor de la entidad territorial, para determinar la correspondencia entre los hechos observados y las normas que sustentan cada uno de los criterios a evaluar. Plazo: Es el término que tienen las Entidades Territoriales para cargar los Informes de Auditoría a través del aplicativo dispuesto por la Superintendencia Nacional de Salud. V. AUDITORÍA Para el cumplimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control, las entidades territoriales deben realizar auditoría al aseguramiento, la prestación de los servicios de salud y el deber de información a cargo de las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado. La auditoría debe entenderse como el proceso objetivo, sistemático y lógico para evaluar las evidencias relacionadas con los criterios, a fin de determinar la correspondencia de los hechos frente a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre las cuales se fundamentan los criterios objeto de evaluación. A. Objeto de Auditoria En cumplimiento de los principios de eficacia, economía y celeridad que deben orientar las actuaciones administrativas, definidos en los numerales 11, 12 y 13 del C.P.A.C.A., la Superintendencia Nacional de Salud como cabeza del sistema de inspección, vigilancia y control, a través de la Guía de Auditoría y el Informe de Auditoría, focaliza los estándares y criterios relevantes para evaluar en el ámbito territorial las funciones asignadas a las Entidades Promotoras de Salud. B. Etapas de la Auditoría La realización de la auditoría debe llevarse a cabo respetando como mínimo, las siguientes etapas:
1. Planeación. Para el éxito del ejercicio de auditoria, el equipo designado deberá: a) Conocer previamente la Guía de Auditoría y la estructura del Informe de Auditoría,
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Para mejorar la calidad de la gestión en las entidades auditadas y superar los hallazgos evidenciados durante el proceso de auditoría, las Entidades Promotoras de Salud adoptarán medidas tendientes a corregir las falencias, o irregularidades detectadas respecto de las normas que sustentan cada criterio; además mantener permanentemente, las acciones de mejora realizadas en el marco del proceso. VI. RESPONSABLES POR COMPONENTES La Guía de Auditoría y el Informe de Auditoría constan de componentes, cuya implementación y aplicación son distribuidos entre las entidades territoriales, las cuales deberán auditar a las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado que operen en su jurisdicción, así: Entidades territoriales Componente Departamentos Aseguramiento e Información Municipios Prestación de Servicios e Información Distritos Aseguramiento, Prestación de Servicios y de Prestación de Servicios de promoción y Detección. VII. PLAZOS Y PERIODO DE AUDITORIA Los periodos objeto de auditoría y los plazos para el cargue de la información a través de la herramienta tecnológica por parte de las entidades territoriales a la Superintendencia Nacional de Salud, serán las siguientes:
- Para departamentos y distritos: Período objeto de auditoría Plazos máximos para cargue de información Enero 1º a junio 30 Último día hábil de septiembre Julio 1º a diciembre 31 Último día hábil de marzo
- Para municipios: Período objeto de auditoría Plazos para primer cargue de Plazos para revisión de la información Plazos para ajustes a la información Plazos máximos para cargue de información
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información por los municipios por el departamento por los municipios avalada por el departamento Enero 1º a junio 30 Julio 1º a agosto 15 Agosto 16 a 31 Septiembre 1º a 15 Último día hábil de septiembre Julio 1º a diciembre 31 Enero 1º a febrero 15 Febrero 16 a 28 Marzo 1º a 15 Último día hábil de marzo VIII. INSTRUCCIONES Para los fines del ejercicio de la inspección y vigilancia del aseguramiento y la prestación de servicios definidos en la presente, se imparten las siguientes instrucciones: A. A las Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado Las Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado deberán:
- Suministrar oportunamente la totalidad de la información requerida por las Entidades Territoriales de los diferentes niveles, en el ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control.
- Contar con los recursos humanos, técnicos y logísticos necesarios para permitir el desarrollo de la auditoría por parte de las entidades territoriales de los diferentes niveles, para lo cual deberán entregar la información a la autoridad departamental, distrital o municipal que esté llevando a cabo la auditoría.
- Ejecutar acciones de mejora tendientes a superar los hallazgos evidenciados durante la auditoría realizada por las entidades territoriales, las cuales podrán ser objeto de seguimiento y evaluación por parte de los organismos de inspección, vigilancia y control. B. A las Entidades territoriales Son deberes comunes para todas las entidades:
- Cumplir las funciones de inspección, vigilancia y control respecto de las Entidades Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado que operen en su
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- Brindar asistencia técnica a los municipios de su jurisdicción en la adopción e implementación de la Guía de Auditoría y en el diligenciamiento del Informe de Auditoría.
- Validar las auditorías realizadas por los municipios de su jurisdicción, para lo cual deberá analizar la información cargada en el aplicativo, en cumplimiento del rol de verificador dado por éste, debiendo solicitar las aclaraciones y correcciones que estime necesarias a fin de que los mismos sean remitidos a la Superintendencia Nacional de Salud en condiciones de calidad y oportunidad. D. A los Municipios: Además de las previstas en el literal B, deberán: Realizar las aclaraciones y correcciones solicitadas por el departamento en el aplicativo con el objeto de que la información de las auditorías sea remitida a la Superintendencia Nacional de Salud en condiciones de calidad y oportunidad. IX. CONTROL AL CUMPLIMIENTO DE LA CIRCULAR, VIGENCIA Y DEROGATORIAS De conformidad con lo establecido en los artículos 3, 4 y 5 de la Ley 1949 de 2019, modificatorios de la Ley 1438 de 2011, la inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas en la presente circular dará lugar al inicio de los procesos administrativos sancionatorios correspondientes por parte de esta Superintendencia, sin perjuicio de otros tipos de responsabilidad que su infracción pudiera generar. La presente Circular Externa rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga la Circular 006 de 2011. Dada en Bogotá, a los PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE, FABIO ARISTIZÁBAL ÁNGEL Superintendente Nacional de Salud
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Guía de Auditoría Inspección y Vigilancia del Aseguramiento y Prestacion por parte de las Entidades Territoriales
1. OBJETIVO
Guiar el ejercicio de auditoría como estrategia para el cumplimiento de las funciones de inspección y vigilancia por parte de las Entidades Territoriales en relación con las responsabilidades y obligaciones del aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud.
2. ALCANCE
Auditar el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud a cargo de las Empresas Promotoras de Salud que operan en la jurisdicción de los departamentos, distritos y municipios.
3. ÁMBITO DE APLICACIÓN
Esta guía aplica para las entidades territoriales y Empresas Promotoras de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
4. GENERALIDADES
La Ley 715 de 2001 define las competencias en el ámbito territorial del sector salud, estableciendo en el artículo 43 las responsabilidades de los Departamentos, las cuales en virtud el artículo 45 también deben ejercer los Distritos, correspondiéndoles “dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción” , para lo cual les asignan múltiples funciones. En cuanto a la dirección del sector salud les corresponde:
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Ahora bien, la Ley 1438 de 2011 a través de su artículo 29 en lo relativo al régimen subsidiado, hace extensiva esta competencia a todas las entidades territoriales, en los siguientes términos: “Los Entes Territoriales administrarán el Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios”. Concomitante con lo anterior, el artículo 2.6.1.2.1.1. del Decreto No. 780 de 2016 establece que “las entidades territoriales vigilarán permanentemente que las EPS cumplan con todas sus obligaciones frente a los usuarios. De evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, estas serán objeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsanen los incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud, los informes correspondientes. Según lo previsto por la ley, la vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte de novedades, la garantía del acceso a los servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora de servicios, la satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención, así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes”. Atendiendo lo anterior, corresponde a las entidades territoriales ejercer funciones de inspección y vigilancia en su jurisdicción, relativas a la dirección del sector salud, prestación de los servicios, salud pública y aseguramiento, las cuales deben ejercese dentro del sistema de inspección, vigilancia y control en cabeza de esta Superintendencia. Por otra parte, el artículo 36 de la Ley 1122 de 2007 crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual está en cabeza de la Superintendencia, por tanto, las autoridades administrativas del sector salud en sus diferentes niveles deben conformar un engranaje en sus funciones y competencias a efectos de dar cumplimiento a los principios de la función administrativa consagrados en el artículo 209 de la Constitución Política. De acuerdo con el numeral 5 del artículo 7 del Decreto 2462 de 2013 corresponde al Superintendente Nacional de Salud “impartir a los sujetos vigilados, las directrices e instrucciones, para el debido cumplimiento de las disposiciones que regulan su actividad.” En este sentido, conforme con el artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, modificado por el artículo 3º de la Ley 1949 de 2019, constituye una conducta que vulnera el SGSSS el “incumplir las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia”.
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Con base en lo expuesto, esta Superintendencia imparte instrucciones a través de la presente Guia de Auditoria a ser adoptada e implementada por parte de las entidades territoriales, para orientar el ejercicio de las competencias de Inspección y Vigilancia en los territorios de manera uniforme, conjunta, articulada y que permita la adopción de medidas de conformidad con las competencias a cargo de este ente de control. En este sentido, la presente guía está integrada por: i) componentes, ii) estándares, iii) criterios, iv) el modo de verificación, v) situación evidenciada, y; vi) normas presuntamente infringuidas, de manera que el auditor ejecute la auditoría teniendo en cuenta los parámetros que se detallan más adelante. Igualmente, la guía contiene la estructura y condiciones para acceder y presentar las evidencias que soportan los hallazgos a ser remitidos ante esta Superintendencia.
5. DESARROLLO DE LA GUÍA
Para efectos de las acciones de Inspección y Vigilancia que en tal sentido debe adelantar las Entidades Territoriales, a continuación, se presentan las variables a seguir a fin de verificar lo correspondiente al aseguramiento y la prestación de los servicios de salud y la estructura de presentación de las evidencias y hallazgos a remitir a la Superintendencia Nacional de Salud.
5.1. COMPONENTE ASEGURAMIENTO
La siguiente tabla ilustra los criterios a evaluar para el Aseguramiento en Salud en la EPS: ESTANDAR CRITERIO PARA EVALUAR MODO DE VERIFICACIÓN SITUACIÓN EVIDENCIADA NORMAS PRESUNTAMENTE INFRINGIDAS Caracterizaci ón Poblacional
- La EPS cuenta con una caracterización poblacional que contenga el análisis demográfico de su población afiliada. Consulte en la BDUA el número de afiliados por sexo y edad y verifique que coincida con la caracterización poblacional de la EPS. Tenga en cuenta que coincida el corte de información de la BDUA con el corte de la construcción del documento de caracterización, la cual debe ser actualizada anualmente. (Art. 18 Res. 1536/15). 1. La caracterización de la población de la EPS contiene la población del Departamento caracterizada de acuerdo con el reporte de los afiliados de la BDUA. 2. La caracterización de la población de la EPS NO contiene la población del Departamento caracterizada de acuerdo con el reporte de los afiliados de la BDUA. Artículos 12, 13 y 17 de la Resolución 1536 de 2015.
- Verifique que el documento de caracterización contenga la programación de las intervenciones de protección específica, Solicite los diez eventos de interés en salud pública (Art. 7 Acuerdo 117/98) del Departamento de mayor frecuencia y verifique que estén contenidos en la caracterización poblacional de la EPS. Indague el 1. La caracterización de la población de la EPS tiene en cuenta los principales eventos de interés en salud pública del Departamento. 2. La caracterización de la población de la EPS NO Artículos 12, 13 y 17 de la Resolución 1536 de 2015.
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ESTANDAR CRITERIO PARA EVALUAR MODO DE VERIFICACIÓN SITUACIÓN EVIDENCIADA NORMAS PRESUNTAMENTE INFRINGIDAS aseguramiento y la prestación de los servicios que venían recibiendo. prestación efectiva de los servicios solicitados, indagando la fecha de atención. La muestra será determinada según la metodología establecida por la SNS.
- La EPS NO garantiza el aseguramiento y la prestación a los usuarios en movilidad o portabilidad. Decreto 780 de 2016. Artículos 2.1.12.5 y 2.1.12.6 2.1.3.4 del Decreto 780 de 2016. Información
- La EPS cumple sus obligaciones de información Verifique los requerimientos realizados por la Entidad Territorial a la EPS, realice la trazabilidad de estos, cerciorándose de que hayan sido recibidos por un canal válido de la EPS y determine cuáles no han sido respondidos oportunamente o fueron respondidos de manera incompleta o insuficiente. Incluya los requerimientos de información que surjan de la aplicación de este instrumento.
- La EPS da respuesta oportuna a los requerimientos de la Entidad Territorial
- La EPS NO da respuesta oportuna a los requerimientos de la Entidad Territorial Numerales 11, 12 y 17 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011 modificado por el artículo 3 de la Ley 1949 de 2019. Tabla 1. Criterios de evaluación para el Aseguramiento en Salud
5.2. COMPONENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
La siguiente tabla ilustra los criterios a evaluar para el Prestación de servicios en Salud en la EPS: ESTANDAR CRITERIO PARA EVALUAR MODO DE VERIFICACIÓN SITUACIÓN EVIDENCIADA NORMAS PRESUNTAMENTE INFRINGIDAS Garantía en la prestación de los servicios de salud
- La EPS garantiza a los afiliados la atención de los servicios de salud con accesibilidad, oportunidad y continuidad. Solicite las cohortes actualizadas de las enfermedades reportadas a la cuenta de alto costo (Cáncer, VIH, ERC, Hemofilia, Artritis Reumatoidea y Hepatitis C). De una muestra de casos, verifique los tiempos transcurridos entre la orden, autorización y prestación efectiva de los siguientes servicios ambulatorios, según patología: pediatría, ginecobstetricia, medicina interna, ortopedia y traumatología, cirugía general, cirugía oncológica pediátrica, oncología, oncología y hematología pediátrica, quimioterapia, radioterapia, nefrología, infectología, hematología, hematología oncológica, hemodiálisis, diálisis peritoneal, reumatología y, 1. La atención se garantizó con oportunidad, acceso y continuidad. 2. La atención NO se garantizó con oportunidad, acceso y continuidad. Nota: Para autorizaciones tenga en cuenta que el término no debe superar cinco días hábiles. Numerales 1, 2 y 5 del artículo 2.5.1.2.1.del Decreto 780 de 2016 Artículo 2, literales c), d) y e) del artículo 6 y artículo 8 de la Ley 1751 de 2015. Artículo 125 del Decreto Ley 019 de 2012 Resolución 5857 de 2018.
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ESTANDAR CRITERIO PARA EVALUAR MODO DE VERIFICACIÓN SITUACIÓN EVIDENCIADA NORMAS PRESUNTAMENTE INFRINGIDAS laboratorio clínico de alta complejidad. La muestra será determinada según la metodología establecida por la SNS.
- La EPS asigna las citas de odontología general y medicina general, sin exceder los tres (3) días hábiles, contados a partir de la solicitud e, informa al usuario la fecha para la cual se asigna la cita. Verifique telefónicamente la disponibilidad de citas para odontología general y medicina general en el municipio de residencia del afiliado, de acuerdo con la red suministrada por el asegurador, tomando como punto de partida el número de identificación de un afiliado. 1. La EPS asigna citas dentro de los tres (3) días hábiles e informa al usuario la fecha de asignación. 2. La EPS NO asigna citas dentro de los tres (3) días hábiles e informa al usuario la fecha de asignación. Artículo 123 del Decreto 019 de 2012; parágrafo 3 del artículo 1 de la Resolución 1552 de 2013; artículo 124 del Decreto Ley 019 de 2012; numerales 1 y 2 del artículo 2.5.1.2.1. y parágrafo 1 del artículo 2.5.3.4.5. del Decreto 780 de 2016; artículo 14 de la Resolución 5857 de 2018; parágrafo 1 del art. 16 de la Ley 1122 de 2007.
- La EPS tiene agendas abiertas para la asignación de citas de medicina especializada todos los días hábiles del año e, informa al usuario la fecha para la cual se asigna la cita. Verifique telefónicamente la disponibilidad de citas para medicina especializada (pediatría, ginecología, medicina interna, ortopedia, cirugía, oncología, cardiología, nefrología, infectología, hematología), de acuerdo con la red suministrada por el asegurador, tomando como punto de partida el número de identificación de un afiliado que tenga autorizado el servicio.
- La EPS tiene agendas abiertas todos los días hábiles e informa al usuario la fecha de asignación de cita.
- La EPS NO tiene agendas abiertas todos los días hábiles e informa al usuario la fecha de asignación de cita. Artículo 1 de la Resolución 1552 de 2013 Artículo 124 del Decreto Ley 019 de 2012 Numerales 1 y 2 del Artículo 2.5.1.2.1.del Decreto 780 de 2016 Artículo 12 de la Resolución 5857 de
- La EPS garantiza la operación del sistema de referencia y contrarreferencia dispone de una red de prestadores disponible y suficiente en todos los niveles de complejidad, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. De una muestra de casos que se encuentren en trámite de referencia y contrarreferencia, verifique que en pacientes cuya prioridad de remisión es urgente, la llegada del paciente al prestador receptor haya superado las 12 horas desde que se realizó la primera solicitud. La muestra será determinada según la metodología establecida por la SNS.
- La EPS realizó las remisiones de los pacientes, catalogadas como urgentes dentro de las 12 horas siguientes a la solicitud.
- La EPS NO realizó las remisiones de los pacientes, catalogadas como urgentes dentro de las 12 horas siguientes a la solicitud. Artículo 2.5.3.2.16 y numeral 4 del artículo 2.5.2.3.8. del Decreto 780 de 2016
- La EPS asegura la entrega de medicamentos de manera inmediata y excepcionalmente dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud. Solicite las cohortes actualizadas de las enfermedades reportadas a la cuenta de alto costo (Cáncer, VIH, ERC, Hemofilia y Hepatitis C). De una muestra de casos, verifique los tiempos transcurridos entre la orden, autorización y entrega efectiva de los siguientes medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios, según patología:
- La entrega del medicamento se garantizó dentro de las 48 horas.
- La entrega del medicamento NO se garantizó dentro de las 48 horas. Artículo 131 del Decreto Ley 019 de 2012 Artículos 38 y 47 de la Resolución 5269 de 2017 Numerales 1 y 2 del Artículo 2.5.1.2.1.del Decreto 780 de 2016 Artículo 1 de la Resolución 1604 de
