Indígena
Afroecuatoriano /
afrodescendiente
Negro/a
Mulato/a
Montubio/a
Mestizo/a
Blanco/a
Otro/a
No sabe / No
responde
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Autoidentificación étnica
Nro.
Ministerio de Salud Pública
REGISTRO DE PARTICIPANTES
Tema: ____________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________
Instancia Organizadora: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________________________________________________ _
Lugar: _________________________________________________________________________________________________________
Hora: ________________________________________________________
Unidad Administrativa
/Institución/
Organización
Número telefónico
Correo electrónico
Firma
Nacionalidad
(País)
Nombre y Apellido
Registro de variable sexo genérica
Recuerde llenar la siguiente información