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eclampsia y síndrome HellP completo: el extremo de la complicación
obstétrica
Al David Vázquez-Flores, 1 Andrés Domínguez-Borgua, 2 César Queza-Burgos, 3 Diana Karen Cortés-Contreras, 4 Jair Francisco Martin 5
Caso clínico
Med Int Mex 2013;29:424-
RESUMEN
La preeclampsia es un trastorno multisistémico cuyos criterios clínicos no han cambiado en la última década: edad gestacio- nal mayor de 20 semanas, presión arterial mayor de 140/ mmHg, tira reactiva con 1+ o muestra aislada de orina con 30 mg de proteínas en dos muestras de 4 a 6 h. En todo el mundo causa 10 a 15% de las muertes maternas, algunas fuentes epidemiológicas reportan hipótesis causales inmunológicas, trombóticas, genéticas, mala adaptación placentaria y estrés oxidativo. Esta enfermedad puede amenazar la vida e incre- mentar la morbilidad y mortalidad materna y fetal, con riesgo a siete años de hipertensión y microalbuminuria de 20%.
Palabras clave: preeclampsia, fisiopatología, síndrome HELLP, tratamiento.
ABSTRACT
Preeclampsia is a multisystemic disorder with clinical criteria which have not changed in the last decade: gestational age of 20 weeks, blood pressure above 140/90 mmHg, test strip with 1 + or spot urine sample with 30 mg of proteins in two samples of 4 to 6 h. Globally it represents 10% to 15% of maternal deaths, some epidemiological sources reported immunological, thrombotic, bad adaptation on placenta, oxidative stress and genetic factors as etiological hypothesis. This disease can threat life and increase maternal and child morbidity and mortality with risk of 20% to seven years of hypertension and microalbuminuria.
Key words: preeclampsia, pathophysiology, HELLP syndrome, treatment.
(^1) Residente de cuarto año de Medicina. (^2) Jefe del servicio de Medicina Interna y profesor titular del curso
3 de especialización en Medicina Interna. Médico internista e intensivista adscrito al servicio de Medicina
4 Interna y Unidad de Cuidados Intensivos. 5 Residente de tercer año de Ginecologia y Obstetricia. Residente de tercer año de Medicina Interna. Hospital Regional Tlalnepantla, ISSEMyM, Estado de México.
Correspondencia: Dr. Al David Vázquez Flores. Hospital Regional Tlalnepantla, ISSEMyM. Avenida Paseo de Ferrocarril esquina con Indeco, Tlalnepantla de Baz 54090 Estado de México, México; al_david24@hotmail.com
Recibido: 11 de marzo 2013. Aceptado: mayo 2013.
Este artículo debe citarse como: Vázquez-Flores AD, Domínguez- Borgua A, Queza-Burgos C, Cortés-Contreras DK, Martin JF. Eclampsia y síndrome HELLP completo: el extremo de la compli- cación obstétrica. Med Int Mex 2013;29:424-430.
P
aciente femenina de 30 años de edad, casada, téc- nica en hotelería, originaria del Estado de México y residente del municipio de Nicolás Romero; tenía antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial; como antecedentes personales gine- coobstétricos refirió dos parejas sexuales y dos cesáreas (la última fue cinco años antes), durante el último embarazo tuvo rotura prematura de membranas a las 32 semanas de gestación, negó enfermedad hipertensiva del embarazo. Tuvo control prenatal desde la séptima semana con cinco consultas prenatales. En el último mes recibió tratamiento por infección de vías urinarias. La paciente negó padecimientos crónico-degenerativos, refirió tabaquismo ocasional de uno o dos cigarrillos desde los 15 años de edad. Inició el padecimiento el 10 de febrero de 2013 alrededor de las 17:00 h, con dolor abdominal
Eclampsia y síndrome H ELLP completo
en el epigastrio, tipo punzante, que se irradiaba a ambos hipocondrios, de intensidad 8/10, con diaforesis, náusea que en tres ocasiones llegó al vómito de contenido gástrico, con edema de miembros pélvicos, sin acúfeno ni fosfeno. La paciente acudió con un médico particular a las 17:30 h, quien le administró un medicamento no especificado y la refirió a este Hospital Regional Tlalnepantla por probable colecistitis; sin embargo, durante el trayecto inició con cefalea holocraneana de intensidad 8/10, sin irradiaciones, con diaforesis profusa, persistencia del dolor abdominal y del acúfeno y fosfeno. Inicialmente la valoró un médico del servicio de Ginecología, quien encontró los siguien- tes datos: presión arterial de 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 por minuto, temperatura 36.2ºC. Los resultados de laboratorio al ingreso fueron: leucocitos 15.70, neutrófilos 89%, hemoglobina 12 g, hematócrito 37%, plaquetas 94 mil, glucosa 93 mg/dL, nitrógeno ureico 19.3, creatinina 0.9, bilirrubina total 1.5, directa 0.4, indirecta 1.10, as- partato aminotransferasa 1,274, alanina aminotransferasa 913, deshidrogenasa láctica 2,077, ácido úrico 7.3, examen general de orina con proteínas de 600 mg/dL, cilindros granulosos 1-2, con edema de miembros pélvicos. Se diagnosticó preeclampsia severa e inminencia de eclamp- sia, por lo que se activó el sistema de código mater y se trasladó inmediatamente al servicio de Terapia Intensiva, donde se solicitaron estudios de laboratorio completos y se indicó operación cesárea de urgencia. En el servicio de Urgencias se administró hidralazina, dosis única de 10 mg por vía intravenosa y nifedipino, dosis única de 10 mg por vía sublingual; se inició impregnación de sulfato de magnesio y continuó la infusión del mismo. La paciente ingresó a quirófano con presión arterial de 118/78 mmHg promedio total (se obtuvo un recién nacido único, vivo, de 35 semanas de gestación, peso de 1,950 g, Apgar de 8-9) y se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos a las 00: h, donde permaneció corto tiempo, finalmente se decidió su traslado aéreo al Hospital Materno Infantil ISSEMyM de Toluca, donde tuvo la siguiente evolución: durante el traslado aéreo y al momento del descenso inició con con- vulsiones tónico-clónicas generalizadas, de 10 segundos de duración, que se mitigaron con 5 mg de diazepam, a su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos tenía presión arterial de 130/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 98 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y temperatura de 36.8 C, en periodo postictal.
Por los datos de laboratorio de trombocitopenia severa se transfundió, la paciente despertó sin déficit neurológico, con persistencia de hiperreflexia generalizada; se mantuvo con esquema de sulfato de magnesio a 1 g por hora, se impregnó con DFH y se indicó dexametasona a dosis de 12 mg cada 12 h por vía intravenosa durante tres días. Se mantuvo con infusión de sulfato de magnesio a dosis de 1 g por hora, pero con persistencia de trombocitopenia y datos de síndrome HELLP completo, sin disminución de las plaquetas, con proteinuria y elevación de azoados. Se mantuvo sin crisis convulsivas, decidió suspenderse la infusión de sulfato de magnesio, que duró cuatro días, y se completó el esquema con dexametasona. Se solicitó la valoración del servicio de Nefrología del Centro Médico ISSEMyM Toluca para dar tratamiento sustitutivo renal, la paciente tuvo aumento de las plaquetas (mayor de 100,000); los médicos del servicio de Nefrología le indi- caron terapia hemodialítica intermitente y se programó para sesión el 21 de febrero de 2013 con esquema de mantenimiento.
dISCUSIÓn
La preeclampsia tiene varios factores de riesgo que incluyen: antecedente de hipertensión arterial crónica, enfermedad renal crónica, diabetes, obesidad, edad igual o mayor de 35 años y ciertas anormalidades característi- cas del embarazo, como embarazo molar y preeclampsia previa. 1 La preeclampsia causa morbilidad y mortalidad materno-fetal. Para su prevención se administraban mag- nesio, ácidos grasos omega 3, antioxidantes y vitaminas, que no han sido efectivos. 2-7^ En un metanálisis publicado en 2012, Bujold y su grupo 3 encontraron que el ácido acetilsalicílico a dosis bajas (50 a 150 mg al día), admi- nistrado antes de la semana 16 del embarazo, reduce el riesgo de preeclampsia en partos pretérmino, pero no de preeclampsia en embarazos de término. 3 En contraste, las guías de práctica clínica NICE de Reino Unido de 2010 recomiendan que en las pacientes con riego medio y alto de preeclampsia se administren 75 mg de aspirina al día desde la semana 12 hasta el nacimiento. 8
Fisiopatología La preeclampsia es una enfermedad de fisiopatología compleja, basada en una teoría genética, trombótica, inmu- nológica, con liberación de radicales libres y placentación
Eclampsia y síndrome H ELLP completo
horas posparto y puede agravar en algunas pacientes su situación o estado clínico; sin embargo, la mayor parte de las veces el trabajo de parto es el tratamiento ideal de la preeclampsia-síndrome HELLP. Toda paciente con preeclampsia severa debe hospita- lizarse para evaluar de manera inicial el bienestar fetal y vigilar la presión arterial materna, sus síntomas y hacer exámenes de laboratorio. Según Bellomo y su grupo, 14 el ácido úrico es un predictor fiable de preeclampsia y de pro- ducto con bajo peso para la edad gestacional, si es tomado al momento de la admisión hospitalaria de la paciente con diagnóstico de hipertensión gestacional. Asimismo, la ele- vación del ácido úrico en el primer trimestre del embarazo es un buen predictor de preeclampsia con alta sensibilidad y especificidad (87.7 y 93.3%) y de recién nacido con bajo peso al nacer (83.7 y 71.7%), por lo que tiene gran valor pronóstico, pues su elevación se debe a la disminución de la tasa glomerular con repercusión en el aclaramiento renal. Se observó que valores mayores de 309 mcmol/L (o 5.2 mg/dL) pueden predecir con certeza la aparición de preeclampsia en pacientes con hipertensión gestacional.^14 El Cuadro 1 muestra la clasificación de Mississippi de 1980 del síndrome HELLP; además, la clasificación propuesta por la Universidad de Tennessee toma en cuenta los valores de la Clase 1 del Cuadro 1 para la clasificación del síndrome HELLP. Los investigadores de la universidad reportan HELLP incompleto o parcial, definido como preeclampsia severa más uno de los siguientes: plaquetas bajas, hemólisis o enzimas hepáticas elevadas. 15 El síndrome HELLP es una forma de manifestación de la preeclampsia severa; desde el punto de vista fisiopato- lógico es una extensa disfunción hepatocitaria periportal o muerte celular en una paciente con enfermedad severa; el CD95L producido por la placenta (APO-1, FAS) media la apoptosis de los hepatocitos al activar las caspasas 3, 8
y 9. Se distingue por su clase o estadio y clínicamente por dolor en el cuadrante superior derecho y dolor epigástrico, que son los síntomas sugerentes que se encuentran en todas los pacientes.^15 Los criterios diagnósticos de severidad de la preeclamp- sia son los siguientes:10-
- Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 110 mmHg.
- Cefalea persistente, fosfeno, acúfeno.
- Eclampsia.
- Edema pulmonar agudo.
- Proteinuria > 3 a 5 g de proteínas al día.
- Oliguria: < 500 cc al día.
- Creatinina de más de 1.2 mg/L.
- Síndrome HELLP.
- Clono.
- Papiledema.
- Retraso en el crecimiento intrauterino, oligohidram- nios, desprendimiento placentario o muerte fetal.
- Edad gestacional menor de 34 o 35 semanas. Estos criterios de severidad indican que la paciente debe recibir tratamiento en una unidad de cuidados intensivos, al igual que las pacientes con enfermedad crónica preexis- tente o hipertensión arterial resistente al tratamiento.12-
tratamiento Hasta el momento, no se recomienda tratamiento antihi- pertensivo en la preeclampsia leve por la tendencia a la disminución de la perfusión útero-placentaria, además, no hay evidencia de que detenga la progresión o mejore el pronóstico12-16^ (recomendación A). El tratamiento conservador antes de las 34 semanas es útil y mejora el pronóstico. En el primer y segundo nivel de atención se recomienda el seguimiento diario de la presión arterial, consulta prena- tal una vez a la semana y toma de tira reactiva de proteínas o cuantificación de proteínas de 24 horas. Se recomienda realizar biometría hemática con conteo plaquetario y car- diotocografía si se cuenta con ella, ultrasonido cada tres semanas para vigilar la curva de crecimiento y, en caso de restricción en el perfil biofísico, realizar doppler en arteria umbilical, cerebral media y ducto venoso. 12- Los esteroides, como la dexametasona, se recomiendan generalmente antes de la semana 34 para la maduración pulmonar, algunos autores los recomiendan en pacientes con síndrome HELLP completo y parcial; si se administran
Cuadro 1. Clasificación de Mississippi y Tennessee del síndrome HELLP 15
Clase 1 Cuenta plaquetaria ≤ 50,000/mm 3 ; Ast o Alt ≥ 70 UI/L; DHL ≥ 600 UI/L Clase 2 Cuenta plaquetaria de 50,000 a 100,000/mm 3 ; Ast o Alt ≥ 70 UI/L; DHL ≥ 600 UI/L Clase 3 Cuenta plaquetaria de 100,000 a 150,000/mm 3 ; Ast o Alt ≥ 70 UI/L; DHL ≥ 600 UI/L
Ast: aspartato aminotransferasa; Alt: alanina aminotransferasa; DHL: deshidrogenasa láctica.
Vázquez-Flores AD y col.
en el periodo anteparto retrasan la aparición del síndrome HELLP hasta el periodo posparto. En contraparte, las guías NICE de Reino Unido de 2010 no los recomiendan. El tratamiento de la preeclampsia severa se inicia de manera secuencial:
Primer paso
- Admisión a labor.
- Inicio de sulfato de magnesio como profilaxis contra las convulsiones durante 24 horas.
- Medicamentos antihipertensivos.
- Monitoreo cardiotocográfico continuo.
- Evaluación ultrasonográfica fetal.
- Evaluación materna de los síntomas y exámenes de laboratorio.
Segundo paso Evaluar si hay contraindicación para el embarazo:
- Eclampsia.
- Edema pulmonar.
- Coagulación intravascular diseminada.
- 34 semanas o más de gestación.
- Lesión renal aguda.
- Desprendimiento placentario.
- Menos de 24 semanas de gestación. Si se cumple algún criterio anterior debe procederse de manera inmediata a la inducción del parto, de lo contrario, administrar corticoesteroides como madurador pulmonar y tratamiento antihipertensivo.
Tercer paso Evaluar complicaciones adicionales:
- Persistencia de los síntomas.
- Síndrome HELLP completo o parcial.
- Restricción del crecimiento fetal.
- Flujo reverso diastólico final de la arteria umbilical.
- Inicio o final de la semana de gestación 33. Si se cumple algún criterio debe inducirse el parto des- pués de 48 horas de completar el esquema de maduración pulmonar. Si no se cumple ningún criterio y se encuentra en la semana de gestación 24 a la 32 y seis días, debe darse tratamiento expectante y retrasar el parto hasta la semana 33-34. 10- Existen varios esquemas para la administración del sulfato de magnesio, el más usado es el propuesto por
Zuspan, que busca llegar a concentraciones profiláctico- terapéuticas de 3.5 a 7 meq/L (4.2 a 8.4 mg/dL), que pueden obtenerse administrando por vía intramuscular 6 g de carga seguidos de 2 g/h, o vía intravenosa 2 a 4 g seguidos de 1-2 g por hora. Los efectos en el útero son: relajación, vasodilatación sistémica, disminución de la re- sistencia vascular y de la agregabilidad plaquetaria debido al antagonismo con el calcio, reducción de la actividad de los canales de calcio operados por voltaje y del calcio liberado en el retículo sarcoplásmico, incremento de la prostaglandina I 2 y del óxido nítrico tipo NO 3 dependiente del embarazo. En la barrera hematoencefálica ejerce sus efectos al disminuir la pinocitosis, la contracción celular, la unión entre ellas y, por tanto, la permeabilidad, así como la expresión de la acuaporina 4, que se traduce en dismi- nución de la interrupción de la barrera hematoencefálica, limitación del edema cerebral y del trasporte transcelular. Finalmente, su acción anticonvulsiva es mediante el in- cremento del umbral convulsivo a través del antagonismo del receptor N-metil-D-aspartato, disminuye el efecto del glutamato limitando la despolarización neuronal masiva, además, los estudios clínicos han demostrado la eficacia del sulfato de magnesio en el tratamiento y prevención de las convulsiones eclámpticas en comparación con los tratamientos más tradicionales con fármacos anticonvul- sivos, que incluyen la fenitoína y el diazepam, por tanto, es el recomendable ante otros fármacos. 19- En caso de toxicidad por sulfato de magnesio pueden administrarse 10 mL de gluconato de calcio al 10% en tres minutos y revalorar; las complicaciones pueden sobrevenir de la siguiente manera: pérdida de los reflejos patelares
Cuadro 2. Indicaciones de hospitalización 16
Indicaciones maternas Preeclampsia manifiesta Hipertensión arterial sistólica ≥ 160 y diastólica ≥ 100 Proteinuria y ganancia de peso en el tercer trimestre de 1 kg o más a la semana Síndromes prodrómicos: cefalea, dolor epigástrico, síntomas neurológicos y visuales Sospecha clínica del síndrome HELLP Hipertensión arterial sistémica o proteinuria más factores de riesgo de preeclampsia
Indicaciones por daño fetal Ausencia o flujo reverso del flujo diastólico final en la arteria umbilical Cardiotocografia anormal Retraso en el crecimiento intrauterino menor a la percentila 10
Vázquez-Flores AD y col.
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