CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS
DE FISIOTERAPIA
Número de archivo:
Datos del fisioterapeuta
Nombre del fisioterapeuta: ______________________________
Número de cédula: ______________________________
Nombre de la institución: ______________________________
Número de teléfono personal: ______________________________
Datos del paciente
Nombre del paciente: ______________________________
Documento de identidad: __________________________
Fecha: _____________________
Género: ______________________________
Edad: ______________________________
Dirección: ______________________________
Teléfono: ______________________________
Dirección y teléfono de la empresa donde trabajo:
______________________________
Institución de salud a la que está afiliada:
______________________________
Introducción
El presente consentimiento informado tiene como objetivo
garantizar que usted reciba información clara, completa y
comprensible sobre el tratamiento fisioterapéutico propuesto. En
caso de que usted sea profesional o especialista de la salud debe
hacerlo saber, ya que sus familiares cercanos y abogados deben
estar conscientes del tratamiento que se le realizará . Este
documento se realiza en cumplimiento de las normativas éticas y
legales vigentes y siguiendo los principios de autonomía y respeto
por la dignidad del paciente.
Descripción del tratamiento
