UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA
CASO CLÍNICO DE PRÁCTICA DEL ADULTO I
Mariana Guisao Durango
Docente: Nixon Tiberio García Méndez
CUIDADOS AL ADULTO I
ESCUELA CIENCIAS DE LA SALUD
2024
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Plan de Manejo del Paciente: Análisis de Laboratorio y Valoración de Enfermería, Apuntes de Salud Pública
Un plan de manejo para un paciente, incluyendo análisis de laboratorio y valoración de enfermería. Se detallan los resultados de exámenes como hemograma, creatinina, albúmina, electrolitos y gases en sangre, así como la evaluación del estado físico y mental del paciente. También se incluye un kardex de medicamentos con información sobre la dosis, vía de administración, horario y cuidados específicos para cada fármaco.
Tipo: Apuntes
2022/2023
1 / 37
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UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA
CASO CLÍNICO DE PRÁCTICA DEL ADULTO I
Mariana Guisao Durango Docente: Nixon Tiberio García Méndez CUIDADOS AL ADULTO I ESCUELA CIENCIAS DE LA SALUD 2024
Fecha de ingreso: 24/02/ Fecha de valoración: 08/03/ Nombre: Femenino Edad: 83 años Género: Femenino Estado Civil: Casada Escolaridad: Sin estudios Ocupación: Ama de casa Religión: católica Domicilio: Manrique Oriental Seguridad Social: Sura Ingreso económico social mensual: 1 salario mínimo Servicio: Hospitalización Piso 5 Sur Cama: 504A Nombre del cuidador principal: JH Parentesco: Hijo Domicilio: Manrique Oriental Motivo de consulta: Paciente quien ingresa a urgencias HAMA el 24/02/2024 por cuadro de 15 días de evolución de dolor abdominal intermitente, generalizado, de predominio en hemiabdomen inferior, distendido, refiere tránsito intestinal lento, hiporexia, sin paro de flatos, no lo exacerba las comidas, no asociado a náuseas, no flujo vaginal, no sangrado vaginal, no síntomas irritativos urinarios. Justificación: Insuficiencia respiratoria mixta resuelta / Exacerbación de neumopatía crónica no sobreinfectada Diagnóstico médico: Insuficiencia Respiratoria Aguda Insuficiencia respiratoria mixta resuelta TEP agudo descartado. Falla cardiaca compensada Fibrilación auricular de novo, episodio único Colecistitis aguda litiásica en paciente crítica TOKIO II, bajo riesgo para coledocolitiasis. Antecedentes: Patológicos: Hipertensión esencial Diabetes Mellitus no insulino requiriente Dislipidemia
abdomen y pelvis mostró una vesícula con paredes ligeramente engrosadas y divertículos en el colon sigmoides, mientras que la de tórax reveló aterosclerosis parietal difusa y derrame pleuropericárdico. 26/02/2024 Urgentología Desde el día de ayer con aumento en el requerimiento de oxígeno y hoy con somnolencia y taquicardia, documentamos acidosis respiratoria con hipoxemia moderada en paciente con factores de riesgo para EPOC, sin embargo, no tiene diagnóstico espirométrico ni hallazgos pulmonares tomográficos que sugieran neumopatía crónica, por ahora considero se beneficia de VMNI, se traslada a SAI. Por hallazgos ecocardiográficos no descarto TEP, por ahora esperamos respuesta a soporte ventilatorio para definir estudios adicionales. En el momento sin clínica que sugiera infección, estable hemodinámicamente. Se explica a familiar quien refiere entender y aceptar. 26/02/2024 Cirugía General Paciente multimórbida. Ahora con dolor abdominal de 8 días de evolución, predominio en hemiabdomen inferior, con deposiciones, tolerando la vía oral, sin emesis, con reactantes de fase aguda negativos, sin signos de irritación peritoneal, con imagen tomográfica que indica vesícula con paredes levemente engrosadas de forma difusa y divertículos en colon sigmoides sin complicaciones (no líquido libre, no neumatosis intestinal). En el momento sin clínica de obstrucción intestinal, impresiona abdomen distendido, al parecer con globo vesical, por lo que se solicita paso de sonda. No hay signos de colecistitis aguda, se puede evaluar mejor con eco de hígado y vías biliares. Sin necesidad de manejo adicional por parte de cirugía general 26/02/ 23: Urgentología Se evidenció derrame pleural bilateral, derrame pericárdico y edemas, por lo que se consideró falla cardiaca descompensada, se inició terapia diurética con mejoría de sus edemas. Se realizó ecocardiograma en donde se describen signos de hipertensión pulmonar, signos de compromiso derecho, la FEVI está preservada y no es posible evaluar disfunción diastólica por presencia de fibrilación auricular. Se indica anticoagulación.
En su estancia cursó con desaturación, se inició oxígeno suplementario, en gases arteriales con falla respiratoria mixta, recibió un ciclo de ventilación mecánica no invasiva, sin buena respuesta, en gases con empeoramiento de hipercapnia, además con somnolencia, persiste con somnolienta. Se inician inhalados de corta acción. Interrogando, al parecer nunca presentó dolor abdominal sino más molestia relacionada con distensión por constipación. Traslado a UCI 27/02/2024 Urgentología / Medicina General Ingreso a Cuidados Intensivos 27/02/ Se realizó ecocardiograma en donde se describen signos de hipertensión pulmonar, signos de compromiso derecho, la FEVI está preservada y no es posible evaluar disfunción diastólica por presencia de fibrilación auricular, no detallan presencia de derrame pericárdico; Se indica anticoagulación por puntaje de riesgo elevado. TAC de tórax descarta TEP, hay cambios fibrocicatriciales secuelares, no describen signos de reactivación de TB, derrames pleurales que condicionan atelectasias pasivas bilaterales, inflamación del árbol bronquial, TAC de abdomen enfermedad diverticular no complicada y edema difuso de las paredes de vesícula biliar; valorar por Cx general quien define eco hepatobiliar, y por el momento sin indicación de manejo quirúrgico; Durante su estancia cursó con desaturación, se inició oxígeno suplementario, en gases arteriales con falla respiratoria hipoxémica y CO2 elevado, cambios en el sensorio, recibió un ciclo de ventilación mecánica no invasiva, algo de buena respuesta neurológica; actualmente define dolor abdominal difuso mal localizado pero al realizar palpación en HD refiere aumento del dolor; gases de ingreso a UCI con CO2 elevado con impacto en pH, Severo trastorno de la oxigenación. Por ahora se continuará con Ciclos de VMNI; estudiaremos los derrames pleurales dado el antecedente reciente de TB tratada; por ahora no parece prudente que se deba de aislar por aerosoles hasta corroborar que no se trate de reactivación de tuberculosis pulmonar. 27/02/2024 Infectología Paciente con exacerbación de neumopatía crónica, con antecedente de tuberculosis pulmonar hace menos de un año, quien completó manejo antituberculoso. Pendiente toma de PCR y toma de
el paciente se encuentra estable en el momento. La ecocardiografía muestra dilatación de cavidades derechas con alta probabilidad de hipertensión pulmonar PSAP: 76 mmHg e insuficiencia tricúspide moderada. Leve dilatación auricular izquierda y función sistólica ventricular preservada FEVI: 55%. Además, presenta hallazgo de colelitiasis con signos de colecistitis TOKIO II, bajo criterio general considerado de bajo riesgo para coledocolitiasis; ya se realizó colecistostomía percutánea el día 5 de marzo. En el momento, sin signos de SRIS por lo que se deja sin antibióticos. El paciente está estable, con glucometrías controladas, últimos paraclínicos con anemia estable, sin leucocitosis, función renal y ionograma normales. Se solicita hemograma de control para mañana y radiografía de tórax PA y lateral. Se explica el plan de manejo al paciente y familiar. Plan de manejo:
- Mantener el mismo manejo controlando signos vitales, saturación de O2, temperatura.
- Vigilar y cuantificar producción por dren derecho.
- Solicitar hemograma de control para mañana y radiografía de tórax PA y lateral. Fisiopatología
PATRÓN 1. Percepción y manejo de la salud El 8 de marzo de 2024, La paciente reporta experimentar un dolor abdominal intenso, localizado en el flanco derecho, cerca de donde se ubica un dren biliar, calificando el dolor como 10/10 en la escala EVA, específicamente en la zona del hipocondrio derecho. Este malestar ha afectado significativamente su movilidad y capacidad para realizar actividades cotidianas, generando dependencia para deambular. La paciente, quien se desempeña como ama de casa y acostumbra a salir a caminar de 1 a 2 veces por semana, menciona que su energía y condición física limitan su capacidad para cuidar de su salud. A pesar de utilizar los servicios de promoción de la salud ofrecidos por su Institución Prestadora de Salud (IPS) y contar con el acompañamiento de sus hijos a estas citas, expresa desinterés por asistir a sus consultas médicas. Su familia intenta administrar los tratamientos farmacológicos prescritos, aunque ocasionalmente olvidan alguna dosis. La paciente sigue las recomendaciones dietéticas y de control, pero no comprende completamente cómo su condición actual puede mejorar. Además, la paciente presenta hipoacusia, lo que podría contribuir a una pérdida de autonomía y un deterioro en su estado de salud. Exhibe un comportamiento distante y muestra poco interés en interactuar o comunicarse de manera abierta con el personal de salud, expresando su deseo de regresar a casa y continuar su tratamiento en un ambiente adecuado que promueva su bienestar y la adopción de hábitos de vida saludables. A pesar de estos desafíos, la paciente enfatiza su amor por su familia y su anhelo de estar con ellos en un entorno tranquilo y seguro, libre de violencia física o verbal. PATRÓN 2. Nutricional metabólico La paciente refiere haber disminuido su apetito desde que entró a urgencias, según sus criterios y posibilidades económicas, tiene acceso a toda la alimentación necesaria para mantenerse vital; antes de entrar siempre fue de buen apetito, durante la hospitalización manifiesta que cada vez disminuye más. No se restringe de comer alimentos ricos en grasas, gaseosas y dulces. Come altos contenidos de sodio; consume frecuentemente verduras y frutas y el consumo de agua es un litro por día, la dieta hospitalaria, es normal. Se observa con conjuntivas rosadas, mucosas orales hidratadas e íntegras, con prótesis dental, ingiere y tolera la vía oral y buen descenso del cartílago cricoides. Peso actual 60 kg y talla de 1.55 para un IMC de 24.97 (Normal) según las categorías estándar del IMC. Sin embargo, está cerca del límite de sobrepeso. Labios íntegros y rosados, cierre y apertura de la boca de 3cms, lengua rosada e higiénica con papilas gustativas sin alteraciones, se observa buen funcionamiento de los músculos de la masticación (tono y distensibilidad) y los pares craneales (V,
PATRÓN 3. Eliminación La paciente refiere realizar deposiciones 1 vez al día de aspecto blandas café, sin dolor ni dificultad, eliminación espontánea de aspecto claro en moderada cantidad, tres veces al día generalmente, sin dolor, genitales sanos, sin lesiones aparentes. Refiere control de esfínteres sin ningún problema. Se realiza valoración de enfermería sin hallazgos significativos en los puntos dolorosos y ureterales, al puño percusión, peloteo renal, maniobra de Montenegro, Israel, profunda Goelet y Beligton sin dolor y se puede evidenciar morfología renal simétrica. PATRÓN 4. Actividad y reposo. Función respiratoria: Tórax asimétrico en tonel, expandible, con disnea a moderados esfuerzos, resistencia torácica y la expansión de las bases pulmonares es asimétrica, siendo más notable o prominente en el pulmón derecho". Respiración de tipo torácico, frecuencia respiratoria 23 rpm, rítmica, con utilización de músculos accesorios, requiere soporte de oxígeno, cánula nasal a 3 litros con FiO2 al 32%, saturando al 95%. A la auscultación murmullo vesicular en todos los campos pulmonares presentes, con sibilancia y crépitos en ápices bilaterales, más marcado en lado derecho, con presencia de derrame pleural, Patrón ventilatorio ineficaz por la capacidad anormal de expansión y contracción de los pulmones durante la respiración. A la percusión se evidencia conservación de resonancia pulmonar. Según la escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC), paciente cursa con una disnea tipo 2. Función cardiovascular: Presión arterial 112/74 mmHg, presión arterial media 86.6mmHg, frecuencia cardiaca 63 lmp en ápex, pulso radial 60 lpm, rítmico. Se palpa Ápex desplazado lateralmente al lado derecho y posiblemente hacia abajo indicando una cardiomegalia, con punto máximo de impulso perceptible sin cambios en su onda de amplitud. Área de matidez cardiaca conservada, ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. Se observa ingurgitación yugular grado 2, pulsos poplíteos y pedios bilaterales conservados. No se evidencian cambios vasculares en miembros inferiores, perfusión distal conservada con llenado capilar en 3 segundos, ausencia de cambios tisulares distales. Se observa acceso venoso periférico número 22 en miembro superior derecho cara externa distal para tratamiento ordenado, no se observa signos de infección. Paciente con antecedente de Hipertensión esencial, Diabetes Mellitus no IR, Dislipidemia. Función motora: Arcos de movilidad articular comprometidos, rodillas, codos, muñecas, hombros, curvaturas de columna vertebral con leve desviación hacia el
lado izquierdo, con leve cifosis no lordosis. La paciente refiere que los miembros inferiores con su tono y fuerza muscular se encuentran ligeramente alterados, con escala de Daniels: 3 (Movimientos completos que vencen la gravedad). es dependiente para movilizarse en cama, capacidad de deambulación con ayuda y requerimiento de apoyo. Capacidad de autocuidado: No es autónoma para realizar toda actividad de la vida diaria, por la agudización de su patología. La paciente refiere mejoría en relación con la sensación de disnea y ortopnea que refirió en su consulta de ingreso. Ocasionalmente manifiesta sensación de disnea cuando le ayudan a asearse. Índice de Katz: 6 Incapacidad Severa 26/02/ pH en sangre: 7. PCO2: 82.1 mmHg PO2: 52mmhg SO2: 78% HCO3: 35.3mm/L FIO2: 21% Temperatura: 36. PAFI: 248mmHg PATRÓN 5. Sueño y descanso Paciente dice que tenía un sueño reparador antes de la hospitalización, de unas 8 horas diarias nocturnas, sin espacios de sueño durante el día, sin alteración en el patrón del sueño, los factores ambientales y estructurales de su vivienda hacen que sea un lugar acogedor para poder tener un sueño REM, el familiar refiere que durante su estadía en el HAMA se levantaba sin ánimos para comenzar su día por el dolor y la debilidad de sus extremidades superiores e inferiores, pero que trataba de realizar todas las actividades de su vida cotidiana. No obstante, su duración de sueño se redujo a entre 4 y 5 horas por noche, experimentando una disminución notable en la calidad de su descanso. Esta alteración en el sueño aumentó su nivel de ansiedad, posiblemente exacerbada por intervenciones nocturnas de enfermería, como la administración de medicamentos y toma de muestras para exámenes de laboratorio, el monitoreo frecuente de signos vitales y el malestar de la cama hospitalaria. PATRÓN 6. Cognitivo perceptual Paciente con Glasgow 13/15, Con una puntuación total en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 13/15, desglosada como apertura ocular 3, respuesta verbal 5,
pH en sangre: 7. PCO2: 61.1mmHg PO2: 70mmHg SO2: 95% HCO3: 39.9mm/L FIO2: 32% Temperatura: 36 PAFI: 219mmHg
su familia a hacer algos y conversar, la tienen en cuenta para todas las actividades y refiere que esto hace que su enfermedad sea un poco más llevadera. que es una crisis de desajuste: Una crisis de desajuste es una reacción psicológica a un evento o situación estresante que resulta en dificultades significativas, sobrepasando la capacidad habitual de una persona para afrontar ese estrés. Estas crisis ocurren cuando los eventos de la vida provocan una perturbación emocional o psicológica que excede los mecanismos de adaptación disponibles del individuo. Las situaciones que pueden desencadenar una crisis de desajuste varían ampliamente entre las personas e incluyen cambios mayores en la vida, problemas de salud significativos, pérdidas importantes, dificultades económicas, o cualquier evento que se perciba como un cambio drástico en la vida personal o familiar. PATRÓN 9. Sexualidad y reproducción Paciente femenina en su novena década de vida. Actualmente no mantiene actividad sexual con su esposo. Indica que no realiza autoexamen mamario regularmente y no ha realizado la citología cervicovaginal (Papanicolau) en más de un año. No recuerda la edad de su primera menstruación y reporta que alrededor de los 48 años experimentó su última menstruación, lo que indica el inicio de la menopausia. Tuvo 6 hijos. Se debe enfatizar la importancia del autoexamen mamario y la realización periódica de la citología cervicovaginal. PATRÓN 10. Adaptación y tolerancia al estrés Paciente en el momento en estables condiciones, refiere que sus complicaciones de salud es una causa de estrés y un problema para ella. Siempre trata de ser muy positiva pero expresa invadirse de pensamientos más negativos como miedo a la muerte por su condición clínica de salud. Siempre se encomienda a Dios y confía en que él la va a ayudar a sobresalir de todo y la va a sanar. Paciente percibe poco apoyo por parte de su cuidador principal disminuyendo su tranquilidad y seguridad en el entorno hospitalario, además manifiesta desgaste por el proceso de su enfermedad crónica, lo que conlleva a una negación de su tratamiento. PATRÓN 11. Valores y creencias Valores que la caracterizan como persona y son los más importantes para ella, es el respeto, tolerancia, ser amable, pero fundamentalmente para todo es el respeto. Ella dice que confiar en Dios, apoyarse en él, siempre estará para ella, para ayudarla, en sus problemas tanto familiares como de salud, religión católica, todos los domingos va a misa, y también constantemente se confiesa, además dice que cada hospitalización ha sido un momento de decadencia y fragilidad en su proceso de salud lo que la lleva a cuestionarse sobre su fe y positivismo para seguir adelante.
ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO KARDEX DE MEDICAMENTOS Cuidados básicos de enfermería Nombre del paciente: Femenino Edad: 83 años Servicio y unidad: Hospitalización Diagnóstico médico: Insuficiencia Respiratoria Aguda Antecedentes: Hipertensión esencial Diabetes Mellitus no insulino requiriente Dislipidemia Medicamento Dosis Vía Horario Cuidados para tener en cuenta durante la administración Acetaminofén 2 tableta/ 500mg Oral cada: 8h 08: 16: 24: Verificar los 11 correctos de la administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Indicarle al paciente el medicamento que le va a administrar No macerar ni masticar Colocar la paciente en posición Fowler o semifowler (riesgo de broncoaspiración) Administrar con agua de 150- ml Enoxaparina 40mg Subcutánea Cada 12 18: 06: Verificar los 11 correctos de la administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Administrar vía subcutánea Rotar sitio de administración: región periumbilical, cara anterolateral del muslo, parte anterolateral del brazo (deltoides). Verificar el sitio de administración en caso de equimosis, cicatrices o heridas, no administrar. Limpiar el sitio con alcohol y algodón No frotar el sitio de inyección después de la administración.
Tartrato / 1 tab 18:00pm 6:00am administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Tomar PA antes de la administración, sólo administrar si PAM es igual o mayor a 70 mmHg Administrar de 30 a 50 ml de agua y en posición semifowler para evitar broncoaspiración Nefopam Sln inyectable 20mg/2ml / 1 amp IV cada 8h 12:00pm 20:00pm 16:00am Verificar los 11 correctos de la administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Explicar al paciente el motivo de la administración de nefopam, destacando su uso para el alivio del dolor. Mantener una técnica aséptica estricta durante la preparación y administración de la solución IV para prevenir contaminaciones. Asegurarse de que el acceso venoso esté en buenas condiciones antes de la administración para evitar extravasación. Administrarse lentamente por vía IV, generalmente durante un período de 15 a 20 minutos, para reducir el riesgo de efectos adversos. Vigilar al paciente durante y después de la administración para cualquier signo de reacción adversa, como náuseas, sudoración, o reacciones alérgicas. Asegurarse de que el paciente esté en una posición cómoda durante la administración y observar su respuesta al medicamento para ajustar las dosis futuras si es necesario. Documentar en el historial clínico del paciente la hora de administración, la dosis, el lote de la medicación, y
cualquier observación relevante sobre la respuesta del paciente o efectos adversos. Omeprazol 20mg/ 1 capsula Oral cada 24h 06: Verificar los 11 correctos de la administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Indicarle al paciente el medicamento que le va a administrar No macerar ni masticar Colocar la paciente en posición Fowler o semifowler (riesgo de broncoaspiración) Administrar con agua de 150- ml Quetiapina 25m / 1 tab Oral cada 12h 10: 22: Verificar los 11 correctos de la administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Indicarle al paciente el medicamento que le va a administrar No macerar ni masticar Colocar la paciente en posición Fowler o semifowler (riesgo de broncoaspiración) Administrar con agua de 150- ml Salbutamol sulfato 100mcg/ 4 puff Inhalación cada 4h 08: 12: 16: 20: 24: 04: Verificar los 11 correctos de la administración de medicamentos Lavado de manos clínico Verificar alergias previas del paciente Informar al paciente sobre cómo y cuándo usar el medicamento. Agitar el inhalador antes de usar para mezclar bien el medicamento. Instruir al paciente a exhalar completamente antes de usar el inhalador. Colocar el inhalador en la boca y cerrar los labios firmemente alrededor de este. Presionar el inhalador para liberar el medicamento mientras el paciente
PRECESOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Género: Femenino Edad: 86 años Fecha: 8/03/2024 Estudiante:
Mariana Guisao Durango
PCE
Valoración
Cánula nasal a 3 lts/min con FiO2 al 32%, Tórax asimétrico en tonel disnea a moderados esfuerzos La expansión de las bases pulmonares es asimétrica, prominente en el pulmón derecho. Utilización de músculos accesorios A la auscultación murmullo vesicular en todos los campos pulmonares presentes, con sibilancia y crépitos en ápices bilaterales Derrame pleural FR: 22Rpm Pleurovac en el lado derecho activo con líquido pleural abundante, produjo más de 120 CC. Respiración superficial HIPERCAPNICA: PCO2: 61. HIPOXIA: PAO2: 70mmHg HCO: 39.9 sistema compensatorio Frémito vocal disminuido
Diagnóstico de enfermería Resultados esperados
Deterioro del intercambio gases R/C agudización de enfermedad pulmonar de base. La paciente durante la estancia hospitalaria no presentará complicaciones en el patrón respiratorio. NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación Indicadores: [41102] Frecuencia respiratoria: Puntaje Basal: 4. Desviación
leve del rango normal Puntaje Diana: 5. Sin desviación del rango normal [41104] Profundidad de la inspiración: Puntaje Basal: 2. Desviación sustancial del rango normal Puntaje Diana: 4. Desviación leve del rango normal [40314] Disnea de esfuerzo: Puntaje Basal: 2. Desviación sustancial del rango normal Puntaje Diana: 4. Desviación leve del rango normal [40333] Sonidos vocales distorsionados a la auscultación Puntaje Basal: 2. Sustancial Puntaje Diana: 4. Leve [40303] Profundidad de la respiración: Puntaje Basal: 2. Desviación sustancial del rango normal Puntaje Diana: 4. Desviación leve del rango normal NOC [0415] Estado respiratorio Indicadores: [41504] Ruidos respiratorios auscultados