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Fecha de solicitud Mes Día Ciudad / Municipio Ecol Yo Identificado( Marque con una X el motivo de la declaración: 1. Convivencia y 1] 2. Unión marital de hecho a 3. Padres o hermanos O vs 0 dependencia económica /Unión libre huerfanos de padres Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley On l l 'PENDENCIA ECONÓMIC Ma ] A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrará y aceptará que las personas relacionadas hacen parte de su grupo familiar (cónyuge, hijos, hijastros,) conviven y dependen económicamente del trabajador(a) Documento de identificación é Nombre completo del beneficiario darentesco | "Héfonodecontacto | Correo electrónico del Tipo Número del beneficiario beneficiario singular con su compañero(a) permanente Declaro que el(la) Señor(a): Identificado(a) con el tipo de documento número es mi compañero(a) permanente y convivimos desde hace____ años ___ meses. Ademas el(la) Señor(a) actualmente se desempeña como: Dependiente independiente Pensionado(a) ___ Estudiante. Nolabora A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huerfan (s) de padres relacionado(a) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensión alguna, ni está(n) afiliado(a) (s) a otra Caja de Compensación Familiar. Documento de identificación Teléfono de contacto | Correo electrónico del Nombre completo del beneficiario Parentesco e Mipo amero del beneficiario beneficiario Firma del padre Firma de la madre Declaro que desconozco la ubicación del señor(a) Identificado con padre/madre biológico(a) del menor Identificado con por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certificacion laboral. NOTA. a fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no puede tener una vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el (la) declarante lLa información contiene la manifestación expresa del trabajador y su grupo familia, y por tal razón se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, ro obstante | las Cajas de Compensación Familiar podrán realizarlas verificaciones internas y externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la vesacidad de la información a través de los mecanismos que considere pertinentes. En todo caso, de evidenciar inconsistencias en lo manifestado a través del presente documento, tendrán la facultad de retirar del grupo familiar a la(s) persona(s] a cargo y/o suspender el reconocimiento del subsidio familiar. Firma del declarante Observaciones : Documento identidad: