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Valeria Alexandra Iriarte Vásquez CROMOSOMA 5: Cluster reacionado con la respuesta inmunitaria, dominante 50%.
- IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-12, IL- 13
- Receptor β1 y β 2 adrenérgicos
- Factor estimulante de colonias
- CD
- IRF CROMOSOMA 6
- Regiones del HLA (HLA-DQA1)
- TNFα y TNFβ CROMOSOMA 11
- 11q13: Atopia, asma, rinitis y enfermedad de Crohn
CROMOSOMA 12
- IFNγ
- Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1)
- Forma constitutiva de la sintetasa del óxido nítrico (NOS1) CROMOSOMA 14: Cadena alfa del receptor de las células T (TCRα) y de la cadena delta CROMOSOMA 7: Cadena gamma y beta del receptor de las células T CROMOSOMA 16: molécula alfa del receptor de la interleukina- 4 (IL-4R) FILAGRINA: Dermatitis aópica
- Cadena β del receptor de alta afinidad para la IgE (Fcε-RI)
- Lactancia materna pobre o nula
- Cesárea por falta de contacto con microbiota en canal de parto
- Hijo único
- Tabaquismo materno
- Contaminación
- Perfil dietético (Consumo elevado de rasa saturada y poca fibra dietética)
- Falta de exposición a luz solar (Vitamina D) ▪ OMS dice >300 millones personas afectadas por asma. ▪ Se estima que en México el 40%- 60% de la población tiene algún tipo de alergia. ▪ Población infantil más afectada. ATOPIA: El concepto de atopia se refiere a la predisposición inmunológica para el desarrollo de alergias en la cual hay sobreproducción producción de “IgE”. ❏ Factor de riesgo de rinitis y conjuntivitis. ❏ Aumento de los niveles séricos de IgE que aumenta la predisposición a desarrollo de alergias.
ASMA: enfermedad respiratoria crónica que provoca la inflamación y disminución de los bronquios, cerrándose de forma reversible. ❏ Afecta a 235 millones de personas en el mundo ❏ 250,000 muertes anuales ❏ Enfermedad crónica más frecuente en niños ALERGIA ALIMENTARIA: Es una enfermedad producida por el sistema inmunológico, mediada por anticuerpos del tipo IgE y las células a las que activan. Suele ocurrir poco después de haber consumido un alimento que provoque la alergia. ❏ Principalmente en niños, sobre todo en lactantes (6-8%), y muy rara vez ocurren en adultos (3%). ❏ A nivel mundial hay entre 200-250 millones de personas DERMATITIS ATOPICA: Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, pruriginosa, no contagiosa, multifactorial y heterogénea, caracterizada por recaídas y desencadenada por la interacción de factores ambientales e inmunológicos, en individuos genéticamente susceptibles. La fisiopatología de la DA está asociada con deterioro de la integridad de la barrera cutánea y desregulación inmunológica. ❏ PREVALENCIA 20% (incremento en los últimos 30 años). ❏ Prevalencia de 3% de DA en México en niños de 6 a 12 años. ❏ Hasta el 60% de casos de DA se presentan en el primer año de vida. ❏ En 70% de los pacientes remite antes de los 16 años. ❏ El 30% persiste en la edad adulta. ❏ La DA de inició en la vida adulta se refiere a los pacientes que inician los síntomas después de los 18 años prevalencia de 9 a 24% y un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad. ANAFILAXIA: Reacción generalizada que puede afectar a varios órganos al mismo tiempo y obstruir su funcionamiento normal. ❏ Manifestación más grave de una alergia, que pone en riesgo la vida del paciente. ❏ Etiología más frecuente: después de la ingesta de un alimento o por la picadura de un insecto. ❏ La variabilidad y gravedad depende de la vía por la que el alérgeno o agente disparador se administra. RINITIS ALERGICA: enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal, caracterizada por síntomas de prurito, rinorrea, congestión nasal y estornudos, inducidos por una respuesta mediada por IgE. ❏ Usualmente persite durante toda la vida ❏ Se ha estimado una prevalencia de 2% a 25% en niños y hasta 40% en adultos ❏ RA un factor de riesgo para padecer asma y asociados de conjuntivitis alérgica. Alergeno: Un alérgeno es una sustancia que puede inducir una reacción de hipersensibilidad en personas susceptibles que han estado en contacto previamente con él.
- Potencia alergénica: depende de tamaño y solubilidad.
- Tipo de exposición: inhalación, ingestión, contacto e inoculación. Alergenicidad: capacidad de inducir una respuesta Apteno: molécula de bajo peso molecular no capaz de generar una respuesta inmunológica, se unen a globulina para ser antígeno completo. Ej: penicilina e insulina Epítopo: porción del antígeno que es sitio de unión que reconoce el anticuerpo
FCεRI
▪ Receptor de alta afinidad ▪ Se encuentra en mastocitos, basófilos, eosinófilos y células de Langerhans ▪ Complejo tetramérico: o α: unión a IgE o β: ampliación de la señal o γ: señalización ▪ Completo trimérico (mastocitos y plaquetas) o α: unión a IgE o 2γ: transducción de señal
FCεRII
▪ Receptor de baja afinidad (CD23), lectinas tipo C, trimérico con 3 dominios globulares. ▪ Se encuentra en linfocito B, eosinófilo, linfocito T, epitelio respiratorio y digestivo Señalización → Transducción → activación del fosfatidilinositol → Fosfolipasa A (actúa en acido araquidónico) → Generación de leucotrienos y prostaglandinas → Ingresa Ca++ a célula → Ruptura de la membrana celular →Liberacion de gránulos preformados (Histamina, leucotrienos y mediadores lipídicos) → reacción inmediata de musculo liso vascular. *TGFβ puede inhibir expresión de FCεRI Sensibilización (primer contacto) Las APC procesan los Ag y presentan la secuencia genética: ♠ Célula dendrítica ♠ Macrófagos ♠ Linfocitos B MHC-I: Se encuentra en todas las células nucleadas, presenta Ag endógenos a TCD8+ MHC-II: Se encuentra en APC y presenta Ag exógenos a TCD4+ Existe también la presentación cruzada en donde mediante MHC-I se presentan los antígenos a TCD8+
- TH2 → IL-4, IL-13 → LB → IgE
- Interacción de CD40 y CD40L
- Recombinacion de cadenas H y L → IgE
CITOCINAS: proteínas que secretan diferentes células, fundamentalmente del sistema inmune, como respuesta a una estimulación inmunológica o como señal intercelular tras la estimulación de una de ellas.
- Son mensajeros químicos u hormonas
- Son GLICOPROTEÍNAS de membrana
- Misión → Transmitir la señal al interior de la célula
- Tienen bajo peso molecular
- Son capaces de estimular células que poseen receptores específicos
- Sintetizan células del sistema inmune
- Funcionan como señales intercelulares Th IL- 4 → Inhibe a Th1, favorece la diferenciación de Th IL- 5 → Coactivador de LB, Participan al cambio de isotipo de IgA IL- 6 → Proteína inductora de reactantes de fase aguda, induce diferenciación a Th IL- 10 → Molécula antiinflamatoria por excelencia, inhibe a la IL- 6 IL- 13 → Es antiinflamatoria, inhibe la síntesis de IgE IL- 18 → Potencia la producción de IFN-gamma IL- 21 → Factor proliferante de linfocitos, actúa de manera sinérgica con IL- 25 TGF-beta → Inhibe el proceso inflamatorio Th IL- 2 → Proliferación de células IL- 12 → Activación de NK, Favorece la diferenciación de Th1 a Th TNF-alfa → Activador de la inflamación y celulares IFN-gamma → Respuesta viral, inhibe a Th Th IL- 17 → Aumento de síntesis de moléculas de adhesión IL- 21 → Favorece la proliferación de linfocitos IL- 22 → Inhibe la IL-6 y por tanto no permite la generación de Th Treg Células C25 positivas FOX P3 → genera filos de IL- 10 FAMILIAS DE CITOCINAS: Familia de la IL- 1 : Secretadas en etapas muy tempranas de la respuesta inmunitaria por células dendríticas, monocitos y macrófagos. Son proinflamatorias y se unen a receptores de la inmunidad innata Familia de la hematopoyetina (Clase II): Actúan sobre células madre y hematopoyéticas, activan monocitos y desgranulación de basófilos Familia de citocinas Interferón (Clase II): Los interferones aumentan la expresión de moléculas del complejo MHC. Familia de TNF: Regulan el desarrollo, la función efectora y la homeostasis de células que participan en los sistemas esquelético, neuronal, inmunitario y otros. Familia de la IL- 17 : Su señalización culmina con inflamación. Receptores en neutrófilos, queratinocitos y otras células no linfoides. MOLÉCULAS DE ADHESION Selectinas: se unen a glúcidos de la membrana plasmática y median el paso inicial de la adhesión de afinidad baja de los leucocitos circulantes a las células endoteliales que recubren las vénulas poscapilares. Integrinas: proteínas de superficie celular que median la adhesión de las células a otras células o a la matriz extracelular a través de interacciones de unión específicas con varios ligandos.
FUNCIONES:
- Neutralización.
- Opsonización.
- Activan complemento.
- Citotoxicidad mediada por anticuerpos
IgM
- 5 al 10%
- 54 a 300 mg/dl
- Respuesta inmune primaria
- Monomérica en la superficie de los linfocitos B.
- En suero es pentamérica (10 sitios de reconocimiento antigénico)
- Ig más efectiva en la aglutinación y la activación del complemento.
- Primera inmunoglobulina sintetizada por el feto
IgG Isotipo de anticuerpo más común
650 a 1600 miligramos por decilitro (mg/dl)
- 4 subclases
- IgG1 e IgG3: o Activan complemento o Activación fagocitosis o Atraviesan placenta
- IgG2 e IgG4: o Activan ADCC (Citotoxicidad celular dependiente de Ab)
IgA
- Segunda inmunoglobulina más abundante Concentración:
- Suero: 0.5-5 mg/mL
- Leche materna 3- 7 mg/mL
- Calostro: 9.5-10 mg/mL
- Monómero en suero y dímero en secreciones
- Predomina en mucosas y es sintetizada localmente en el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) TRANSITOSIS
- Neutralización de toxinas ++ Inmunidad pasiva mediante IgA secretada a través de la leche materna
IgE
- Protección vs parásitos y helmintos
- Induce desgranulación de mastocitos, eosinófilos y basófilos.
- Hipersensibilidad (células cebadas)
- IL-4 e IL-13 inducen el cambio de isotipo
HISTORIA:
La interpretación de las pruebas cutáneas depende de:
- Extractos alergénicos usados o El origen del alergeno para la prueba. o Seguridad de la sustancia a probar (vinorelbina necrosis cutánea) o Diluir sustancias para simular pH plasmático.
- El paciente (edad, fármacos: antihistaminicos (H1), antidepresivos, corticoides, inmunomoduladores, β- 2 agonistas-bloqueadores)
- La técnica
- Método de punción cutánea: el antígeno se coloca en la piel y se introduce en la epidermis con diversos dispositivos.
- Método intradérmico: el antígeno se inyecta en la dermis utilizando una jeringa hipodérmica y una aguja. Ha ce 150 a ños Blackley intenta aislar un alergeno 1908 Charles Mantoux describe la prueba intradérmica 1924 Lewis y Grant describen la prueba de punción cutánea 1970 modificación de la prueba cutánea por Pepys generaliza el uso de la prueba Actualidad Alergología molecular y Diagnóstico de componentes
DIAGNOSTICO
RX: Hiperinsuflación y tapones de moco (atelectasias lineales). ESPIROMETRÍA: patrón obstructivo que con el uso de broncodilatador tiene reversibilidad >12% (FEV1) FLUJOMETRÍA: variabilidad >20% adultos, >13% en niños Óxido nítrico exhalado: >50 ppb CLASIFICACIÓN DEL ASMA
INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE
PERSISTENTE
MODERADO
PERSISTENTE GRAVE
SINTOMAS DIURNOS <2 veces/semana >2 veces/semana Diarios Continuo (varias veces al día) USO DE MEDICACION DE RESCATE <2 veces/semana >2 veces/semana Diario Varias veces al día SINTOMAS NOCTURNOS <2 veces/mes >2 veces/mes >1 vez/ semana Frecuentes LIMITACION DE ACTIVIDADES HABITUALES Ninguna Algo Bastante Mucha FUNCIÓN PULMONAR >80% >80% 60 - 80% <60% EXHACERBACIONES Ninguna <1/año >2/año >2/año
Inflamación de la mucosa nasal, que se puede definir por dos o más síntomas de irritación nasal, estornudos, rinorrea y bloqueo nasal que dura aproximadamente una hora al día aproximadamente casi todos los días. EPIDEMIOLOGIA
- Afecta a un 25 % de la población
- Área urbana
- Antecedentes familiares de atopía
- Asma en hasta 40% de los pacientes con RA
- A mayor gravedad de la rinitis mayor riesgo de asma (marcha atópica)
- AFECTA CALIDAD DE VIDA DE PX: Funcionamiento físico, energía, percepción general de la salud, funcionamiento social, salud mental (depresión) CUADRO CLÍNICO ❏ Rinorrea anterior o posterior ❏ Estornudos ❏ Obstrucción nasal ❏ Prurito nasal ❏ Epífora/ conjuntivitis ❏ Fatiga diurna, déficit de concentración (mala calidad de sueño) DIAGNOSTICO Se basa principalmente en la clínica.
- IgE total → 0.05 mg/mL.
- Biometría hemática → eosinófilos (0 - 4%).
- Citología nasal.
- Coproparasitoscópico.
- IgE específica.
- Radiografía de senos paranasales → descartar otras patologías.
- Prueba de punción cutánea.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Cuerpos extraños.
- Atresia coanal.
- Tumores benignos o malignos.
- Defectos ciliares.
- Rinorraquia.
CUADRO CLÍNICO: síntomas bilaterales
- Hiperemia conjuntival
- Prurito
- Epífora: aumento del lagrimeo
- Edema palpebral
- Fotosensibilidad
- QUEMOSIS: edema en la conjuntiva bulbar CRÓNICA:
- Ulcera corneal
- Formación de grandes papilas “en adoquín” en conjuntiva tarsal superior. o Exudado o Hiperemia o Edema conjuntival DIAGNOSTICO
- Prueba de punción cutánea y parche
- Prueba de provocación conjuntival (CPT) o prueba con alérgenos conjuntivales (CAC)
- Evaluación del contenido lagrimal
- Cultivos y frotis conjuntival
CLASIFICACIÓN
No infecciosa
Alérgicas
AGUDA: Estacional o
perenne
CRÓNICA
Queratoconjuntivitis
conjuntivitis papilar
gigante
Mecánica
Irritativa/ Tóxica
Neoplásica
Infecciosa
Virus
Bacteria
TRATAMIENTO
- Irrigación superficie ocular → Diluir y remover alérgenos → Minimiza la exposición a alérgenos
- LUBRICANTE Salina + agente humectante y viscoso.
- HUMECTANTE Emulsión acuosa de lípidos.
- UNGÜENTOS
- Compresas frías.
- Gotas mucolíticas.
- Antihistamínicos tópicos, Antihistamínicos orales 2 generación, Inhibidores de la desgranulación de mastocitos (estabilizadores de membrana), Corticosteroides, Ciclosporina, Inhibidores de los leucotrienos, AINE’s URTICARIA Enfermedad con presencia de habones y ronchas → Aparecen inespecíficamente y aparecen/desaparecen (erráticas) y fugaces, confluentes, muy pruriginosas, afecta capas más superficiales de la piel (<24 hrs) EPIDEMIOLOGIA
- 3ra-5ta década de vida
- Urticaria espontanea más común (mujeres) ETIOLOGÍA: Mediador mastocitos → Histamina y PAF → habón (hasta 10 cm) extravasación plasmática
- alérgenos alimentarios
- alergenos ambientales
- estrés
- genética (ausencia Inhibidor de C1q)
- medicamentos (AINES Y VITAMINAS)
- enfermedades (tiroidits, infección) CUADRO CLINICO Máculas o pápulas (ronchas), pruriginosas, de color, tamaño y forma variable (dura menos de 24 horas), crónico mayor a 6 semanas. ESPONTÁNEA ♠ Aguda: menor a 6 semanas, habones y/o angiodema. Producido por infección viral, AINES o antibióticos ♠ Crónica: aparición espontanea diariamente se resuelven 4- 36 horas. Autorreactividad, infección bacteriana o parásitos o intolerancia alimentaria INDUCIBLE: Producida por factores desencadenantes específicos ♠ Dermografismo/Urticaria facticia: subyacentes al trauma o roce, después de rascarse o frotarse la piel, en noches, episódica, no afecta las mucosas. ♠ Urticaria por presión retardada: donde se ha ejercido una presión sostenida mayor a 30 minutos, puede durar hasta 3 días, no suele causar picazón, asociado a una sensación de ardor/dolor. ♠ Urticaria vibratoria : sitios de la piel expuestos a vibraciones, ronchas las que se desvanecen en unos 30 minutos ♠ Por contacto al frio: rápida aparición de ronchas o angioedema después del enfriamiento por contacto de la piel, con picazón y / o se asociará con una sensación de ardor. o Primaria (95%): Idiopática, precedida por infecciones respiratorias y VIH. Duración 6-9 años. o Secundaria: Muy rara, Debido a Crioglobulinemia, criofibrinogenemia, fenómeno de Raynaud. o Refleja: Ronchas ante enfriamiento generalizado, peligro en deportes en clima frio. o Familiar: Condición alélica con el Síndrome de Muckle-Wells. No todas las ronchas son urticaria, ni todas las lesiones de angioedema son urticaria, sino sólo las relacionadas con sobreproducción de histamina
FISIOPATOLOGÍA: Diátesis Atópica y disfunción de barrera epidérmica → Enfermedad inflamatoria Cutánea CRITERIOS DE HANIFIN Y RAJKA DX DERMATITIS ATÓPICA CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES ❏ Prurito ❏ Morfología, distribución y características o Liquenificación en flexuras en adultos o Afectación de cara, flexuras y superficies de estensión en niños y jóvenes o Combinación de los patrones anteriores ❏ Carácter crónico y recidivante ❏ Historia personal o familiar de atopia HAN DE CUMPLIRSE TRES O MAS CRITERIOS Y TRES O MAS CRITERIOS MENORES PARA DX DERMATITIS ATOPICA ❏ Xerosis ❏ Ictiosis/ exageración de pliegues palamares/queratosis pilar ❏ Reactividad cutánea inmediata (tipo I) en prueba cutánea ❏ Valores de IgE séricos aumentados ❏ Comienzo en edad precoz ❏ Tendencia a infecciones cútaneas y deficit inmunidad celular ❏ Tendencia a dermatitis inespecíficas de pies y manos ❏ Eccema de pezón ❏ Queilitis ❏ Conjuntivitis recidivante ❏ Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan ❏ Queratocono ❏ Catarata subacapsular anterior ❏ Ojeras u oscurecimiento periocular ❏ Palidez facial o eritema en cara ❏ Pitiriasis alba ❏ Pliegues en parte anterior del cuello ❏ Prurito provocado por la sudoración ❏ Intolerancia a la lana y los solventes de grasas ❏ Acentuación perifolicular ❏ Intolerancia a algunos alimentos ❏ Evolución influenciada por factores ambientales y emocinales ❏ Dermografismo blanco
DA LEVE <25: Emolientes y corticoesteroides tópicos de acción leve hasta 5 días DA MODERADA >25-50: Emolientes y corticoesteroides tópicos de acción moderada (7-14 días) excepto en niños DA GRAVE >50: Emolientes y corticoesteroides tópicos de acción potente (7- 14 días), inhibidor tópico de calcio
▪ Los pacientes con DA pueden tener niveles mayores de ansiedad y problemas a la hora de afront ar la ira y la hostilidad, pueden exacerbar la DA. ▪ Los pacientes suelen responder al estrés o la frustración con prurito y rascado. ▪ La estimulación del sistema nervioso central puede intensificar las respuestas cutáneas vasomotoras y de sudoración, y contribuir al ciclo de prurito-rascado. ▪ La enfermedad grave puede tener un impacto significativo sobre los pacientes, causando problemas con las interacciones sociales y la autoestima. CUADRO CLÍNICO: Sitios más frecuentes: MANOS, CARA Y DISEMINADA Irritativa:
- Resequedad
- Escamas
- Eritema
- Liquenificación
- Fisuras
- Eccema Alérgica: ➢ Prurito ➢ Ampollas y pápulas ➢ Eritema ➢ Escamas ➢ Liquenificación ➢ Fisuras y eccema DIAGNOSTICO ANAMNESIS: Tiempo de evolución de la dermatosis, topografía inicial, ocupación concreta, así como los objetos, materiales y sustancias con las que está en contacto, y si esta mejora en los periodos de descanso laboral. Son importantes los productos para el aseo personal como shampoo, enjuagues bucales, maquillajes, perfumes, así como los accesorios de uso personal. Dermatitis por contacto irritativa: Los irritantes más comunes para la piel son: agua, detergentes, solventes, fibra de vidrio, hule, papel y cartón; “trabajo húmedo” el cual consiste en utilizar guantes oclusivos durante más de 2 horas, exponer a la piel durante más de 2 horas a líquido o lavar frecuentemente las manos durante el día. Dermatitis por contacto alérgica: Las pruebas del parche, se realiza en la parte superior de la espalda, Se recomienda la lectura de las pruebas a los 30 minutos, 48 y 96 hrs, y a los 7 días, las indicaciones para realizar pruebas del parche son: ▪ Dermatitis de contacto subaguda o crónica, Idiopática o de causa desconocida.
- Resistentes al tratamiento. ▪ En pacientes atópicos, con dermatitis numular, dishidrosis resistentes al tratamiento también debe considerarse la realización de las pruebas. TRATAMIENTO ✓ Evitar las sustancias u objetos causales. ✓ Evitar jabones y detergentes. ✓ Protección contra la luz solar cuando existe fotosensibilidad.
Inflamación mínima, predominio de piel seca y con prurito. ✓ EMOLIENTE (cantidad y periodicidad debe ser la mejor tolerada por el paciente). ✓ Usar esteroides tópicos. BAJA POTENCIA: cara, orejas, parapdos, genitales y pliegues MEDIA POTENCIA: tronco, extremidades y piel cabelluda ALTA POTENCIA: palmas, plantas y uñas Dermatitis por contacto severa ✓ ESTEROIDES SITÉMICOS ✓ Afección mayor del 20 % de superficie corporal → PREDNISONA Dosis inicial → 0.5mg/Kg/día durante al menos 3 semanas con reducción en las semanas siguientes (según la respuesta del paciente). Azatioprina: Tratamiento alternativo. En pacientes que presenten contraindicación a los glucocorticoides por sus efectos adversos. DOSIS: 100mg / día durante 6 semanas Serie de trastornos de hipersensibilidad localizados en el aparato digestivo.
Síndrome constituido por náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea y urticaria como resp uesta anafiláctica a la ingesta de alérgenos alimenticios o farmacológicos. EPIDEMIOLOGÍA Se calcula que la alergia alimentaria afecta al 6-8% de niños y niñas menores de 3 años y hasta al 3% en adultos.
- Se estima que entre 250 y 520 millones de personas padecen alergia a algún tipo de alimento.
- El número de afectados aumenta tanto en países desarrollados como en desarrollo.
- Datos del IMSS estiman que 25% de la población del país padece algún tipo de alergia, incluida la alimentaria.
- Según la Dirección de Información de Salud en México en 2017 hubo 340 casos a nivel nacional de alergias alimentarias y 30 en el Estado de México. ALERGENOS Aditivos y colorantes alimentarios que contienen proteínas pueden inducir reacciones alérgicas. ● Se incluyen colorantes derivados de cúrcuma, pimentón, semillas (p. ej., achiote) e insectos (carmín, cochinilla). ● Los sulfitos → conservantes, agente anti-oscurecimiento, efecto blanqueador. ALERGIA MEDIADA POR IgE
- Síntomas generalizados → hipotensión, shock.
- Síntomas cutáneos → urticaria, angioedema, exantema morbiliforme pruriginoso.
- Síntomas orales y gastrointestinales → prurito y tumefacción a nivel labial, lingual y palatino, edema laríngeo, vómitos y diarrea.
- Síntomas de las vías respiratorias altas y bajas → prurito y lagrimeo, congestión nasal, edema faríngeo, sibilancias.
- ANAFILAXIA TRATAMIENTO
- Evitar alimentos (dieta de eliminación) y productos con sustancias
- Evitar contacto cruzado
- Sustitución de nutrientes
- Antihistamínicos y adrenalina como terapia de rescate