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CONCEPTO:
La alteración en el nivel del estado de conciencia, es un indicador sensible de la función neurológica. Este se valora mediante la escala de coma de Glasgow. Esta consiste en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos tres criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala. OBJETIVOS: Valorar el nivel de conciencia del paciente. FUNDAMENTACIÓN: Se pueden distinguir cinco niveles de conciencia: Alerta Letargo: el paciente está somnoliento e inactivo, necesita un estímulo más intenso para despertar Embotamiento: el paciente muestra indiferencia a los estímulos externos, mantiene la respuesta fugazmente Estuporoso: solo despierta a estímulos externos, continuos e intensos, se vuelve a dormir inmediatamente. Generalmente, emiten palabras ininteligibles al despertar Coma: el paciente no despierta durante la estimulación, por lo que es necesario valorar la respuesta motora al dolor Área responsable de la edición y revisión: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Fecha de elaboración ENERO 2020 Fecha que entra en vigor ENERO Nombre del procedimiento : APLICACIÓN DE LA ESCALA GLASGOW
EQUIPO Y MOBILIARIO:
Paciente Personal de enfermería MATERIAL: Escala de Glasgow PROCEDIMIENTO: Preparación del paciente: o Comprobar su identidad o Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones o Requerir la atención del paciente. Informarle del procedimiento (cuando el paciente tenga alterado su nivel de conciencia o esté inconsciente, se le debe de hablar e informar igualmente) Higiene de manos Colocar al paciente en posición cómoda Valorar: o Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están Puntuación: 15 normal <9 Gravedad 3 Coma
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como: Edema de párpados Afasia Intubación traqueal Inmovilización de algún miembro Hemiplejia o hemiparesia Tratamiento con sedantes y relajantes OBSERVACIONES: Al observar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos, anotando la puntuación más alta. El estímulo doloroso será siempre el mismo. Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas. En un tono suficientemente alto, utilizando un léxico simple. Hay que tener en cuenta la posible presencia de hipoacusia. La frecuencia de esta valoración dependerá de la situación del paciente. BIBLIOGRAFIA: García Calvo, D; Iglesias Álvarez, L y García García, I. (2011). Medición de constantes neurológicas. Manual de procedimientos del Hospital Universitario Central de Asturias. Recuperado de http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/MEDICION%20DE %20CONSTANTES%20NEUROLOGICAS.pdf Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Medición de signos neurológicos (Escala de Glasgow). Recuperado de http://www.agapap.org/druagapap/system/files/EscalaGlasgow.pdf Smeltze,r S; Bare, B; Hinkle, J y Cheever, K. (2013). Brunner y Suddarth Enfermería médicoquirúrgica. Lippincott ELABORÓ: L.E Ana Ausín Antolín
CONCEPTO:
Es la observación del tamaño, simetría y reacción a la luz de ambas pupilas. OBJETIVOS: Valorar y registrar los cambios en las pupilas respecto al tamaño, simetría y reacción a la luz. FUNDAMENTACIÓN: La alteración en estos parámetros de la pupila puede significar alteración neurológica. EQUIPO Y MOBILIARIO: Paciente Personal de enfermería MATERIAL: Linterna con luz puntiforme PROCEDIMIENTO: Informar la paciente del procedimiento a realizar, colocándoles en la posición más cómoda y adecuada. Reducir la iluminación de la habitación en la medida de lo posible. Lavado de manos. Elevar el párpado superior del paciente y valorar tamaños y simetría pupilar mediante observación directa. Seguidamente se aplicará el foco de luz a cada pupila, observando si se contrae o no. Para una correcta exploración, la luz de la linterna debe dirigirse desde la mejilla hacia la pupila, con el fin de evaluar el grado de apertura de ésta antes de su reacción. o Valoración del tamaño y simetría: Área responsable de la edición y revisión: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Fecha de elaboración ENERO 2020 Nombre del procedimiento : VALORACIÓN DE PUPILAS Fecha que entra en vigor ENERO
BIBLIOGRAFIA:
García Calvo, D; Iglesias Álvarez, L y García García, I. (2011). Medición de constantes neurológicas. Manual de procedimientos del Hospital Universitario Central de Asturias. Recuperado de http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/MEDICION%20DE %20CONSTANTES%20NEUROLOGICAS.pdf Smeltze,r S; Bare, B; Hinkle, J y Cheever, K. (2013). Brunner y Suddarth Enfermería médicoquirúrgica. Lippincott ELABORÓ: L.E Ana Ausín Antolín
CONCEPTO:
Valoración de alteraciones de la movilidad de extremidades del paciente y de la función motora. OBJETIVOS: Valoración de la debilidad total (plejia) o parcial (paresia) de miembros superiores e inferiores. Valoración de la función motora teniendo en cuenta tres aspectos fundamentales: o Observación de los movimientos motores involuntarios o Evaluación del tono muscular o Estimación de la fuerza muscular FUNDAMENTACIÓN: La alteración en estos parámetros puede significar una alteración neurológica. EQUIPO Y MOBILIARIO: Paciente Personal de enfermería MATERIAL: PROCEDIMIENTO: Informar la paciente del procedimiento a realizar. o Valoración de la debilidad total o parcial de miembros superiores e inferiores: Se pedirá al paciente que levante los brazos con las palmas hacia la cabecera y los ojos cerrados. Se observa si los mantiene elevados por igual; si uno de los brazos cae lateralmente estaremos antes una debilidad o paresia. Si no es capaz de levantar el brazo estaremos antes un miembro pléjico. Se pedirá al paciente que no apriete ambas manos con las suyas, si la fuerza es desigual, indica un déficit motor. Área responsable de la edición y revisión: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Fecha de elaboración ENERO 2020 Nombre del procedimiento : VALORACIÓN DE DÉFICITS MOTORES Fecha que entra en vigor ENERO
El personal de enfermería prestará más atención a valorar unos aspectos u otros, dependiendo del estado del paciente y la causa o causas del mismo. BIBLIOGRAFIA: García Calvo, D; Iglesias Álvarez, L y García García, I. (2011). Medición de constantes neurológicas. Manual de procedimientos del Hospital Universitario Central de Asturias. Recuperado de http://www.hca.es/huca/web/enfermeria/html/f_archivos/MEDICION%20DE %20CONSTANTES%20NEUROLOGICAS.pdf Smeltze,r S; Bare, B; Hinkle, J y Cheever, K. (2013). Brunner y Suddarth Enfermería médicoquirúrgica. Lippincott
CONCEPTO:
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía. Entre los factores desencadenantes del TCE esta los accidentes en la vía pública y en vehículos de autotransporte en movimiento, así como la violencia, lo que constituye un 7% de todas las muertes. OBJETIVOS: Impedir o reducir al mínimo la lesión irreversible del sistema nervioso. Prevenir los mecanismos de lesión cerebral secundaria como: hipertensión intracraneal, edema cerebral, hipotensión arterial, hipertermia, hipoxia, hiperoxia, hipernatremia, hiponatremia y convulsiones. Mantener una adecuada presión de perfusión cerebral y adecuada oxigenación. FUNDAMENTACIÓN: La mortalidad por traumatismos sigue estando dentro de las principales causas de muerte y discapacidad, y son las lesiones del sistema nervioso y el choque hemorrágico sus principales contribuyentes. El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave es motivo de mortalidad e incapacidad en el paciente accidentado joven. El manejo del TCE es un proceso dinámico que inicia desde el período pre hospitalario en la escena del accidente, se continúa en urgencias y/o quirófano, posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y finalmente en rehabilitación. Por la magnitud y la complejidad de esta afección, en especial cuando está aunada a otra lesión traumática, es de suma importancia la atención multidisciplinaria. EQUIPO Y MOBILIARIO: Área responsable de la edición y revisión: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Fecha de elaboración ENERO 2022 Nombre del procedimiento : MANEJO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO Fecha que entra en vigor ENERO
- Recabe información sobre movilizaciones previas del paciente.
- Intente mantener al paciente: normotenso, normotérmico, normoxigenado, normoglucémico.
- Realizar registros clínicos. TCE LEVE Se caracteriza por: Glasgow de 14-15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)] Ausencia de focalidad neurológica. No pérdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos. Procedimiento
- Valoración inicial del paciente:
- Evaluación del nivel de conciencia según la Escala de coma de Glasgow (GCS).
- Evaluación de la existencia de la amnesia postraumática (considerando intensidad y duración).
- Evaluación de la pérdida de conocimiento (duración y progresión).
- Existencia de déficits focales neurológicos o asimetrías en la exploración neurológica.
- La anamnesis deberá incluir los cofactores de morbilidad para un traumatismo craneal: edad (mayor de 60 años), coagulopatias (tx. con antiagregantes o con anticoagulantes), neurocirugía previa, epilepsia e historia de abuso de alcohol y drogas.
- Valore signos y síntomas en el paciente con traumatismo craneoencefálico no grave.
- Relevantes: Cefalea holocraneal. Vómitos. Pérdida de conciencia. Amnesia postraumática
- Menos relevantes: Dolor en la zona del impacto, Vértigo, Scalp. TCE MODERADO Se caracteriza por: GCS entre 9 y 13 puntos. Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos. Focalidad neurológica. Sospecha de fractura de base de cráneo, rinorrea, otorrea, hemotímpano, equimosis periorbitaria o mastoidea. Siga objetivos de “neurorescate” basado en la intervención sobre los factores sistémicos más importantes que condicionan lesión secundaria: hipotensión e hipoxia lo más precozmente posible (“tiempo es cerebro”). Procedimiento
- Coloque collarín cervical.
- Evite la hipoxia. Administre oxigenoterapia a alto flujo (10-12 l/min) con el objetivo de conseguir SatO2 entre 94-96%.
- Canalice vía venosa periférica. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
- Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica.
- Instale cristaloides en función del estado hemodinámico, evitando sobreexpansión.
- No emplee soluciones glucosadas a no ser que exista hipoglucemia.
- Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
- Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
- Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente
- Valore el estado hemodinámico del paciente mediante los niveles de lactato y EB y corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance.
- Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ por debajo de 135 meq/l. Comience con 300 ml de SSF en 20 min.
- Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
- Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
- Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
- Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica.
- Realice ventilación mecánica en caso necesario.
- De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
- Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).
- Aísle térmicamente al paciente intentando la normotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC, evitando temperatura > 37ºC.
- Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza. TCE SEVERO Se caracteriza por una o varias de las siguientes características: GCS entre 3 y 8 puntos; o motor menor de 5.
- Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ por debajo de 135 meq/l. Comience con 300 ml de SSF en 20 min.
- Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
- Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
- Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
- Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica
- Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
- Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).
- Si realiza aspiración orogástrica o por TET, hágalo con mucho cuidado para evitar maniobras de Valsalva que provoquen un aumento de la PIC.
- Administre Suero salino hipertónico al 7,5 %, como primera opción terapéutica en pacientes inestables. Se administrará una dosis de 2 ml/kg durante 5-10 minutos iv en vía de grueso calibre.
- Alternativa: Manitol iv a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Se precisa control de la diuresis por sondaje vesical.
- Aísle térmicamente al paciente intentando la normotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC, evitando temperatura > 37ºC.
- Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza.
- Trate las convulsiones si aparecen.
- Realice cobertura aséptica de la herida, si el traumatismo es abierto. MEDIDAS DE SEGURIDAD
El traslado de pacientes con TCE debe ser lento, camilla con barandales y
protegiendo la estabilidad corporal.
Mantener eutermia.
Control estricto de líquidos.
Se considera que el uso de manitol al 20% debe realizarse sólo en
pacientes normotensos, con presiones arteriales sistólicas mayores a 90mmHg BIBLIOGRAFIA Carrillo R, Meza JM. Trauma craneoencefálico. Revista Mexicana de Anestesiología. 2015;38(3):S433-S
González M, García A. Traumatismo craneoencefálico. Anestesiología en neurocirugía 2013; 36(1):S186-S González M, García A. Traumatismo craneoencefálico. Anestesiología en neurocirugía 2013; 36(1):S186-S Intervenciones de enfermería en la atención inicial de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave en urgencias. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social; 2018 Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
