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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
NOMBRES: JUAN ALBERTO
APELLIDOS: MACIAS VIERA
FECHA DE NACIMIENTO: 12/01/
LUGAR DE NACIMIENTO: HOSPITAL Dr. LUIS RAZETTI BARINAS
EDAD: 1 CON 6 MESES Y12 DIAS
SEXO: MASCULINO
HOPITALIZACIÓN: PEDIATRIA MEDICA II, CAMA 6
DIRECCION: BARRIO MI JARDIN SECTOR 4, CALLE 3 CASA #
NUMERO DE HISTORIA: 435217
NOMBRE DE LA MADRE: YUSMELI VIERA
NOMBRE DEL PADRE: JUAN MACIAS
NUMERO DE TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIAS: 0416-
MOTIVO DE CONSULTA: “FIEBRE DIFUCULTAD RESPIRATORIA”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE LACTANTE MAYOR MASCULINO DE, 1 AÑO Y 6 MESES DE EDAD, NATURAL Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD QUIEN ES TRAIDO POR LA MADRE REFIERIENDO INICIO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 4 DIAS PREVIOS A SU INGRESO POR RINORREA HIALINA ANTEIOR ESCASA Y ALZAS TERMICAS DE 39.51ºC LA CUAL CEDEN CON LA ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN 6cc VIA ORAL, CONCOMITANTEMENTE AL DIA DE HOY 19/07/2017 EN HORAS DE LA MAÑANA SE LE ASOCIA DIFICULTAD RESPIRATORIA MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO A LA EMERGENCIA PEDIATRICA DONDE SE VALORA Y SE DECIDE SU INGRESO PARA ESTUDIO Y TRATAMIENTO MEDICO.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PRENATALAES: PRODUCTO DE MADRE DE 27 AÑOS DE EDAD II
GESTA, EMBARAZO DE 37 SEMANAS CON 6 DIAS, EMBARAZO COTROLADO EN
NUMERO 6 CON 6 ECOSONOGRAMAS, NO PRESENTÓ INFECCIONES NI
COMPLICACIONES, OBTENIDO POR PARTO EUTOCICO SIMPLE, SIN
COMPLICACIONES
ANTECEDENTES NATALES: MADRE REFIERE QUE RESPIRO Y LLORO AL NACER, CON
APGAR DE 8 PUNTOS EN EL PRIMER MINUTO DE VIDA, 9 A LOS 5MINUTOS TAN:
49cm, PAN: 3100gr
ANTECEDENTES POSTNATALES: LACTANCIA MATERNA ALTERNADA CON FORMULA S24 DESDE EL NACIMIENTO, SE INCORPORA SOPAS Y PAPILLAS A PARTIR DE
DESARROLLO PSICOMOTOR:
1er MES SIGUE LOS MOVIENTOS DE LA LUZ
2do MES SONRISA SOCIAL Y GORJEO
3er MES SOSTUVO LA CABEZA
8vo MES SE SENTÓ
11vo MES SE PARÓ
12vo MES CAMINÓ
SUEÑO NOCTURNO TRANQUILO SIN INTERRUPCION DE 8 A12 HORAS, NO CHUPA DEDO, NO ES IRRITABLE, CONOCE CUANDO LO LLAMAN POR SU NOMBRE, RECONOCE A LOS PADRES, DICE PALABRAS CORTAS COMO MAMÁ, PAPÁ, TIA, TIO, AGUA, NO, SI
ALIMENTACION: LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES DE EDAD, ABLACTACION AL 6TO MES INCORPORO FORMULAS INDICADA POR EL PEDIATRA, FRUTAS PAPILLAS HASTA EL AÑO, POSTERIORMENTE AL AÑO INCORPORO DIETA FAMILIAR
ESQUEMA DE VACUNACION (INMUNIZACIONES):
2do día de nacido: BCG y HEPTITIS B
2do, 4to Y 6To MES: PENTAVALENTE, ANTI STREPTOCOCCUS NEUMONIE, ANTIMENINGOCOCO Y ANTIROTAVIRUS, ANTIPOLIOMIELITIS
12 MESES: ANTIFIEBREAMARILICAY TRIVALENTE VIRAL: 12 MESES
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA RESPIRATORIO: MADRE REFIERE SECRECION NASAL (RINORREA HIALINA)
Y DIFICULTAD RESPIRATORIA
SISTEMA CARDIOVASCULAR: MADRE NIEGA SINTOMAS
SISTEMA DIGESTIVO: MADRE NIEGA SINTOMAS
SISTEMA GENITOURINARIO: MADRE NIEGA SINTOMAS
SISTEMA ENDOCRINOMETABOLCO: MADRE NIEGA SINTOMAS
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: MADRE NIEGA SINTOMAS
SISTEMA TEGUMENTARIO: MADRE REFIERE FIEBRE CUANTIFICADA DE 39.5ºC
AXILAR
SISTEMA NEUROLOGICO: MADRE NIEGA SINTOMAS
EXAMEN FISICO GENERAL
EVALUO LACTANTE MAYOR QUE SE ENCUENTRA EN REGULARES CONDICIONES
CLINICAS AFEBRIL, ACTIVO VIGIL, CONSCINTE DE ACORDE A LA EDAD, DEAMBULA
SIN DIFICULTAD, MANTIENE DECUBITO INDIFERENTE, TOLERA LA VIA ORAL,
FASCIE QUE NO RECUERDA NINGUN PROCESO PATOLOGICO.
MEDIDAS ANTROPOMETICAS:
PESO: 10.5KG
TALLA: 80cm
INDICIE NUTRICIONAL
PESO/TALLA: PERCENTIL 50 (SEGÚN LA SVPP)
TALLA/EDAD: PERCETIL 50 (SEGÚN LA SVPP)
PESO/EDAD: PERCENTIL 50 (SEGÚN LA SVPP)
CIRCUNFERECIA CEFALICA:47 CM (SEGÚN LA SVPP)
SIGNOS VITALES:
TEMPERATURA: 37.0º C AXILAR
FRECUENCIA CARDIACA: 105 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 32X”
TENSION ARTERIAL: 105/70mm/Hg
PIEL= DE TEST BLANCA, FOTOTIPO II NORMOCOLOREADA, NORMOTENSA, NORMOTERMICA NO DESCAMACIONES DE BUENA HIGIENE, BUENA TURGENCIA Y ELASTICIDAD, NO SE EVIDENCIAN CICATRICES NI SIGNOS DE MALTRATO
MUCOSA: PARPEBRAL Y ORAL HUMEDA Y NORMOCOLOREADA
FANERAS (PELO Y UÑAS): CABELLO CORTO NEGRO DE BUENA HIGIENE, BUENA IMPLANTACION Y DISTRIBUCION, NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE ALOPECIA, CEJAS SIMETRICAS NORMOIMPLANTADAS, PESTAÑAS SIMETRICAS NORMOIMPLANTADAS LIGERAMENTE CONVEXAS, UÑAS CORTAS PRESENTES EN NUMEROS DE 20, NORMOIMPPLANTADAS LIGERAMENTE CONCAVAS, CON LUNULA PRESENTES Y DE BUENA HIGIENE
TEJIDO CELULAR SUBCUTAENO: NO INFILTRADO
PANICULO ADIPOSO: CONSERVADO
EXAMEN FISICO POR SISTEMAS:
SISTEMA RESPIRATORIO: EUPNEICO, NO SE EVIDENCIA ALETEO NASAL. NO
CIANOSIS, NO TIRAJE INERCOSTAL, SUBCOSTAL NI SUPRACLAVICULAR,
NORMOEXPANSIBLE, VIBRACIONES BOCALES AUMENTADAS, EXPANSIBILIDA,
SOPLO GLOTICO AUDIBLE, MURMULLO VESICULAR ADUIBLE, NO SE AUSCULTAN
AGREGADOS, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 32 POR MINUTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: NO CIANOSIS, NO ARAÑAS VASCULARES, CHOQUE
DE LA PUNTA VISIBLE EN QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL, NO CIRCULACION
COLATERAL, NO INGURGITACION HEPATOYUGULAR, PULSOS PERIFERICOS
PRESENTES Y SINCRONIZADOS, BUEN LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS,
MATIDEZ NORMALE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTESIDAD,
NO SE AUSCULTAN SOPLOS, FRECUENCIA CARDIACA: 105 POR MINUTOS TENSION
ARTERIAL: 105/70 mm/Hg
SISTEMA DIGESTIVO: CAVIDAD ORAL, FARINGE, Y ABDOMEN YA DESCRITO EN EXAMEN FISICO REGIONAL
SISTEMA GENITOURINARIO: HIPOCONDRIOS, FLANCOS, Y REGION LUMBAR SIN SIGNOS DE INFLAMACION, NO SE OBSERVA TUMORACION, ORIFICIO URETRAL CENTRADO SIN ALTERACIONES NI SECRECIONES, RIÑONES: NO PALPABLES NI PELOTEABLES, PUNTOS PIELORENOURETERALES ANTERIORES Y POSTERIORES NO DOLOROSOS, PUÑO PERCUSION NEGATIVA, NO SE AUSCULTAN SOPLOS, GENITALES YA DESCRITOS EN EXAMEN FISICO REGIONAL
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO: NO SE OBSERVAN HEMATOMAS NI PURPURAS NI EQUIMOSIS NI PETEQUIAS, GANGLIOS LINFATICOS NO VISIBLE, NO SE OBSERVA CAMBIO DE COLORACION, NO SE PALPAN GANGLIOS LINFATICOS, NO SE OBSERVA NI SE PALPA ESPLENOMEGALIA, NO PTOSIS ESPLENICA
SISTEMA ENDOCRINO: PAROTIDAS NO VISIBLES NI PALPABLES, PANCREAS NO PALPABLE, TIROIDES YA DESCRITA EN CUELLO
SISTEMA NEUROLOGICO: ACTIVO, VIGIL, CON FACIE QUE NO RECUERDA NINGUN PROCESO NEUROPATOLOGICO, NO SIGNOS MENINGEOS, BUEN TONO MUSCULAR PRESENTE, NORMORREFLEXICO
PARES CRANEALES: I) OLFATORIO: NO ANOSMIA. II, III, IV, VI (OPTICO, OCULOMOTOR, PATETICO, ABDUCTOR): NORMOREACTIVO A LA LUZ, CAMPIMETRIA Y PERICAMPIMETRIA NORMAL, ACORDE A LA EDAD, MOVIMIENTOS DE ACOMODACION VISUAL NORMAL, NO ESTRABISMO, NO PTOSIS PARPEBRAL, V) TRIGEMINO: SENSIBILIDAD PRESENTE, MOVIMIENTOS DE LA LENGUA SI ALTERACIONES, VII) FACIAL: BUEN TROFISMO FACIAL, NO TICS, NO CLONUS, VIII) VESTIBULOCOCLEAR, PORCION VESTIBULAR BUENA AUDICION AL CUCHICHEO Y
AL TIC TAC DEL RELOJ, IX) HIPOGLOSO: NO SE OBSERVA MACROGLOSIA, BUEN
TROFISMO DE LA LENGUA A LOS MOVIMIENTOS, X) VAGO MANTIENE BUENA
COORDINACIÓN EN LA DEGLUCION, XI) ESPINAL O ACCESORIO: BUEN TONO
MUSCULAR DE LOS MUSCULOS TRAPECIO Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, XII)
GLOSOFARINGEO: BUEN TROFISMO LINGUAL,
3) MANTENER ALIMENTACION BALANCEADA EN NIÑO
4) LAVAR BIEN LAS FRUTAS Y VERDURAS ANTES DEL CONSUMO DEL NIÑO
5) EVITAR AL NIÑO CONTACTO CON TIERRA, POLVO, ALERGENOS Y ANIMALES
6) LLEVAR AL NIÑO TODOS LOS MESES A LA CONSULTA DE PUERICULTURA
CON EL MEDICO PEDIATRA
7) MANTENER LAS VACUNAS ACTUALIZADA EN EL NIÑO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
HOSPITALARIO:
- HIDRATACION PARENTERAL HOLLIDAY AL 50 RQB V.I 500ml SOLUCION 0.30% ---------490ml GLUCONATO CAL--------10ml 500ml V.I A RAZON DE 7 GOTAS POR MINUTO PARA 24 HORAS
- Oxigenoterapia SOS 5L/POR MINUTO
- CEFTAZIDIMA(50mg/KG/DOSIS) 525mg I.V C/
- DIPIRONA (10mg/KG/DOSIS) 100mg C/6 <38.5º C. HORAS SI NO CEDE CON LA ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN
- ACETAMINOFEN: 6.5ccC C/6 HORAS SI FIEBRE
- CONTROL DE LIQUIDOS INGERIDOS Y ELIMINADOS
- CONTROL DE SIGNOS VITALES
AMBULATORIO
ACETAMINOFEN 6.5cc C/6 HORAS SI FIEBRE
LONGACEF (CEFIXIME SUSP 100mg/5ml): DAR A TOMAR 4cc C/12 HORAS POR 10 DIAS
ACETAMINFEN: 6.5ccC C/6 HORAS SI FIEBRE
PRONOSTICO: FAVORABLE
OBSRVACIONES: - CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO AMBULATORIO
- CONSULTA CON PEDIATRIA MEDICA A LA SEMANA DE EGRESO
