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XII. LA ANGUSTIA Y LA DEPRESIÓN LA ANGUSTIA Desde un punto de mira general la angustia puede definirse como una reacción global del organismo ante situaciones que percibe como amenazantes a su existencia y que incluye aspectos emocionales, cognitivos, somáticos y conductuales. La disposición a experimentar angustia es inherente a la condición humana. Es necesario diferenciar la angustia de otros estados emocionales que en alguna forma están relacionados con ella y se le superponen. Uno de ellos es
La tensión: la reacción inespecífica del organismo a la supresión de
urgencias fisiológicas.
Estrés es un concepto central en la medicina clínica que designa la respuesta
del organismo ante demandas que lo acercan a los límites de su capacidad de adaptación. También es necesario distinguir entre angustia y miedo. Ambos tienen en común ser reacciones ante amenazas y ambos pueden desembocar en el pánico.
En el miedo el sujeto percibe la situación amenazante en términos de sus
recursos para contender con ella; el peligro es objetivo, localizable.
En la angustia la amenaza no se percibe con claridad, es incierta y difusa.
En su forma más pura el miedo está relacionado con el presente, en tanto que la angustia es una emoción prospectiva, es decir que, como la esperanza, está dirigida hacia el futuro. La persona que sufre angustia no puede identificar la fuente del peligro, de ahí que se sienta amenazada “por todos lados y por ninguno”. Por ello, la angustia es una emoción más envolvente que el miedo. Por ello, la angustia es una emoción más envolvente que el miedo. Así, decimos “tengo” miedo, y nos inclinamos a decir “estoy” angustiado. Puede decirse que la angustia es más disruptiva que el miedo porque, en tanto que éste conduce a acciones específicas. La angustia es paralizante. Dentro de ciertos límites la angustia y el miedo son fenómenos normales que facilitan las funciones cognitivas, promueven el aprendizaje y preparan a la persona para superar obstáculos y encontrar soluciones. Más allá de cierto punto, tanto el miedo como la angustia son estados desorganizadores y disruptivos que pueden dañar al organismo y anular su capacidad de adaptación.
Angustia existencial La angustia es también un ingrediente en el proceso creativo del artista y del científico. Las circunstancias que rodean al hombre, es decir, el ámbito social y cultural en el que se desenvuelve su vida, pueden ser fuente de tensión y de estrés. Las cantidades de estrés que sufren los individuos dependen en algún grado de las condiciones propias de cada sociedad y de cada cultura. Ante la angustia inherente a su condición humana las personas buscan seguridad. Cada sociedad, cada cultura responde a esta necesidad, proveyendo defensas contra la angustia que tiene sus fuentes en la existencia, en la forma de ideología, valores, diseños de vida. El papel de las condiciones que prevalecen en una sociedad y en una cultura como fuentes de angustia existencial y determinantes de sus contenidos es evidente si comparamos la situación del hombre primitivo con la del hombre civilizado. La violencia irracional, el trabajo compulsivo, la drogadicción, algunas modalidades del alcoholismo, etc., pueden ser vistas como formas regresivas de contender con la angustia. La angustia de una persona está relacionada con su vulnerabilidad y su capacidad de contender con situaciones que le son adversas. La angustia existencial, la que es inherente a la condición del hombre, debe distinguirse de la angustia patológica. ¿Cuándo es patológica la angustia? Consideramos que es patológica por su intensidad, su persistencia o recurrencia o su aparición súbita sin relación con situaciones amenazantes externas o internas. La angustia patológica debe ser distinguida de la angustia existencial. En la angustia patológica la experiencia de quien la sufre es de una calidad distinta de 382 la angustia que cualquier ser humano experimenta normalmente más de una vez en la vida, en situaciones que percibe amenazantes para su integración personal. Freud distinguió tres manifestaciones clínicas principales de la angustia: la angustia libre, “flotante”, a la cual consideró un ingrediente central en la neurosis de angustia.
Una fobia es la angustia localizada que se suscita en presencia de un objeto, actividad o situación, que en sí mismo es inocuo, pero que para la persona simboliza un temor. En ocasiones, fobias y obsesiones se presentan juntas. En la agorafobia lo que aterra al enfermo es la posibilidad de encontrarse en una situación en la que necesite ayuda y no la pueda obtener. En la fobia social el enfermo que la sufre experimenta angustia cuando se encuentra en situaciones sociales específicas que teme no poder manejar. La ansiedad generalizada se caracteriza por la persistencia del ánimo ansioso y porque éste no se restringe a objetos o circunstancias ambientales particulares. En el trastorno obsesivo-compulsivo la angustia se manifiesta a través de pensamientos (obsesiones) o conductas (compulsiones) que son repetitivas, molestas y que el sujeto reconoce como ilógicas y sin sentido, pero no puede resistirse a ellas. Los síntomas consisten principalmente en rituales de comprobación o de limpieza y pensamientos obsesivos. La forma de angustia más frecuentemente observada en la práctica médica ocurre como un componente del cuadro sintomático de las depresiones endógenas. Algunos autores se inclinan a atenuar la distinción entre la depresión y la angustia, que ciertamente es necesaria en la clínica, aun cuando los fármacos inhibidores de la monoaminoxidasa y los tricíclicos son eficaces tanto en el tratamiento de la depresión como en el tratamiento de los ataques de pánico y de otros estados de angustia. Las enfermedades depresivas generalmente pueden ser diferenciadas clínicamente de los estados de angustia. Causas de la angustia patológica Las causas de la angustia patológica son en parte desconocidas. Es un error común, aun entre profesionales de la salud mental, pensar que trastornos de expresión predominantemente psicológica como la angustia o la depresión deben tener necesariamente causas psicológicas y que éstas son conflictos cuyos orígenes se remontan a la infancia. Se asume, sin que esté satisfactoriamente probado, que la activación de conflictos latentes, generados en eventos desafortunados de la infancia por circunstancias generales o específicas, desempeña un papel importante en la angustia de
enfermos neuróticos. Del mismo modo, es necesario señalar que, si bien un eslabón en la cadena de eventos que conduce a la angustia puede ser una situación actual o imaginada de amenaza grave, la angustia patológica puede originarse en causas que no son psicológicas, aun cuando sus contenidos puedan ser comprensibles simbólicamente. La angustia patológica es un componente en los estados depresivos endógenos, y debemos agregar que también está presente en forma abierta o encubierta en otros desórdenes psiquiátricos, además del trastorno obsesivo-compulsivo: la hipocondriasis, la histeria, los estados paranoides, el alcoholismo y la adicción a drogas. Papel de la herencia De acuerdo a diversos estudios e investigaciones se encontró la heredabilidad de la angustia en familias de pacientes “neuróticos”. En el estudio de Slater y Shields el 50% de los gemelos monocigotos con diagnóstico de neurosis de angustia tenían el mismo diagnóstico y cerca del65% mostraron “rasgos de angustia”. En los gemelos dicigotos la concordancia fue de 4%. Sin embargo, hay bases para atribuir un papel al medio ambiente y a la experiencia La angustia en la infancia En los niños pequeños la angustia se expresa como un desorden fisiológico global, aunque una función, por ejemplo, la digestiva, puede estar más alterada que otras. La angustia que puede experimentar un niño al encontrarse solo o con un extraño alcanza su máxima intensidad a los ocho meses de edad. La angustia de separación alcanza su máxima intensidad a los 16 meses. La angustia del niño, o el síntoma a través del cual se expresa, y la de la madre forman un sistema circular. La angustia impide a una madre percibir objetivamente las necesidades del niño y responder a ellas en forma apropiada. La frustración de las necesidades del niño lo hace más vulnerable a las amenazas externas e internas. El temperamento y la personalidad influyen en la intensidad de la angustia que una persona experimenta en respuesta a la tensión psicosocial y en el grado y formas en las cuales es expresada. Algunos rasgos de la personalidad, como la tendencia a las
Incidencia y prevalencia: La depresión es el más común de los trastornos psicopatológicos que el médico ve en la consulta y en las salas de los hospitales. Causas El principal avance en la genética de la depresión es el deslinde, con base en su forma de transmisión, de dos formas de depresión genéticamente diferentes: la depresión bipolar y la depresión monopolar. Las depresiones monopolares se expresan en formas más variables y con frecuencia son más leves o suelen estar “enmascaradas”. En tanto que las 393 formas monopolares se trasmiten por un mecanismo multigénico, algunas bipolares se trasmiten por un gen autosómico ligado al cromosoma X. Una causa predisponente de depresión es genética. Se considera que la herencia desempeña un papel más decisivo en las formas bipolares que en las monopolares. Rasgos predisponentes de depresión en el humano: ·Obsesivos ·Rígidos ·Perfeccionistas ·Pasividad ·Necesidad excesiva de depender de los demás. La "pérdida de un objeto de amor" (personas, posesiones, posiciones, adhesiones, expectativas, etc.), o dicho en otra forma, la ruptura de "ligas de apego", precede a la iniciación de estados depresivos, particularmente de la forma monopolar. Si no se toman en cuenta la biografía y antecedentes de la vida del individuo, puede ser muy difícil diferenciar que tipo de depresión presenta: a. Depresión endógena: que se genera en la interioridad del organismo b. Depresión reactiva: que aparece en relación con situaciones adversas de la vida. No tiene tanta relevancia el por qué se desencadenó la depresión (factor endógeno/exógeno), pues ambas responden al tratamiento. Es más importante la severidad del cuadro (depresión mayor o menor).
FORMAS CLÍNICAS
OMS – trastornos del estado de ánimo: episodio maniaco, trastorno bipolar, episodio depresivo, depresión recurrente, trastorno persistente del estado de ánimo. Se habla de depresión solo cuando se requiere tratamiento. Debe diferenciarse entre episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente o depresión unipolar. El CIE-10 diferencia la depresión según la severidad de sus síntomas en leve, moderada o severa, además de presencia o no de síntomas somáticos. Trastorno bipolar. Episodios depresivos seguidos de elación, euforia o manía. Prevalencia: 0.3-1.2% población general. Ciclotimia. Inestabilidad del afecto que incluye periodos de depresión y elación, leves y de corta duración c/u. Distimia. Afecto abatido, no suficiente para considerarse depresión. La mayoría del tiempo están cansados, abatidos, no disfrutan. Son funcionales en las demandas de su vida diaria. DEPRESIÓN ENMASCARADA Y EQUIVALENTES DEPRESIVOS Equivalentes depresivos. Síntomas somáticos se presentan en vez de un episodio depresivo, de forma cíclica y recurrente. Puede desviar a una dirección (diagnóstica) equivocada. Depresión enmascarada. La depresión queda oculta por síntomas somáticos y mentales, o desordenes de la personalidad. No es reconocida por médico ni paciente. Familiares de pacientes deprimidos sufren síntomas somáticos de forma cíclica; hipótesis: la predisposición genética a la depresión de expresa de distintas formas. Somatizaciones más comunes: cefaleas, neuralgias faciales, dolores vertebrales regionales, desordenes subjetivos del equilibrio, otros. Síntomas que enmascaran depresión: trastornos del sueño y apetito. ·Niños: fobias escolares, desordenes digestivos.
El manejo correcto del enfermo se basa en la compresión del trastorno, manejo efectivo de la relación con el paciente y uso adecuado de fármacos. Medidas generales importantes: a. NO exámenes/consultas innecesarias b. Que el paciente entienda que es algo reversible; mantener esperanza c. Problema transitorio y eficacia de recursos terapéuticos d. Conocer experiencia del paciente a través del proceso e. Cooperación de familiares, responsabilidad por riesgo de suicidio f. Eliminar cargas innecesarias g. Evitar que enfermo haga cambios radicales en su vida h. Visitas periódicas, confianza de que exprese dudas; mostrarle que hay luz al final del túnel El fracaso en el tratamiento de estos pacientes se explica por error en la dosificación de fármacos, interrupción del tratamiento o descuido o mal manejo de la psicoterapia (esencial).
